內蒙古醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革惠民效應分析

孫 靜，于彩霞，聞 嵐，范艷存

(內蒙古醫(yī)科大學 衛(wèi)生管理學院，內蒙古 呼和浩特 010059)

自深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動以來，內蒙古自治區(qū)圍繞“?；?、強基層、建機制”的總體要求，緊扣緩解群眾“看病貴，看病難”的目標，在推行基本藥物制度、促進公共衛(wèi)生服務均等化、加強醫(yī)療服務體系建設、推進基本醫(yī)療保障、實施公立醫(yī)院改革五項重點醫(yī)改方面積極探索，取得了“四個得到”的初步成果，即:醫(yī)療服務能力得到提升，醫(yī)療機構得到發(fā)展，醫(yī)務人員得到鼓舞，人民群眾得到實惠。自治區(qū)新醫(yī)改各項措施的落實，切實讓老百姓得到了真正的實惠，今后，更多的內蒙人將“平時少生病、得病有保障、看病真方便、治病少花錢、醫(yī)患更和諧”。

一、醫(yī)改“百姓得實惠”的主要成績

(一)平時少生病，身體更健康

我區(qū)認真貫徹《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》，積極拓展和深化基本公共衛(wèi)生服務內容，擴大服務人群，增加服務內容，提高服務質量，積極推動基本公共衛(wèi)生服務均等化，為百姓健康提供良好政策環(huán)境。各級政府對基本公共衛(wèi)生服務經費由2009年人均15元增加到2012年的25元，免費為城鄉(xiāng)居民提供了10類41項基本公共衛(wèi)生服務項目，提高服務水平。截止到2012年6月底，一是建立居民健康檔案。全區(qū)城鄉(xiāng)居民健康建檔率為77.8%，比2011年同期水平高出3.7個百分點。其中，規(guī)范化電子健康檔案建檔率達到62.2%，比2011年同期水平高出近10個百分點。二是開展健康教育。隨著各類公共衛(wèi)生服務項目的實施，衛(wèi)生服務和發(fā)展模式正在從“重治療、輕預防”向“重預防、強管理”轉變。城鄉(xiāng)居民的健康意識明顯增強，主動健康體檢率上升了5.2個百分點。尤其推行布病等重大傳染病診治端口前移后，防控效果非常明顯。以布病為例，2011年慢性化率較上年下降了7.5百分點，2012年前6個月的報告病例數(shù)也較去年同期下降了35.5%。三是高血壓、糖尿病等重點疾病以及老人、婦女、兒童等重點人群健康管理覆蓋面不斷擴大，服務質量也在逐步提升。四是重大公共衛(wèi)生服務項目。重大公共衛(wèi)生服務項目三年累計覆蓋近150萬余人。其中，免費為30.06萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗。對48.2萬名農村孕產婦住院分娩提供補助。免費開展了農村適齡婦女兩癌檢查、補服葉酸以及貧困白內障患者復明手術等項目。

(二)得病有保障，看病不再愁

“人人享有基本醫(yī)療保障”，這曾經是無數(shù)內蒙人的夢想。而現(xiàn)如今，全民醫(yī)保正大踏步向每一個內蒙人走來。2009年以來，內蒙古各類人群參保數(shù)量均大幅度增加。到2012年，內蒙古城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)療保險的年末人數(shù)達455.1萬人，比去年同期增加17.1萬人，城鎮(zhèn)居民年末參保人數(shù)達512.4萬人，比去年同期增加35.9萬人。我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度已經覆蓋2204萬人，比2009年增加了197萬人，占全區(qū)總人口的88.5%(見圖1)。

圖1 2009年－2012年內蒙古基本醫(yī)療保險參保人數(shù)(萬人)

隨著覆蓋全區(qū)城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度的逐步建立和健全，已經從“低水平、廣覆蓋”逐漸向“高水平、廣覆蓋、深層次”發(fā)展，城鄉(xiāng)居民“病有所醫(yī)”有了可靠的制度保障。具體而言，內蒙古城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補貼標準由2011年的每人每年200元提高到今年的240元。目前，內蒙古城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險政策內住院費用報銷比例分別提高到80%和70%以上，最高支付限額保持在當?shù)芈毠て骄べY和居民人均可支配收入6倍以上。全區(qū)農牧民參合率由2008年的87.58%提高到2012年的94.3%，人均籌資標準由90元提高到300元，政策范圍內住院補償比由40%提高到75%以上。大病補償封頂線由3萬元左右提高到6萬元以上。重大疾病保障機制逐步建立，保障病種擴大到20種。12個盟市全部實施了新農合的盟市級統(tǒng)籌，管理成本明顯下降、基金抗風險能力進一步提升，農牧民群眾異地參合、看病和報銷更加便捷。新農合制度已經由粗放管理轉向精細化管理，并逐步向深層次拓展。一些地區(qū)圍繞改革支付制度、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保、引入商業(yè)保險經辦新農合等進行深層次改革和探索，并已經取得了明顯實效。

