安國芝 馮冬梅 何澤生

·病例報(bào)告·

以皮炎濕疹為主要表現(xiàn)的蕈樣肉芽腫3例

安國芝 馮冬梅 何澤生

蕈樣肉芽腫；組織病理；治療

蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides, MF)是一種少見的低度惡性的皮膚T淋巴細(xì)胞瘤，1806年首先由Alibert命名[1]，是皮膚T淋巴細(xì)胞瘤中最常見的類型，多發(fā)于中老年人，國外文獻(xiàn)報(bào)道平均確診年齡為55～60歲，國內(nèi)報(bào)道平均確診年齡44.5～50.5歲[2]。本文將筆者遇到的長期以皮炎濕疹為主要表現(xiàn)的3例MF報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1，男，75歲，自10年前出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，無明顯皮疹，診為皮膚瘙癢癥，給予對癥治療，癥狀緩解，但以后反復(fù)發(fā)作，3個(gè)月前自腰背部出現(xiàn)片狀紅斑，伴有明顯瘙癢，以泛發(fā)性濕疹治療未愈。1個(gè)月前皮疹泛發(fā)全身，瘙癢明顯，影響睡眠，患者近一年來偶有發(fā)熱，伴有明顯消瘦。皮膚科情況：腰背部、臀部、雙下肢可見多個(gè)大小不等的淡紅色浸潤性斑片，約手掌大小，邊緣清楚，與周圍皮膚平，皮損表面干燥，有少許灰白色鱗屑。

例2女，51歲，全身皮膚瘙癢7年，紅斑1年。7年前患者自覺無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，背部有皮疹。以后瘙癢逐漸加重，影響睡眠，1年前全身出現(xiàn)大小不等的片狀紅斑、表面有脫屑，皮疹逐漸增多泛發(fā)全身，瘙癢加重，不能入眠，近二年來逐漸消瘦。皮膚科情況：腋下、腹股溝可觸及黃豆粒大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)、輕壓痛?；颊哐巢?、臀部、雙下肢可見散在分布直徑10～15 cm大小不等的類園形淡紅色浸潤性斑片，邊緣清楚，與周圍皮膚平，皮損表面干燥，有少許灰白色鱗屑。

例3女，65歲，主因全身起疹伴有瘙癢十余年，加重2月入院?；颊?個(gè)月前因進(jìn)食辛辣刺激性食物后于軀干部出現(xiàn)少數(shù)紅色皮疹，伴有瘙癢，未引起重視，以后皮疹逐漸增多，瘙癢加重，曾以神經(jīng)性皮炎給予口服抗組胺藥物及外用藥物治療，效果不明顯，自患病來無發(fā)熱及消瘦。皮膚科情況：胸背部、雙上肢可見彌漫性水腫性暗紅斑，間有粟粒大小的灰白色丘疹、斑丘疹，可見皮膚增厚、粗糙呈有苔癬樣變，還可見多數(shù)抓痕、血痂。

病理片示：表皮角化過度，棘層肥厚呈銀屑病樣增生，基底細(xì)胞排列紊亂，空泡變性明顯，可見多數(shù)核分裂像，淋巴細(xì)胞有親表皮性，表皮內(nèi)可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，可見多數(shù)異型淋巴細(xì)胞(圖1～3)。初步診斷蕈樣肉芽腫。

以上3例患者入院確診后均給予肌肉注射干擾素50萬U，無不適反應(yīng)，第2次增加為150萬U，第3次增加為300萬U肌內(nèi)注射，最大量為每次500萬U肌內(nèi)注射，每周3次，同時(shí)配合窄普UVB照射治療。每周3次，從0.2 J開始，每次增加0.1 J，約照射2周后，皮疹色澤變淡，脫屑減少。1個(gè)月后改為干擾素500萬U每周2次肌內(nèi)注射，3個(gè)月后窄普UVB的照射改為每周1次，患者皮疹基本消退。4個(gè)月后改為10 d 1次窄普UVB照射，維持1～2個(gè)月后，停止治療。目前仍在隨訪中。

圖1 表皮角化過度，淋巴細(xì)胞有親表皮性，真皮淺層致密淋巴細(xì)胞浸潤，可見少量異型淋巴細(xì)胞(HE×100)

圖2 表皮角化過度，淋巴細(xì)胞有親表皮性，表皮內(nèi)可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細(xì)胞浸潤，可見MF細(xì)胞(HE×100)

