余陸華，楊從艷，周 英，馬士崟，姚二玲，趙梅君

高血壓性鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一，輕者鼻涕或咳痰帶血，重者則出血不止，反復(fù)發(fā)作可引起貧血，甚至可導(dǎo)致出血性休克，危及患者生命[1]。局部原因可造成鼻出血，也可能是全身性疾病在鼻部的表現(xiàn)，最常見(jiàn)的疾病是高血壓。高血壓性鼻出血多發(fā)生于中老年患者，占中老年鼻出血的40%～60%[2]。臨床干預(yù)是改善患者的軀體功能，心理行為干預(yù)是在此基礎(chǔ)上，通過(guò)心理干預(yù)進(jìn)一步提高患者的心理功能，是一個(gè)可行的符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)的治療策略[3]，亦是通過(guò)教育性和心理治療性途徑，影響患者應(yīng)對(duì)疾病行為的系統(tǒng)工程，其目標(biāo)是增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病自信心，提高應(yīng)對(duì)能力，減少疾病帶來(lái)的負(fù)性情緒，幫助患者更好地解決實(shí)際問(wèn)題等[4]。根據(jù)高血壓性鼻出血患者的病理、生理和心理特點(diǎn)，我們?cè)谧龊贸Ｒ?guī)護(hù)理的前提下，運(yùn)用心理學(xué)與該疾病的相關(guān)理論，對(duì)2011年5月-2013年5月我科收治的86例高血壓性鼻出血患者實(shí)施心理行為干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料 本資料86例為我院耳鼻喉-頭頸外科收治的高血壓性鼻出血住院患者，隨機(jī)分為干預(yù)組44例和對(duì)照組42例,男61例，女25例，年齡42～82(52.83±5.47)歲。單側(cè)鼻出血67例，雙側(cè)19例。出血部位：鼻中隔后端36例，鼻咽靜脈叢10例，鼻底2例，下鼻道穹隆11例，嗅裂前段鼻頂13例，利特爾區(qū)14例。全部患者均排除血液系統(tǒng)、肝腎及腫瘤疾病。2組患者均采用一次性氣囊尿管行后鼻孔填塞后凡士林紗條填塞固定?；颊吒哐獕翰∈?～32年，平時(shí)連續(xù)服用降壓藥27例，間歇服用降壓藥43例，從未服用降壓藥16例。高血壓的診斷符合2010年修訂版的《中國(guó)高血壓防治指南》[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)為確診為高血壓；無(wú)嚴(yán)重心腦血管病及鼻腔病變；患者均自愿參加調(diào)查。2組患者性別、年齡、入院血壓、填塞方法等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組患者采用鼻出血常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組患者在鼻出血常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用心理行為干預(yù)[6-9]。

1.2.1認(rèn)知療法 認(rèn)知行為技術(shù)是改變個(gè)體不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱。對(duì)患者進(jìn)行合理的健康教育，可以促使患者改變認(rèn)知方式，達(dá)到認(rèn)知、情感、行為三方面統(tǒng)一。參照國(guó)內(nèi)外教材和文獻(xiàn)，針對(duì)性編制《高血壓性鼻出血健康教育手冊(cè)》，發(fā)放給每一位患者。手冊(cè)語(yǔ)言通俗易懂，圖文并茂，易于理解。包括：鼻出血基礎(chǔ)知識(shí)、疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程、高血壓引起出血機(jī)制、心理社會(huì)因素作用、護(hù)理措施、康復(fù)過(guò)程中注意事項(xiàng)方法等。責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)講解手冊(cè)的內(nèi)容，患者及家屬提出疑問(wèn)及時(shí)解答及反饋。

1.2.2支持性心理療法 支持性心理療法是以心理支持為主， 控制和恢復(fù)對(duì)環(huán)境的適應(yīng)。責(zé)任護(hù)士及時(shí)收集患者的生理、心理及社會(huì)學(xué)方面資料，向患者適時(shí)解釋疾病伴隨心理問(wèn)題如焦慮、恐懼、消沉等情緒，給予正確指導(dǎo)及建議，使患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式。通過(guò)榜樣角色的作用，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3行為療法 行為主義理論認(rèn)為，人的行為都是通過(guò)學(xué)習(xí)獲得，而且也能通過(guò)學(xué)習(xí)而改變、增加或消除?；颊弑旧砘加懈哐獕?，對(duì)慢性病防治不重視和理解，反復(fù)鼻腔出血造成患者產(chǎn)生消極應(yīng)對(duì)情緒，護(hù)士要及時(shí)觀察患者的行為，及時(shí)改變不良行為?？梢圆扇》稚⑵渥⒁饬Φ姆绞?，也可以減輕因鼻腔填塞引起的疼痛。根據(jù)患者及家屬的自理能力，采用3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)來(lái)滿足自理需要并不斷完善其自理能力。包括提高測(cè)量血壓、服用降壓藥物的依從性，咳嗽打噴嚏擤鼻的正確方法，飲食和體位的選擇和日常生活注意事項(xiàng)等。

1.2.4 放松訓(xùn)練 對(duì)軀體疼痛可以起到良好的調(diào)整作用，不僅是一種有效減輕焦慮和抑郁的行為療法，同時(shí)也轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力?；颊卟扇∑脚P位，抬高頭部10～15°，雙臂放于體側(cè)，雙目輕閉，盡可能使機(jī)體處于自然舒適的狀態(tài)，可以從足部開(kāi)始，依次向上至面部，進(jìn)行肌肉放松，整個(gè)過(guò)程與呼吸放松密切配合，借此感受緊張與放松的感覺(jué)。鼻腔填塞后1次， 2次/日，每次訓(xùn)練10～15 min，連續(xù)3～7 d。