(三)項目強建設，看病真方便

為進一步提高城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，確?！笆自\在基層、小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的新秩序正在形成，近年來，我區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)積極爭取國家資金投入，改善醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)基礎設施、完善醫(yī)療設備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務用房等醫(yī)療設施得到跨越式發(fā)展。城市醫(yī)院、各縣級醫(yī)院無論是在功能設備還是診療水平上，都得到極大提升。至2009年以來，各級財政共投入50.12億元支持基層醫(yī)療機構建設。針對農牧區(qū)地廣人稀和衛(wèi)生服務可及性差的實際，探索實施了家庭健康保障小藥箱工程試點，通過建立家庭醫(yī)生上門服務機制，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務、鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核、基本藥物使用和安全管理等融入到小藥箱終端管理。啟動流動醫(yī)療衛(wèi)生工作站建設，著力打造“固定與流動相結合”的新型農牧區(qū)衛(wèi)生服務體系。大力推行縣鄉(xiāng)村一體化管理，合理整合農牧區(qū)衛(wèi)生資源，進一步完善了三級衛(wèi)生網絡。有56.65%的旗縣醫(yī)院與三級醫(yī)院建立長期對口協(xié)作關系，22.47%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二級以上醫(yī)院建立對口協(xié)作關系，32.62%的二級醫(yī)院與三級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療網絡。實施了“統(tǒng)分結合”全新的人才教育培養(yǎng)模式，重點加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，強化了基層適用人才培養(yǎng)。隨著服務環(huán)境明顯改善和服務能力的提升，群眾在基層就診比例逐年上升:2008年為26.26%，2009年為30.82%，2010 年為 31.12%。

(四)藥物保基本，治病少花錢

基本藥物制度經歷了從無到有，實現(xiàn)了所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全覆蓋，并在70.9%的政府扶持的村衛(wèi)生室實施。基本藥物價格比改革前平均下降了30%。在保障群眾基本用藥需求、減輕群眾用藥負擔的同時，也有效破除了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“以藥補醫(yī)”機制。藥品、醫(yī)用耗材集中招采機制的建立，在大幅降低藥價的同時，也使藥品安全質量有了可靠保障。此外，各地以實施基本藥物制度為突破，統(tǒng)籌推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，財政補助、醫(yī)保補償、醫(yī)療服務收入等多渠道補償機制初步建立，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構多年債務得到化解。重新核定編制27653人?！岸ň幎◢彶欢ㄈ?、全員聘用、能進能出”的用人機制、“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效考核機制逐步建立。維護公益性、調動積極性、保障持續(xù)性的全新運行新機制逐步形成。

(五)改革促服務，醫(yī)患更和諧

全區(qū)公立醫(yī)院在各級黨委、政府的領導下，在有關部門的支持配合下，經過衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院的不懈努力，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到發(fā)展，基本滿足了廣大群眾醫(yī)療需求，堅持了公立醫(yī)院的公益性。2011年，自治區(qū)有20所公立醫(yī)院開展改革試點。183所醫(yī)院開展了西醫(yī)和中醫(yī)的臨床路徑管理，平均年選擇病種三級醫(yī)院達到22個、二級醫(yī)院為6個。有4個盟市試點開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)工作。優(yōu)質護理服務擴大到137所醫(yī)院，覆蓋病房40%以上。各地深入開展“優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建”、“醫(yī)療質量萬里行”、“志愿服務在醫(yī)院”等活動，積極推行“一卡通”、“先診療、后結算”、預約診療等便民服務措施。

