周 靜 繆 軼 肖 黎

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢，430022； 2上海交慧投資管理有限公司，上海，200032； 3華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院病案科，武漢，430030

業(yè)務(wù)流程再造(Business Process Reengineering，BPR)也叫業(yè)務(wù)流程重組，就是在新舊流程對比下，在內(nèi)外部環(huán)境下，拋開所有舊的不適當?shù)牧鞒蹋瑢α鞒踢M行分析和思考，并且把不合適的部分徹底推翻，重新設(shè)計一套適合新環(huán)境的流程體系，達到成本、質(zhì)量、服務(wù)、效率同時滿足的平衡點。流程再造理論是由Michael Hammer和James Champy提出的，二次工業(yè)革命以后在世界各地掀起了作業(yè)流程重組的狂潮[1]。近年來，我國醫(yī)院也開始將BPR引入醫(yī)院管理。

門診是醫(yī)院直接對外提供服務(wù)的窗口。門診就診的基本流程為：掛號——就診——收費——檢查——取檢驗結(jié)果——再就診——取藥(或住院)，各環(huán)節(jié)中沒有信息的關(guān)聯(lián)，造成不同程度的流程脫節(jié)，加上軟件系統(tǒng)本身的缺陷，使患者在各環(huán)節(jié)中付出的等候時間相當多，排隊擁擠現(xiàn)象常見[1]。本研究借助流程再造的思路和方法，對醫(yī)院門診流程進行優(yōu)化，從而有效緩解目前醫(yī)院中普遍存在的門診秩序混亂等現(xiàn)象，充分利用門診現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率，最終提高患者的滿意度和醫(yī)院的美譽度。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以南京市某三甲醫(yī)院2013年4月20日當天門診患者為調(diào)查對象。在門診高峰期，隨機選擇排隊掛號的患者發(fā)放問卷，并由專業(yè)調(diào)研人員跟蹤全過程，患者自填問卷。共發(fā)放問卷150份，收回有效問卷144份，回收率96%。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的，在大量閱讀文獻、充分討論的基礎(chǔ)上，初步設(shè)計出問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查，得到最后的問卷。問卷主要包括患者基本情況和門診就診各環(huán)節(jié)所用時間等，以封閉式問題為主。收集到數(shù)據(jù)后，運用統(tǒng)計描述方法來分析調(diào)查結(jié)果，并進行了流程再造設(shè)計。

2 結(jié)果

2.1 患者使用就診卡的情況

以現(xiàn)金支付的患者有138人，占調(diào)查總數(shù)的95.8%，使用醫(yī)?？ê歪t(yī)院就診卡的患者各3人。門診就診雖設(shè)有就診卡，但使用的患者不多，說明患者對就診卡的認識還不夠全面，甚至產(chǎn)生誤解。而且就診卡與現(xiàn)金的支付流程是一樣的，均需要經(jīng)過掛號、就診、收費等各環(huán)節(jié)，并沒有給患者帶來好處，還增加了充值的步驟，加上患者對現(xiàn)金存于卡中不放心，導致使用就診卡的患者非常少。

2.2 患者利用導醫(yī)的情況

初診的患者中有42人先到導醫(yī)臺咨詢再掛號。90人未咨詢直接掛號，其中15人出現(xiàn)掛錯號而重新掛號的情況，占未咨詢?nèi)藬?shù)的16.7%。這一方面要求患者要主動利用導醫(yī)臺的功能，同時醫(yī)院也可以在掛號處安排導醫(yī)人員，變等待導醫(yī)為主動提供導醫(yī)服務(wù)。

2.3 患者排隊及等候情況

患者在門診各處的排隊及等候時間見表1。從表1可以看出，候診時間占等候總時間的58.2%，而掛號排隊時間也較長。

劃價和交費次數(shù)多。由于被調(diào)查患者多使用現(xiàn)金支付，每一次檢查、取藥都要排隊劃價和交費，雖然耗時沒有掛號和候診時間長，但程序繁瑣，給患者造成很多麻煩。

