趙世俊 于蘭 呂敏敏

·論著·

帶上皮層結(jié)締組織瓣移植和不帶上皮層結(jié)締組織瓣移植治療牙齦萎縮的療效比較

趙世俊 于蘭 呂敏敏

目的比較帶上皮層和不帶上皮層的結(jié)締組織瓣移植技術(shù)用于根面覆蓋的臨床效果。方法本試驗(yàn)對(duì)14例患者的20個(gè)Miller’s Ⅰ或Ⅱ型前磨牙頰側(cè)≥3 mm的牙齦退縮進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組，分為A(帶上皮層的結(jié)締組織瓣)組和B(不帶上皮層的結(jié)締組織瓣)組，在基線水平和術(shù)后6、12、18個(gè)月測(cè)量探診深度PD，齦退縮深度RD，和臨床附著水平CAL。結(jié)果同一時(shí)間點(diǎn)上，所有指標(biāo)組間比較都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。2組術(shù)后6、12、18個(gè)月與基線水平相比，RD,CAL有著顯著改善，但RD，CAL術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較無顯著性差異。結(jié)論兩種結(jié)締組織瓣均能在一定時(shí)期內(nèi)保持較理想的根面覆蓋和臨床附著增加。

結(jié)締組織瓣；牙齦萎縮；根面覆蓋

牙齦萎縮是指由于齦緣向根方的遷移而導(dǎo)致的根面暴露[1]，至少50%的人有不少于1個(gè)位點(diǎn)的牙齦退縮[2]。在一般人群中有不到1%的牙齒頰面會(huì)發(fā)生5mm及以上的重度退縮[3]。1980年Langer等[4]首先介紹了上皮下結(jié)締組織瓣(SCTG)技術(shù)，使覆蓋局部區(qū)域根面暴露成為可能。本試驗(yàn)?zāi)康脑谟谕ㄟ^帶一窄條上皮層和不帶上皮層的牙周結(jié)締組織瓣移植技術(shù)治療牙齦退縮，以此來比較不同斷層的結(jié)締組織瓣用于根面覆蓋的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇就診于我院口腔門診的14例有局限性牙齦退縮的患者，行膜齦手術(shù)以解決美觀問題。其中男8例，女6例；年齡20～40歲，平均年齡32歲；所有研究對(duì)象均全身健康，無慢性系統(tǒng)性疾病，無吸煙史。接受治療的患牙20顆。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：有至少3 mm深的millerⅠ型及Ⅱ型牙齦退縮[5]，唇頰面牙周探診深度≤4mm，在牙齦退縮的根方有角化組織，以及無臨床可見的炎癥。選擇上下前牙及前磨牙，要求牙齒無松動(dòng)，牙髓有活力且無Ⅴ類洞充填體。所有患牙隨機(jī)分為A,B組，每組10顆。A組：移植帶上皮層的結(jié)締組織瓣；B組：移植不帶上皮層的結(jié)締組織瓣。2組一般資料具有均衡性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者首先接受口腔衛(wèi)生宣教，進(jìn)行全口齦上、齦下刮治，去除牙根部的結(jié)石和菌斑，使牙根面光潔。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 受植區(qū):在被治療牙的唇頰面距離齦乳頭頂部約2 mm做一水平切口，應(yīng)注意不包括齦乳頭。在水平切口的近、遠(yuǎn)中末端做2個(gè)斜向縱切口，切口超過膜齦聯(lián)合。銳分離制備半厚瓣，直至半厚瓣能無阻力地復(fù)位至釉牙骨質(zhì)界處。徹底刮凈受植區(qū)的根面，降低其突度。

1.3.2 供區(qū):從上頜前磨牙及磨牙的腭側(cè)供區(qū)牙齦處切取上披下結(jié)締組織。在切取前用注射針頭估計(jì)可獲得的粘膜厚度。在供區(qū)做矩形的3個(gè)切口，并翻起半厚瓣，從瓣下方切取一塊大小合適的結(jié)締組織，其表面可帶一窄條上皮。切除用于B組的結(jié)締組織瓣的上皮。

1.3.3 移植上皮結(jié)締組織:將兩種不同的結(jié)締組織瓣分別立即放在受植區(qū)，覆蓋根面，將窄上皮放在患牙的釉牙骨質(zhì)界處或其冠方，用可吸收縫線縫合固定在骨膜和被保留的齦乳頭處。將受瓣區(qū)的半厚瓣冠向復(fù)位或側(cè)向轉(zhuǎn)位，覆蓋移植來的結(jié)締組織至少1/2～2/3，縫合固定。

1.3.4 縫合、上塞治劑 將供瓣區(qū)翻起的半厚瓣復(fù)位縫合，可達(dá)一期愈合。術(shù)區(qū)覆以錫箔和牙周塞治劑，以保護(hù)術(shù)區(qū)傷口，避免愈合初期的機(jī)械創(chuàng)傷。手術(shù)過程圖A～F。