自治區(qū)堅持不懈的實施醫(yī)院內涵建設工程，堅持從規(guī)范內部醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為入手，為群眾提供良好的就醫(yī)環(huán)境，從源頭上消除不平安因素，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，構建和諧醫(yī)患關系，最根本、最關鍵的問題是提高醫(yī)療服務質量和水平，改善醫(yī)療服務態(tài)度。隨著內蒙古新醫(yī)改惠民觸角的不斷延伸，一個以“基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉診”為主的服務模式正在逐步形成。緩解看病難、化解看病貴，如今在內蒙古已經形成了政府補償推動、醫(yī)院激增活力、職工從中受益、群眾滿意落腳的醫(yī)改特色，群眾實實在在享受到了醫(yī)改帶來的成果。

二、醫(yī)改“百姓得實惠”存在的主要問題和原因分析

(一)醫(yī)療費用增長速度超過居民收入增長速度，且農牧民的醫(yī)療負擔較重

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)，以2008年為基數(shù)，計算了醫(yī)療機構門診和住院費用的增長指數(shù)，并與同期農牧民純收入、城鎮(zhèn)居民可支配收入的增長指數(shù)進行了比較。表1所示，相對于2008年，2009年門診費用增長幅度為87.8%，2010年門診費用的增長幅度為32.2%，2011年的增幅高達138%;仍然和2008年相比較，2009年、2010年和2011年住院費用的增長幅度分別為13.5%、33.6%和90.3%。同期，2009年、2010年和2011年農牧民純收入相對于2008年的增長幅度分別是6.1%、18.8%和42.7%;2009年、2010年和2011年城鎮(zhèn)居民可支配收入相對于2008年的增長幅度分別是9.8%、22.6%和41.4%。由此可見，盡管農牧民純收入和城鎮(zhèn)居民可支配收入的增加幅度在跨越式上升，但無論是門診費用，還是住院費用的增長幅度都高于同期前述兩者的增長幅度。其中住院費用的增長差距逐年擴大，從 13.5% 到 33.6%，再到 90.3%;門診費用在2010年雖然后回落，但2011年反彈力度更大。尤其值得注意的是，相對于農民純收入的增長幅度而言，住院費用的增長幅度幾乎每年均是以其兩倍的速度在增長(見表1)。

表1 內蒙古醫(yī)療機構人均醫(yī)療費用(元/次)

這就導致了居民的醫(yī)療負擔日益沉重。在表2和表3中，我們給出了醫(yī)療機構人均住院費用的統(tǒng)計數(shù)字，分別計算了住院費用占同期農民收入和城鎮(zhèn)居民收入的比重，并且與相應的恩格爾系數(shù)加總，來考察住院給農民和城鎮(zhèn)居民帶來的經濟負擔。2008年醫(yī)療機構人均住院費用為農牧民人均純收入的73.7%，而當年的恩格爾系數(shù)為41%，兩者相加為114.7%。這意味著，當年農牧民在接受醫(yī)療機構的住院服務后，無法依靠自己的收入吃飽飯。但是，自此之后，住院費用占收入的比重一直在上升，這一比重與恩格爾系數(shù)之和在2011年達到了131.6%。這意味著，農牧民每年只要生病住一次院，那么就更加無法依靠自己的收入吃飽飯(見表2)。相比較而言，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負擔較為穩(wěn)定，盡管住院費用占收入的比重三年來穩(wěn)步上升，但這一比重與恩格爾系數(shù)之和基本在58%上下波動。這意味著，城鎮(zhèn)居民每年生病住院一次，仍有接近一半的收入可以用于吃飯(見表3)。

表2 內蒙古醫(yī)療機構人均住院費用占農牧民純收入的比重及恩格爾系數(shù)

表3 內蒙古醫(yī)療機構人均住院費用占城鎮(zhèn)居民可支配收入的比重及恩格爾系數(shù)

此外，城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用增長迅猛，這一現(xiàn)象不容忽視。2011年5月醫(yī)改監(jiān)測調查顯示:按照次均計算，城鄉(xiāng)居民次均門診醫(yī)療費用為672.4元，其中城市891.6元，農村牧區(qū)615.7元。次均其他費用86.3元，其中城市93.7元，農村牧區(qū)84.3元。與2008年衛(wèi)生服務調查相比，城鄉(xiāng)居民平均每次門診費用增加了343.5，增長了一倍;城鄉(xiāng)居民平均每次門診醫(yī)療費用的其他費用增加了25.6元，增長了42.2%。根據(jù)醫(yī)療服務年報，2011年，醫(yī)院次均門診費用171.9元，與2010年比較，按當年價格上漲7.4%。

