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(株洲市中心醫(yī)院乳腺外科，湖南 株洲 412007)

傳統(tǒng)的乳腺腫塊切除術(shù)必然會(huì)在乳房的表面留下較明顯的疤痕，對(duì)患者的身心均會(huì)造成傷害。近年開(kāi)展的麥默通微創(chuàng)手術(shù)不僅可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，并且僅在皮膚留下微乎其微的創(chuàng)口，符合現(xiàn)代女性對(duì)美的追求。我科2011年9月至2013年5月開(kāi)展了192例患者共318個(gè)乳腺腫塊的麥默通手術(shù)，達(dá)到了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年9月至2013年5月我科共完成麥默通手術(shù)患者192例，共318個(gè)腫塊，均為女性。年齡15～72歲，平均35歲，腫塊數(shù)：1～7個(gè)，平均1.7個(gè)/例，腫塊直徑3～25 mm。

1.2 操作方法

術(shù)前由超聲科醫(yī)師對(duì)全部乳腺腫塊定位并做好體表標(biāo)記，采集所有腫塊對(duì)應(yīng)的圖片。手術(shù)時(shí)我科B超再次定位并選擇好合適的穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記。患者仰臥位，患例上肢外展或上舉，以0.5%利多卡因加腎上腺素做穿刺針道及腫塊周?chē)木植柯樽?，尤其是腫塊的基底部須麻醉充分。尖刀片在穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚約3 mm，在B超引導(dǎo)下，將8G旋切刀在Position狀態(tài)下穿刺置入腫塊的正后方(圖1a、b)。在Sample狀態(tài)下逐步旋切腫塊，直到腫塊的完全切除，切下的腫塊位于條狀標(biāo)本的中間位置(圖1c、d)，再充分抽吸創(chuàng)腔的積液或積血后，退出旋切刀，以紗布卷壓迫手術(shù)部位，利用彈力繃帶加壓包扎48～72 h。術(shù)后標(biāo)本送病檢，術(shù)中術(shù)后均未使用抗生素和止血藥物。

a、b：B超顯示旋切刀的凹槽位于腫塊正后方；c、d：切下的腫塊位于條狀標(biāo)本的中間位置

圖1B超引導(dǎo)下對(duì)乳腺腫塊行麥默通旋切術(shù)

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

192例患者的318個(gè)腫塊中316個(gè)腫塊均被準(zhǔn)確徹底切除，有2個(gè)腫塊由于硬度過(guò)大而損壞旋切刀故改開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)成功率為99%。手術(shù)后17例出現(xiàn)局部血腫或硬結(jié)，均未做特殊處理，在隨訪過(guò)程中逐漸變軟、縮小和消退，8例出現(xiàn)皮下瘀斑，無(wú)切口感染和皮膚切割傷。

2.2 病理結(jié)果

318個(gè)腫塊中乳腺纖維腺瘤229個(gè)，乳腺囊腫29個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17個(gè)，腺病41個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性癌2個(gè)。根據(jù)病理結(jié)果，2例乳腺癌患者中1例已行改良根治術(shù)，另1例行新輔助化療擬行改良根治術(shù)。另外，1例多發(fā)的雙側(cè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤合并重度非典型增生行皮下腺體切除術(shù)。

2.3 隨訪

所有患者均隨訪，手術(shù)后疤痕均不明顯，乳房外形均很滿意，B超復(fù)查部分患者手術(shù)部位近期有術(shù)后的低回聲改變，1年后均無(wú)異常，未見(jiàn)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)。