A圖 翻起半厚瓣，暴露退縮區(qū)

B圖 在供區(qū)作兩個(gè)平行的水平切口，然后翻起半厚瓣，切取一塊大小合適的結(jié)締組織

1.4 維護(hù)治療 囑患者術(shù)后3周內(nèi)不要用手術(shù)區(qū)的牙齒。使用0.2%的氯己定含漱液，4次/d。另外，指導(dǎo)患者避免肌肉的過分牽拉和對(duì)術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷。術(shù)后7 d去除牙周塞治劑并拆線。3周后指導(dǎo)患者用避免對(duì)齦緣造成根向創(chuàng)傷的豎轉(zhuǎn)動(dòng)法刷牙。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行術(shù)區(qū)的探診檢查。術(shù)后6、12、18個(gè)月進(jìn)行檢查。

C圖 帶上皮的結(jié)締組織瓣

D圖 切除了上皮的結(jié)締組織瓣

E圖 將結(jié)締組織瓣固定縫合于受區(qū)

F圖 將受區(qū)的半厚瓣盡量向冠方移位，以覆蓋移植物，縫合固定

1.5 研究方法

1.5.1 大體觀察：在術(shù)后0.5、1、6個(gè)月肉眼觀察2組移植瓣愈合情況。

1.5.2 在基線時(shí)和治療后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月時(shí)分別測(cè)量以下指標(biāo)：齦退縮深度(RD，唇頰側(cè)中央釉牙骨質(zhì)界到牙齦邊緣的距離)、牙周探診深度(PD，唇頰側(cè)中央齦緣到袋底的距離)、臨床附著水平(CAL，唇頰側(cè)中央釉牙骨質(zhì)界到袋底的距離)。所有測(cè)量均由同一位研究者進(jìn)行，使用壓力可控的牙周探針(florida)，探診力量為0.147 N(15 g)，測(cè)量值精確到0.5 mm。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察結(jié)果 術(shù)后半個(gè)月時(shí)A組移植瓣顏色與周圍原有牙齦色澤相比略發(fā)白，B組移植瓣顏色與周圍牙齦相比無明顯變化。術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察A組移植瓣顏色與周圍牙齦接近，B組無明顯變化。術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察A、B兩組移植瓣顏色與周圍牙齦無明顯區(qū)別。

2.2 2組RD,CAL,PD在基線和術(shù)后6，12,18個(gè)月比較 測(cè)量A、B 2組術(shù)前和術(shù)后6、12、18個(gè)月時(shí)RD,CAL和PD值，在基線水平2組所有參數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同一時(shí)間點(diǎn)上，所有指標(biāo)2組間比較都差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在任何時(shí)間段都沒有觀察到2組中PD變化的顯著性差異。組內(nèi)比較，術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，18個(gè)月時(shí)2組指標(biāo)中的RD、CAL與基線水平相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但是2組中的RD、CAL術(shù)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

指標(biāo)基線6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月RDA組4．70±0．631．30±0．35?1．55±0．55?1．75±0．54?B組4．80±0．541．35±0．34?1．55±0．44?1．80±0．63?CALA組6．90±0．973．30±0．82?3．55±0．76?3．65±0．71?B組7．10±0．663．45±0．55?3．55±0．55?3．60±0．46?PDA組2．20±0．632．00±0．712．00±0．711．90±0．62B組2．30±0．422．10±0．622．00±0．621．80±0．54

注：與基線比較，*P<0.05

3 討論

本研究采用帶部分上皮層和不帶上皮層的結(jié)締組織瓣移植技術(shù)用于根面覆蓋，指標(biāo)包括：齦退縮深度RD，臨床附著水平CAL，探診深度PD。術(shù)后6個(gè)月，12個(gè)月，18個(gè)月時(shí)兩組指標(biāo)中的RD，CAL與基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在任何時(shí)間段都沒有觀察到2組中PD變化的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果顯示兩種結(jié)締組織瓣均能達(dá)到較理想的根面覆蓋，且在一定時(shí)期內(nèi)效果穩(wěn)定。