圖3 棘層肥厚呈銀屑病樣增生，表皮內(nèi)可見pautrier微膿腫，真皮淺層致密淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，可見多數(shù)異型淋巴細(xì)胞(HE×100)

2 討論

MF是一種病因不明、少見的、低度惡性的皮膚T淋巴細(xì)胞瘤，目前認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制是：(1)與病毒感染有關(guān)：病毒感染后其持續(xù)性的抗原釋放可能導(dǎo)致MF，有學(xué)者運(yùn)用PCR方法檢測了20例MF患者是否有EB病毒感染，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6例患者陽性，通過10年的隨訪發(fā)現(xiàn)與EB病毒陰性的患者相比，EB病毒陽性患者的疾病發(fā)展快，病死率較高，認(rèn)為EB病毒感染可能是加速M(fèi)F發(fā)展的因素之一；(2)基因異常：MF與某些基因異常有關(guān)，有研究表明，JUN-B基因水平持續(xù)上調(diào)可導(dǎo)致MF的發(fā)病，MF患者常發(fā)生1p、9p、10q、17p染色體上的等位基因丟失，并轉(zhuǎn)位至4q、18q、17q染色體上[3]。另有報(bào)道，MF患者P16基因受抑制以及抗凋亡基因bcl-2過度表達(dá)亦可導(dǎo)致T細(xì)胞凋亡機(jī)制缺陷[4]，晚期突變造成p53基因失活，目前已經(jīng)證實(shí)MF患者腫瘤細(xì)胞存在克隆性TCR基因重排，可用Southem印跡分析和PCR技術(shù)檢測到。目前該方法已經(jīng)成為診斷MF的重要手段。③有研究表明某些高危環(huán)境及職業(yè)因素與MF有關(guān)，男性高危環(huán)境主要是非金屬性礦石產(chǎn)品工廠和大型貿(mào)易工廠，高危職業(yè)為玻璃制造工人，制陶工人；女性高危環(huán)境為造紙廠，高危職業(yè)為鐵路公路車輛裝卸人員，可能這些環(huán)境中的某些致癌物質(zhì)導(dǎo)致MF[5]。

MF的診斷：紅斑期皮疹一般無特異性，可表現(xiàn)為濕疹、皮炎、慢性單純性苔癬樣皮疹、副銀屑病等多種損害，常伴有持續(xù)性的瘙癢和皮膚異色，往往不易診斷。本組3例患者均有反復(fù)發(fā)作性皮疹伴有瘙癢7～10年，被多家醫(yī)院診斷為“皮膚瘙癢癥”、“神經(jīng)性皮炎”等，因此筆者認(rèn)為對診斷為濕疹樣皮炎或神經(jīng)性皮炎的患者治療效果不明顯的，應(yīng)反復(fù)多次、多部位取材，通過病理或免疫組化染色以除外MF。斑塊期表

MF的治療：一般分為局部治療和系統(tǒng)治療，局部治療包括光化學(xué)療法、窄普UVB治療、皮膚電子束發(fā)射治療，外用皮質(zhì)激素、維A酸、氮芥等。系統(tǒng)治療主要用于晚期MF的治療，包括放射治療、口服維A酸類藥物、肌肉注射干擾素、體外光化學(xué)療法、白介素(IL)-2融合蛋白等[4]。本組患者均采用肌肉注射干擾素、窄普UVB治療、外用皮質(zhì)激素軟膏，通過治療皮疹基本消退， 目前仍在隨訪中。

1 麥基，卡隆赫，格蘭特爾主編.皮膚病理學(xué)與臨床的聯(lián)系.朱學(xué)駿，孫建方主譯.第3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.1359-1375.

2 劉潔，王寶璽.51例蕈樣肉芽腫臨床特征.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29：174-180.

3 劉潔, 曾躍平. 蕈樣肉芽腫.臨床皮膚科雜志, 2008, 37：138-140.

4 張思平,宋一元.蕈樣肉芽腫的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.國際皮膚病學(xué)雜志,2006, 12：6-9.

5 徐敏. 蕈樣肉芽腫診斷研究進(jìn)展. 中國麻風(fēng)皮膚病雜志, 2007, 23:1084-1086.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.075

075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科

R 739.5

A

1002-7386(2014)04-0637-02

2013-07-09)