表1 門診患者排隊及等候時間 分鐘

就診過程中，醫(yī)生的問診時間見圖1。

圖1 醫(yī)生問診時間分布

患者從進入醫(yī)院到就診結(jié)束離開醫(yī)院，所用總時間見表2。

表2 患者門診就診所用總時間

通過統(tǒng)計學計算，平均門診就診總時間為88.13分鐘，其中平均排隊等候時間為54.49分鐘，平均問診時間為6.49分鐘，兩者之和為60.98分鐘。這兩者之和(60.98分鐘)與平均門診總時間(88.13分鐘)相差27.15分鐘，這部分時間為患者做檢查、來回奔波等損耗的時間。

2.4 各時間段占平均門診就診總時間的比例

掛號、候診、檢查(包括檢查劃價和檢查收費)、取藥(包括取藥劃價、取藥收費和取藥)過程中的等候時間分別占門診總時間的8%、36%、7%和11%，排隊及等候的總時間占門診就診總時間的62%，而醫(yī)生與患者面對面的問診時間僅占門診就診總時間的7%，時間分布極不合理。值得注意的是，另有31%的時間屬于“其他”，所占的比例僅次于候診時間，可能用于做檢查(包括檢查前的等候時間、檢查時間以及等待檢查報告的時間)、醫(yī)院內(nèi)來回奔波等。此次調(diào)查中做檢查的人數(shù)有66人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的45.8%。除了做相關(guān)檢查及在醫(yī)院內(nèi)來回奔波尋找科室以外，是否還有其他的事情占用了患者這么多的時間，有待進一步調(diào)查。從以上資料可以看出，患者真正用于問診的時間極少。

現(xiàn)有門診流程見圖2。整個門診過程十分繁瑣，劃價和交費次數(shù)太多，影響門診服務(wù)的通暢性和連續(xù)性[2]。

圖2 現(xiàn)有門診流程

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)化流程再造設(shè)想

按照傳統(tǒng)的門診流程，本來就身體不適的患者浪費了許多時間在無效的等待上，而且患者由于身體不適加上精神煩躁，容易導致醫(yī)患矛盾發(fā)生。另外，由于就診前未詳細咨詢，有的患者因掛錯了號而要一切從頭再來，有的患者由于未按某些特殊檢查要求而做準備(如空腹、清潔腸道等) ，以至當天不能檢查而需擇期重來，患者來回奔波，這些都是發(fā)生醫(yī)患矛盾的隱患[3]。同時，當門診流量出現(xiàn)高峰時，部分醫(yī)務(wù)人員的心情也會因為患者擁擠、就醫(yī)秩序混亂而變得煩躁，甚至出現(xiàn)應(yīng)付患者的現(xiàn)象。由于服務(wù)質(zhì)量難以保證，患者怨氣增加，醫(yī)患矛盾往往一觸即發(fā)。

針對以上調(diào)查結(jié)果所顯示的傳統(tǒng)門診流程的缺陷，筆者設(shè)計了網(wǎng)絡(luò)化流程，該流程的關(guān)鍵是局域網(wǎng)系統(tǒng)，每位患者應(yīng)有一張就診卡[4]。與原有就診流程相比，該網(wǎng)絡(luò)化流程主要有以下特點。①針對大多數(shù)患者未咨詢直接掛號而掛錯號的情況，直接在掛號處安排導醫(yī)人員，主動提供導醫(yī)服務(wù)，及時解答患者疑問，減少患者掛號的盲目性，縮短掛號時間。②由于原有流程劃價和交費次數(shù)多，優(yōu)化后的流程取消了劃價和交費處，減少了排隊次數(shù)，環(huán)節(jié)明顯減少，不僅可以緩解醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象，而且還能有效節(jié)約社會工作日，提高服務(wù)效率[5]。而且患者持掛號單至醫(yī)生處就診時，在醫(yī)生處刷就診卡并輸入密碼，該患者所有信息即在電腦上顯示。電腦可同時顯示藥品及其價格、是否為醫(yī)保藥品、庫存量等，醫(yī)生根據(jù)實際情況調(diào)整用藥，避免出現(xiàn)患者到取藥處后發(fā)現(xiàn)藥房沒藥或藥價太貴再到醫(yī)生處調(diào)藥的情況。③患者至取藥處刷卡輸入密碼，電腦顯示患者所有情況。藥劑師檢查是否有配伍禁忌，若有，立刻網(wǎng)上通知相關(guān)醫(yī)生，該醫(yī)生在網(wǎng)上作出修改后，發(fā)回至藥劑師處，藥劑師給藥，并在“是否取藥”一欄寫“是”，系統(tǒng)自動扣除費用并記錄時間，同時打印出藥方，一式兩份，一份貼在病歷上，一份藥房留底。這樣可避免劃價、收費兩次排隊[2]。④流程再造提高了患者的滿意度。流程再造是站在患者的角度考慮問題，從患者需求出發(fā)，向患者提供一步到位的全程服務(wù)，以患者滿意度為歸屬，因此，最終的受益者是患者。在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，患者的等待時間、逗留時間以及醫(yī)院的服務(wù)能力和水平是整個流程的關(guān)鍵，患者的滿意度的提高直接與這些因素相關(guān)。再造后的流程圖見圖3。