牙齦萎縮通常是由不良修復(fù)體、創(chuàng)傷、不適當(dāng)?shù)目谇槐＝　⒄苿?dòng)、系帶的牽拉或異常的牙齒位置造成，超過50%的人有牙齦萎縮的情況。另外，裸露的牙根表面更敏感，并且增加了患齲率。為了更好的滿足牙根覆蓋的需求，已發(fā)展出多種旨在覆蓋裸露牙根表面的牙周整形外科技術(shù)[6]。對(duì)于Ⅰ型至Ⅲ型的牙齦退縮進(jìn)行100%或部分的牙根覆蓋均是可能的，影響結(jié)果的最主要因素是對(duì)組織瓣的血供。本研究采用結(jié)締組織瓣移植技術(shù)用于根面覆蓋，這種技術(shù)結(jié)合了游離齦瓣和帶蒂瓣的優(yōu)點(diǎn)，其成功率較高的原因之一是由于頰面的齦瓣和暴露根面的外周組織提供了雙重血供來源[7]。另外應(yīng)用結(jié)締組織瓣進(jìn)行牙根覆蓋時(shí)，在獲取結(jié)締組織瓣后可關(guān)閉腭部供瓣創(chuàng)面，容易止血和迅速愈合，在愈合期也較少出現(xiàn)不適和疼痛。但是迄今為止，并未見到有關(guān)人類移植瓣保留上皮層對(duì)于手術(shù)結(jié)果是否產(chǎn)生影響的報(bào)道。在術(shù)后早期A、B組移植瓣在色澤上有一定差異，但隨著時(shí)間的推移，2組移植瓣在色澤上無明顯區(qū)別。本研究結(jié)果顯示，無論移植瓣是否保留上皮層，都可以在保持淺的探診深度的同時(shí)取得較理想的根面覆蓋和臨床附著增加。另外，國內(nèi)關(guān)于采用結(jié)締組織瓣技術(shù)治療牙齦退縮還未見到1年以上的長期隨訪病例報(bào)告。

在大多數(shù)情況下，結(jié)締組織瓣移植術(shù)已被證明在治療Miller Ⅰ型和Ⅱ型牙齦退縮時(shí)，能獲得69.2%到98.9%的牙根覆蓋率(依據(jù)Wennstrom等[8]報(bào)道)，正確的刷牙方法可減少再生部位的創(chuàng)傷，這在術(shù)后維持根面覆蓋上起著比較重要的作用。Goldstein等[9]的研究表明：結(jié)締組織瓣移植術(shù)可以覆蓋以前的根面齲，這說明該移植術(shù)是一種新的齲齒替代治療，除了能夠獲得組織再生外，還能獲得美觀和較好的生物相容性等特點(diǎn)。

根面覆蓋水平雖然常常被用于決定牙周整形外科手術(shù)成敗的標(biāo)準(zhǔn)尺度，但它只是一個(gè)臨床成功的測(cè)量指標(biāo)。而真正成功的技術(shù)是能達(dá)到牙周再生。牙周再生指的是骨、含有牙周韌帶的Sharpey纖維和插入膠原纖維的牙骨質(zhì)的再生。確定再生是否發(fā)生需要進(jìn)行組織學(xué)檢查。遺憾的是，這必須要求在手術(shù)中涉及到牙齒提取物，但是人類研究數(shù)量十分有限[6]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示兩種方法術(shù)后CAL水平與基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是由于缺乏組織學(xué)證據(jù)，無法肯定附著獲得是因?yàn)樾纬闪碎L上皮[10],或者是形成一種新的結(jié)締組織附著，或者兩者皆有，這也將是我們以后的研究方向。

1 Guinard EA,Caffesse RG.Localized gingival recessions:1.Etiology and prevalence.J West Soc Periodontol Periodontal Abstr,1977,25:3-9.

2 Kassab MM,Cohen RE.The etiology and prevalence of gingival recession.J Am Dent Assoc,2003,134:220-225.

3 Loe H,Anerud A,Boysen H.The natural history of periodontal disease in man:prevalence,severity,and extent of gingival recession.J Periodontol,1992,63:489-495.

4 Langer B,Langer L.Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage.J Periodontol,1985,56:715-720.

5 曹采方主編.牙周病學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.230,232.

6 Sedon CL,Breault G,Covington LL,et al.The Subepithelial Connective Tissue Graft:Part II.Histologic Healing and Clinical Root Coverage.J Contemp Dent Pract,2005,6:139-150.

7 Tal H,Moses O,Zohar R,Meir H,Nemcovsky C.Root coverage of advanced gingival recession:a comparative study between acellular dermal matrix allograft and subepithelial connective tissue grafts.J Periodontol，2002，73:1405-1411.

8 Wennstrom JL,Zucchelli G.Increased gingival dimensions.A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study.J Clin Periodontol，1996，23:770-777.

9 Goldstein M,Nasatzky E,Goultschin J,et al.Coverage of previously carious roots is as predictable a procedure as coverage of intact roots.J Periodontol，2002，73:1419-1426.

10 Richardson CR,Maynard JG.Acellular dermal graft:a human histologic case report.Int J Periodontics Restorative Dent,2002,22:21-29.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.029

061000 河北省滄州市人民醫(yī)院口腔科

R 781.41

A

1002-7386(2014)04-0550-03

2013-09-08)