(二)疾病負擔有所增加

衡量疾病負擔可用兩周內疾病持續(xù)天數(shù)、短期失能(因病臥床、休工和休學天數(shù))等指標來表示。2011年5月醫(yī)改監(jiān)測調查數(shù)據(jù)顯示:調查地區(qū)兩周內每千人口疾病持續(xù)天數(shù)為10635天，每千人口因病臥床天數(shù)為995天，每千勞動力人口因病休工天數(shù)為196天;與2008年調查結果相比，每千人口疾病持續(xù)天數(shù)、因病臥床天數(shù)、休工天數(shù)均有所增加。另外，本次調查中，平均兩周患病休工率為49.4%，其中城市地區(qū)為50.0%，農村牧區(qū)為49.2%，與2008年相比，休工率有較大幅度的提高(見圖2)。

圖2 內蒙古疾病負擔情況

(三)新農合門診服務的受益面大于住院服務，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險保障住院受益面窄

根據(jù)上述分析，我們知道我區(qū)新型農村合作醫(yī)療的受益面在逐年擴大。但2012年內蒙古自治區(qū)新型農村合作醫(yī)療保險年度報表數(shù)據(jù)顯示，門診服務受益面為56.4%，住院服務受益面比較窄，僅為8.3%。而這一結果與新農合建立的初衷，即增強醫(yī)保保大病的作用略顯偏頗。而且與新農合解決看病貴的問題，提高農牧民健康水平，緩解農牧民因病致貧、因病返貧，實現(xiàn)新醫(yī)改“?；尽钡哪繕诉€有一定的差距。

根據(jù)從內蒙古勞動保障廳采集的數(shù)據(jù)分析，盡管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院受益面呈現(xiàn)上升態(tài)勢，但增長幅度平緩，不能有效發(fā)揮城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的功能和功效。具體而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院受益面，2009年為10.3%，2010 年為 10.2%，2011 年為 12.1%，三年間基本維持在10.8%左右;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院受益面，從2009年到2011年分別為2.8%、3.5%和4.3%，均為超過5%。

三、推進醫(yī)改“百姓得實惠”的對策建議

(一)大力推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，增加服務項目，高效實施公共衛(wèi)生服務項目，讓老百姓得到更多的健康實惠

一是要加強管理，完善制度建設。要根據(jù)我區(qū)實際情況，合理完善我區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案，明確目標，分解任務，明確責任。進一步強化縣(區(qū))政府在項目實施中的主導責任。充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導、培訓作用，要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的功能定位，進一步明確責任分工，切實落實好公共衛(wèi)生服務項目。要加強信息系統(tǒng)建設，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)在項目管理、服務提供、項目考核中的作用，提高工作效率。

二是要落實經費，規(guī)范資金管理。要積極協(xié)調財政部門完善基本公共衛(wèi)生服務項目補助經費管理制度，明確資金的籌集主體、撥付要求、使用范圍和監(jiān)督管理等。加強對資金使用進度的督導檢查，督促各級政府財政、衛(wèi)生部門縮短資金撥付周期，保證資金使用進度和基層開展工作所需周轉資金。確保資金?？顚Ｓ茫岣哔Y金使用效益。

三是要加強培訓，做好宣傳工作。各級衛(wèi)生行政部門要加大管理人員和衛(wèi)生技術人員的培訓力度，提高他們對國家基本公共衛(wèi)生服務項目的認識，使基層衛(wèi)生人員盡快掌握基本公共衛(wèi)生服務技能。各有關方面要加大宣傳力度，動員大眾媒體參與，宣傳免費公共衛(wèi)生服務政策，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務項目的認可程度，動員群眾主動參與。

四是強化考核，注重實施效果。各級地方衛(wèi)生部門要積極協(xié)調財政部門定期組織對本地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務實施情況進行考核，細化考核方案，創(chuàng)新考核方法，明確補助標準，并將考核結果作為資金撥付的重要依據(jù)，發(fā)揮督導考核的引導和激勵作用。此外，要特別關注基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果，注重對健康狀況改善情況的評價，有條件的地區(qū)，要將基本公共衛(wèi)生服務項目及其實施成效納入上級政府對下級政府的考核指標，調動地方政府的積極性和主動性。