醫(yī)保卡和各個銀行卡都可以在這一流程中使用，操作程序與就診卡一樣。讀卡機可以識別醫(yī)?？ê豌y行卡，前兩者與就診卡的讀卡方式兼容。這樣可以方便患者使用多種支付方式。

3.2 流程再造的技術(shù)支持

流程再造需要強大的局域網(wǎng)系統(tǒng)的支持，導醫(yī)臺、掛號處、門診科室、檢查室、取藥處、結(jié)賬處、藥庫、病案室等都要安裝該網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，網(wǎng)上資源能夠方便快速地共享。同時需具有較完善的系統(tǒng)軟件，該軟件能夠保證整個門診流程順利通暢，可以彌補一些職能管理難以避免的缺陷，如漏收費、亂配藥等情況。同時能夠計算每個科室的最合理日門診量，評估每個門診醫(yī)生的工作效率和工作能力，從而調(diào)整門診安排，以獲得最大收益。

圖3 再造后的門診流程

對于患者，再造后的門診流程與傳統(tǒng)流程相比，可以簡化程序，減少患者無效等待時間。流程處處從患者角度考慮，通過人性化的管理，為患者提供方便寬松的就醫(yī)環(huán)境，能夠體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)理念[6-7]。對于醫(yī)院員工，工作量可能稍有增加，但工作程序更加簡便，避免了因工作單調(diào)而產(chǎn)生的消極情緒，同時簡便易行的操作使他們出現(xiàn)錯誤的機率變小，可提高員工的工作效率和工作積極性。對于醫(yī)院本身，部分就診步驟刪減(如劃價和收費處)，可以精簡人員，提高工作效率，降低運行成本。在設(shè)計合理的系統(tǒng)軟件的支持下，可以堵住傳統(tǒng)流程中的一些漏洞，整個流程更加嚴密，同時方便易行。此外，就診卡中剩余的資金可形成一個“流動銀行”，從經(jīng)營的角度看是對醫(yī)院十分有利的。

[1]劉偉，韓團聚，江一民，等．上海浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診實施企業(yè)流程再造的效果評價[J]．中國全科醫(yī)學，2007，10(7)：590-592.

[2]劉寶軍，江雪梅，趙昕，等．門診患者就醫(yī)各環(huán)節(jié)等候時間分析及相關(guān)服務(wù)流程探討[J]．沈陽部隊醫(yī)藥，2011，24(5)：319-320.

[3]占伊揚，許年珍，魯翔．超大型醫(yī)院門診流程再造應(yīng)用研究[J]．中國醫(yī)院，2008，12(6)：4-7.

[4]蔡晶，強福林，陸會均，等．醫(yī)院門診流程整合與再造實踐 [J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010(3)：49-50.

[5]陸彩鳳．公立醫(yī)院門診業(yè)務(wù)流程再造的研究——以A醫(yī)院為例[D]．華東師范大學，2011.

[6]葉琳．業(yè)務(wù)流程再造在門診信息化建設(shè)中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，15(4)：319-321.

[7]陳軍華，陳清華，涂順桂，等. 門診患者就診一卡通的應(yīng)用與管理[J]. 護理學雜志，2013，28(16)：80-81.