3 討論

病理檢查是乳腺腫塊確診的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，越來(lái)越多的乳腺微小腫塊被發(fā)現(xiàn)。臨床上目前常用的病檢方法有BARD空芯針穿刺、麥默通旋切活檢以及開(kāi)放性手術(shù)。與空芯針穿刺相比，麥默通的活檢只須一次穿刺即可反復(fù)多次取材，最大限度避免了腫瘤細(xì)胞在穿刺針道的種植問(wèn)題[2]，且麥默通手術(shù)可獲得比空芯針穿刺更多的組織量。麥默通的穿刺成功率與病理符合率均高于BARD針穿刺，并且BARD針穿刺有乳腺癌浸潤(rùn)成分低估現(xiàn)象[3]。乳腺微小癌麥默通活檢成功率為100%，且與術(shù)后病理切片的符合率為100%[4]。小于5 mm乳腺腫塊不適合麥默通手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)切除的標(biāo)本量過(guò)大，且麻醉后腫塊難以顯示[5]。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是只要是B超可以發(fā)現(xiàn)的腫塊均可麥默通手術(shù)，腫塊越小，越能夠體現(xiàn)麥默通手術(shù)的優(yōu)越性，因?yàn)辂溎ǖ奈?chuàng)只是到達(dá)腫塊的過(guò)程與術(shù)后皮膚切口的微創(chuàng)，并不是手術(shù)切除的范圍或標(biāo)本量減少。本研究中有12例3～4 mm的乳腺腫塊均被完全地準(zhǔn)確切除。

麥默通手術(shù)具體操作時(shí)需要注意：①術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位并做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記，選擇最佳的穿刺點(diǎn)是縮短手術(shù)時(shí)間的關(guān)鍵。穿刺點(diǎn)不宜離腫塊太近，距離越近時(shí)旋切刀與胸壁形成的角度越大，旋切刀凹槽前端的部分容易刺入深部的肌肉甚至胸腔，這樣會(huì)難以準(zhǔn)確穿刺到腫塊的正后方，距離腫塊邊緣4～5 cm較為合適。不宜為了美觀而強(qiáng)行選擇隱蔽處的切口，也不必追求一個(gè)切口行多個(gè)腫塊的切除。②切開(kāi)皮膚時(shí)應(yīng)平行于身體縱軸較好，這樣術(shù)后加壓包扎乳房時(shí)會(huì)使切口閉合更容易，因?yàn)榇怪鄙眢w縱軸的切口有時(shí)會(huì)因加壓包扎而張開(kāi)以致影響愈合。③麻醉應(yīng)充分，尤其是穿刺的針道及腫塊的后方，麻醉范圍應(yīng)超過(guò)腫塊遠(yuǎn)端2 cm以上。④對(duì)于腫塊活動(dòng)度很大的患者，應(yīng)由助手從腫塊兩側(cè)向中間固定腫塊及周?chē)娜橄俳M織，這樣可以避免穿刺過(guò)程中因腫塊移動(dòng)而反復(fù)穿刺導(dǎo)致的出血和術(shù)后血腫形成。⑤對(duì)于可疑惡性病變，穿刺點(diǎn)選擇應(yīng)考慮到再次手術(shù)的可能性，使穿刺點(diǎn)及針道包括在再次手術(shù)可切除的范圍之內(nèi)。⑥在B超顯示的腫塊完全切除后，仍須扇形切除腫塊周邊部分腺體以達(dá)到病理上的完全切除。⑦退出旋切刀以前應(yīng)該多次負(fù)壓抽吸創(chuàng)腔以排出積血、積液，使創(chuàng)腔保持負(fù)壓狀態(tài)，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎要確切牢固，可以減少血腫的形成。