(二)鞏固醫(yī)療保障體系，完善醫(yī)療保險“三張網”的建設，從加速擴面到強化受益深度，為百姓得實惠塑造立體化、多維度的保障

這里所指的“擴面”，一層是各項醫(yī)療保險制度的覆蓋面，另一層是指各項醫(yī)療保險制度的受益面。一方面，從歷年的數(shù)據(jù)來看，我區(qū)“三張網”的覆蓋面在逐年擴大，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋面已擴大到92%以上，新型農村合作醫(yī)療制度覆蓋面已超過95%，若再想有所作為，上升的幅度與空間都受到了限制。另外一方面，關于受益面的問題。受益面大小直接影響著人們參加醫(yī)療保險的積極性，擴大受益面有利于推動更多的居民加入進來，從而擴大其籌資能力，能更加有利的保障居民的健康問題。就新農合的受益面來看，目前已經超過了50%，而且還有繼續(xù)提高的勢頭。因此，關于“面”上的問題已經基本解決，現(xiàn)在或者幾乎全覆蓋，或者有繼續(xù)提高的良好勢頭。然而，就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險而言，我們仍需在受益面，特別是住院受益面上下功夫。

此外，要想著手建立一個立體化、多維度的醫(yī)療保障環(huán)境，繼而我們還需要關注受益深度的問題。就目前的情況來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在當前較窄的住院受益面條件下，受益深度的問題不是很突出。例如，2011年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院實際補償比為76.6%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院實際補償比為60.8%。而新農合制度卻是另外一種境況——受益深度淺，補償比低。盡管2010年我區(qū)住院實際補償比為43.5%，比歷年水平有所提高，但仍然沒有超過50%。要想讓老百姓真真切切的感受到新醫(yī)改帶來的實惠，或許這個指標是更加值得關注的。

因此，要先完善醫(yī)療保險“三張網”的建設，切忌一刀切。對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，我們更應該關注擴大受益面的問題;而對于新農合制度，我們則應該關注加深受益深度的問題。只有這樣因地制宜、張弛有度的策略才能起到立竿見影的效果，真正的擴大醫(yī)改惠及百姓的效果。

(三)進一步提高城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務能力，特別是農村牧區(qū)衛(wèi)生服務網絡建設，降低農牧民醫(yī)療負擔

由于城鄉(xiāng)二元結構的影響，在醫(yī)療費用負擔方面，尤其是農牧民和城鎮(zhèn)居民的住院醫(yī)療負擔差距明顯。為了解決這個問題，一方面是提高農牧民就醫(yī)的報銷比例，另外一方面是提高農村牧區(qū)基層衛(wèi)生服務能力，從而使得“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，切實降低其醫(yī)療負擔。而就當下的實際情況來看，或許后者的實施更具有可行性和可持續(xù)性。

發(fā)揮縣級醫(yī)院(含蒙中醫(yī)院)是農村牧區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的龍頭作用，按照縣域內的醫(yī)療衛(wèi)生中心標準進行建設，使縣級醫(yī)院切實負擔起基本醫(yī)療服務及危重急癥病人的搶救責任，提高縣級醫(yī)院對蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員培訓。發(fā)揮蘇木縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用，按照衛(wèi)生院是一定區(qū)域范圍內預防、保健、醫(yī)療技術指導中心的標準進行建設，切實擔負起負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務。加強嘎查村衛(wèi)生室建設，合理確定建設規(guī)模和標準，滿足村衛(wèi)生室基本功能需要。支持和培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市社區(qū)醫(yī)生，使衛(wèi)生資源投入的人力和物力相匹配。在增加對衛(wèi)生醫(yī)療基層設施、設備投入的同時，要注重對專業(yè)人員結構調整和重點培養(yǎng)，特別是對城市社區(qū)醫(yī)生和農村牧區(qū)醫(yī)務人員的長期培養(yǎng)和支持。

[1]郭再萍，石高寒，許俊.醫(yī)改對縣級公立醫(yī)院的影響及對策[J].醫(yī)院管理論壇，2011，(2).

[2]郝模.解決醫(yī)、患、藥、保四方問題，打破公立醫(yī)院改革僵局，實現(xiàn)醫(yī)改突破的政策建議[J].中國衛(wèi)生資源，2012，(4).

[3]董屹.百姓:醫(yī)改的方向[J].醫(yī)院院長論壇—首都醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2013，(3).