1.3測(cè)量工具 (1)治療效果評(píng)價(jià)[10]。(2)自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[11]，本研究ESCA的Cronbach’s α系數(shù)為0.810。(3)焦慮自評(píng)量表(SAS)[12]，本研究SAS Cronbach’s α系數(shù)為0.895。

1.4評(píng)估時(shí)間及方法 2組患者均在出院當(dāng)天發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，資料的收集由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)收回，對(duì)文化程度低下不能獨(dú)立完成者由責(zé)任護(hù)士逐項(xiàng)說(shuō)明，征得同意后代為填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷89份，回收有效問(wèn)卷86份，有效回收率為96.63%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者治療效果比較 痊愈率干預(yù)組為90.91%,對(duì)照組為69.05%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.282，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 (n，%)

2.22組患者血壓控制情況比較 血壓在正常范圍干預(yù)組88.64%,對(duì)照組為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(χ2=6.668,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血壓情況比較 (n,%)

2.32組患者自我護(hù)理能力得分比較 兩樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組自我護(hù)理能力總分及各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01),見(jiàn)表3。

表3 2組患者自我護(hù)理能力得分比較

2.42組患者焦慮發(fā)生率比較 經(jīng)等級(jí)資料的兩樣本比較的非參數(shù)檢驗(yàn)，干預(yù)組焦慮發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.522,P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者焦慮發(fā)生率比較 (n，%)

3 討論

高血壓性鼻出血發(fā)病突然，患者常伴有精神緊張與恐懼，從而使交感神經(jīng)腎上腺素分泌增多，心臟搏出量增加，全身小動(dòng)脈痙攣收縮，血壓上升而加重出血。鼻腔黏膜表現(xiàn)為高度充血、血管暴露迂曲、血管脆性增高彈性減弱，致使黏膜缺氧及營(yíng)養(yǎng)不良，損傷后自身修復(fù)能力下降，使鼻黏膜更易破裂出血[13]。心理行為干預(yù)護(hù)理方法是根據(jù)每個(gè)患者的病情、治療情況及行為問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行的個(gè)體化行為干預(yù)措施，包括疾病管理、情緒管理和行為矯正等[14]。

文獻(xiàn)報(bào)道[15]，75.8%中老年鼻出血患者伴有高血壓，隨著高血壓的低齡化及社會(huì)老齡化趨勢(shì)，高血壓并發(fā)鼻出血會(huì)逐漸增加?？刂聘哐獕菏穷A(yù)防和防止高血壓鼻出血有效的方法。提高患者監(jiān)測(cè)血壓和服藥依從性是重要的干預(yù)措施。研究結(jié)果表明，干預(yù)組治療效果及血壓控制情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)知療法可以讓患者及家屬了解高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥及預(yù)防等相關(guān)知識(shí)等，并能主動(dòng)配合治療。董雙華[16]研究結(jié)果也表明認(rèn)知干預(yù)幫助患者獲得高血壓病防治知識(shí)，提高認(rèn)知率，有效地控制高血壓。

本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我護(hù)理能力總分及各維度得分均高于對(duì)照組(P值均<0.01)。張瑩等[17]研究認(rèn)為提供有效的護(hù)理支持系統(tǒng)，提高患者自理能力是疾病康復(fù)的需要，個(gè)體從疾病中康復(fù)、痊愈和適應(yīng)外來(lái)應(yīng)激，都有自理或獲得滿足自理能力的需要。鼻腔填塞后患者有能力實(shí)施自我護(hù)理，包括降壓藥物的服用，正確擤鼻的方法、鼻腔少量出血的止血方法等。自我護(hù)理干預(yù)屬于行為干預(yù)中調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者主觀能動(dòng)性的一種方法，能把學(xué)習(xí)的知識(shí)與技能運(yùn)用到實(shí)際中，使其在治療護(hù)理過(guò)程中由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，避免了患者在填塞后自理缺陷的發(fā)生與發(fā)展，盡可能降低患者的依賴性，有效地提高了患者的自我保健和自我管理疾病的能力。

調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮是鼻出血患者常見(jiàn)的負(fù)性情緒，干預(yù)組焦慮發(fā)生率低于于對(duì)照組(P<0.01)。高血壓性鼻出血易反復(fù)、不易自止、出血量大導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理應(yīng)激反應(yīng)，使病情加重。焦慮發(fā)生率明顯高于全國(guó)常模(29.78±10.07)[18]。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是近年來(lái)較常用的行為療法,能改善負(fù)性情緒狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的調(diào)節(jié)能力，疼痛時(shí)分散患者注意力，降低生理喚醒水平，緩解緊張焦慮水平及應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的技巧與方法。

心理行為干預(yù)方法是應(yīng)用心理護(hù)理書(shū)面計(jì)劃作為一種護(hù)理干預(yù)的手段，讓患者與家屬認(rèn)為自己不僅是單獨(dú)治療，而是一個(gè)集體參與的行為，從而樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信念和決心。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員要加強(qiáng)對(duì)高血壓性鼻出血患者積極的心理行為干預(yù)，可以提高治療效果，有效的控制血壓，降低再次鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者自我護(hù)理能力，緩解其焦慮情緒，最終達(dá)到自我保健、自我預(yù)防疾病的目標(biāo)。

【 參 考 文 獻(xiàn) 】

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