麥默通手術(shù)后的創(chuàng)腔無(wú)法縫合，所以術(shù)中、術(shù)后出血，形成血腫的機(jī)會(huì)要大于開(kāi)放性手術(shù)。袁年勇等[6]報(bào)道，麥默通手術(shù)后的血腫發(fā)生率為9.5%，血腫的產(chǎn)生與手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量無(wú)關(guān)，而與腫塊的直徑大小，一次手術(shù)切除腫塊的數(shù)目多少有關(guān)，且腫塊直徑大于30 mm的術(shù)后血腫發(fā)生率較高。我科麥默通手術(shù)后的血腫發(fā)生率為5.3%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與我科選擇的腫塊直徑不大于25 mm有關(guān)。有些部位術(shù)后較容易產(chǎn)生血腫，比如乳腺外上象限近腋窩部位尤其是靠近胸大肌外側(cè)緣處的腫塊，發(fā)生出血和血腫的可能性就較大。原因可能是此部位的血管豐富，胸壁表面相對(duì)凹凸不平，加上此處的腫塊往往活動(dòng)度很大，難以一次性穿刺到腫塊的正后方，有時(shí)旋切刀的刀尖易刺入胸大肌外側(cè)緣的肌肉內(nèi)，引發(fā)較多的出血，且此處組織疏松，出血易擴(kuò)散，術(shù)后該處的加壓包扎難以奏效。所以對(duì)于該處的腫塊，我們的經(jīng)驗(yàn)是由助手固定好腫塊及周邊組織，爭(zhēng)取一次性穿刺成功。另外目前有報(bào)道在麥默通手術(shù)后使用止血材料如速即紗(1961)填塞創(chuàng)面預(yù)防出血及術(shù)后血腫形成獲得了較好的效果[7]，但其價(jià)格昂貴難以廣泛應(yīng)用。血腫形成后是否須穿刺抽吸存在爭(zhēng)議，我們認(rèn)為只要不擴(kuò)大，可以待其逐漸機(jī)化吸收，雖然局部會(huì)形成硬結(jié)，但是對(duì)維持乳腺的外觀有所幫助，本研究中的患者術(shù)后血腫均未予以穿刺處理，所有血腫都已經(jīng)吸收消退。

為防止過(guò)于靠近皮膚的腫塊可能引發(fā)的皮膚切割傷，應(yīng)在皮膚與腫塊之間的皮下組織注射較多的麻醉藥，使之形成隔離水帶。另外如果發(fā)現(xiàn)切下的標(biāo)本全部是皮下脂肪組織時(shí)則應(yīng)停止此處垂直向上的切割。本研究中僅有3例患者出現(xiàn)皮膚的線狀淤痕，均未切破皮膚。

腫瘤殘留目前仍是麥默通手術(shù)爭(zhēng)議最大的問(wèn)題，旋切刀的凹槽為23 mm，理論上大于23 mm的腫塊均有可能殘留，但是可以通過(guò)移動(dòng)凹槽的位置而切除大于23 mm的腫塊。高學(xué)忠等[8]報(bào)道200例30～60 mm直徑的乳腺腫塊經(jīng)麥默通手術(shù)完全切除后無(wú)殘留和復(fù)發(fā)。我們選擇的患者腫塊直徑均不大于25 mm，未發(fā)現(xiàn)腫塊的殘留和復(fù)發(fā)，我們的經(jīng)驗(yàn)是在B超顯示的腫塊完全切除后，仍須扇形切除腫塊周邊部分腺體以達(dá)到病理上的完全切除。

當(dāng)然，麥默通手術(shù)仍然有其局限性，如腫塊的分次切割是否適用于惡性腫瘤的完全切除尚存在爭(zhēng)議，對(duì)于過(guò)大的良性腫塊仍存在殘留可能性。另外我們實(shí)際操作中有2例伴明顯鈣化的乳腺纖維腺瘤在旋切過(guò)程中因腫塊過(guò)硬而損壞旋切刀，再次更換后旋切刀仍然損壞，隨后中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，這說(shuō)明有些腫塊雖然大小適中，但仍是旋切刀無(wú)法切除的。

但是總體而言，麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)給我們提供了一種全新的乳腺腫塊的診治手段，并且隨著麥默通手術(shù)的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)有人將其嘗試用于其他乳腺疾病的治療，比如副乳腺[9]，漿細(xì)胞乳腺炎[10]，男性乳腺增生癥等[11]，都獲得了滿意的效果。麥默通微創(chuàng)手術(shù)的高度準(zhǔn)確性，術(shù)后切口微小、美學(xué)效果極好是其他手術(shù)方法無(wú)法比擬的，更為重要的是麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)可以盡早地確診以往只能夠通過(guò)定期觀察發(fā)現(xiàn)的早期乳腺微小癌，這種方法在手術(shù)時(shí)間、切口疤痕、皮膚感覺(jué)等方面較傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[12-13]，值得推廣應(yīng)用。

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