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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外二科 ，重慶 400037)

腎臟移植是終末期腎病的主要治療方法，目前終末期腎病的發(fā)病率逐年升高，受制于尸體腎源的欠缺，我國(guó)腎臟移植面臨停滯的危險(xiǎn)。親屬腎移植作為腎移植供腎來(lái)源的重要補(bǔ)充，為治療終末期腎病開(kāi)辟了新的發(fā)展方向，具有重要的臨床和社會(huì)意義。由于親屬供腎的寶貴，保證供受體安全和供腎質(zhì)量是開(kāi)展親屬供腎腎移植手術(shù)的前提條件。我科自2007年3月開(kāi)展腹腔鏡下親屬腎移植供體取腎術(shù)，截止2012年1月已成功完成83例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2007年3月至2012年1月累計(jì)完成的親屬腎移植供體取腎術(shù)共計(jì)83例。供體均自愿捐獻(xiàn)腎臟，術(shù)前嚴(yán)格審查親屬關(guān)系，要求符合國(guó)家及醫(yī)院的捐獻(xiàn)規(guī)定，通過(guò)醫(yī)院理論委員會(huì)的審查，且簽署手術(shù)同意書。3組病例術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、超聲、增強(qiáng)CT、雙腎腎圖等檢查。結(jié)合供體的HLA配型、雙腎腎圖及腎結(jié)石、腎囊腫、腎炎等移植禁忌進(jìn)行綜合考慮選擇供體及左右供腎，所有病人HLA配型均不小于3個(gè)位點(diǎn)。83例病例中，男52例，年齡33～58歲，平均42.50歲，女31例，年齡34～57歲，平均41.39歲。左腎70例，右腎13例。

1.2 方法

A組術(shù)前行CTA檢查，通過(guò)CTA了解腎血管數(shù)量、位置及解剖走行，如有異常術(shù)前制定術(shù)中血管處理預(yù)案，術(shù)中按預(yù)案進(jìn)行手術(shù)。AB兩組手術(shù)方式：首先在腋后線與肋弓交點(diǎn)下做1個(gè)2～3 cm的皮膚切口(A點(diǎn))，鈍性分離皮下組織和肌肉組織，用血管鉗撐開(kāi)腰背筋膜進(jìn)入腎旁脂肪外間隙，用手指將腹膜推開(kāi)后，放入8號(hào)手套自制水囊，充水600 mL左右后建立腹膜后腔隙。肋前線與肋弓交點(diǎn)(B點(diǎn))下插入5 mm或10 mm的trocar。植入光源，通過(guò)顯示器圖像，在腋中線與髂骨翼上緣交點(diǎn)2 cm處(C點(diǎn))放置10 mm的trocar。通過(guò)操作通道植入操作器械。以腰大肌及Gerota筋膜作為解剖定位標(biāo)志，游離腎背側(cè)，暴露腎門，對(duì)于腎背側(cè)暴露不佳者，翻轉(zhuǎn)游離腹側(cè)。腎門暴露滿意后，游離腎動(dòng)脈，盡量將其向近心端游離，鉗夾3個(gè)hemolock，近心端至少保留2個(gè)，將其切斷。在離斷腎動(dòng)脈的下方找到腎靜脈，在靠近腔靜脈側(cè)，鉗夾3個(gè)hemolock，近端至少保留2 個(gè)后切斷。腎上下極和腎門游離后，將腎臟向頭側(cè)牽引，游離輸尿管并切斷。供腎取出切口為A 孔向腹側(cè)的延線。C組手術(shù)方式：通過(guò)腰部斜切口，分離皮膚、皮下組織、肌肉，到達(dá)腎周圍筋膜后作一小切口，向上、下擴(kuò)大，注意避免損傷腹膜，用手指分離腎周圍筋膜、腎周脂肪，仔細(xì)處理腎門處的腎動(dòng)靜脈分支、周圍淋巴管及脂肪組織。顯露滿意后，分別在靠近近心端的位置離斷動(dòng)靜脈血管，在腎下極找到輸尿管遠(yuǎn)端，離斷。所有病例供腎取出后立刻開(kāi)始體外灌注。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13. 0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用方差分析比較3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、供腎的熱缺血時(shí)間及供體術(shù)后平均住院日，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)比較術(shù)中腎血管損傷，P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腎血管異常5例：2例1支副腎動(dòng)脈；2例腎動(dòng)脈早期分支；1例雙支腎靜脈。術(shù)中證實(shí)術(shù)前CTA對(duì)腎血管異常的診斷正確率達(dá)100%。B組腎血管異常3例：1例腎動(dòng)靜脈異位；1例誤斷內(nèi)徑約0.6 cm副腎動(dòng)脈，術(shù)后取腹壁下動(dòng)脈行動(dòng)脈延長(zhǎng)術(shù)；1例用Hemolock阻斷腰靜脈時(shí)損傷腎靜脈，術(shù)后修補(bǔ)。C組腎血管異常5例：1例1支副腎動(dòng)脈；3例腎血管早期分支；1例1支內(nèi)徑約0.1 cm右腎副下極動(dòng)脈，術(shù)中損傷，結(jié)扎廢棄。A組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中血管損傷例數(shù)、供腎的熱缺血時(shí)間、供體術(shù)后平均住院日上明顯優(yōu)于B組和C組，見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)情況比較

3 討論

3.1 腎動(dòng)靜脈解剖變異

腎動(dòng)脈起自腹主動(dòng)脈，大多在入腎門前分成前后2支，每個(gè)腎通常由1支腎動(dòng)脈供應(yīng)。腎動(dòng)脈常見(jiàn)變異有副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈早期分支，其中副腎動(dòng)脈分為副腎門動(dòng)脈和副的上下極動(dòng)脈，前者與主腎動(dòng)脈直徑相當(dāng)，后者比較細(xì)小，副腎動(dòng)脈可1根或多根，可單側(cè)或雙側(cè)，它起源于腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈，也可源自主腎動(dòng)脈，很少來(lái)源于胸主動(dòng)脈、腰動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈[1]。副腎動(dòng)脈變異的發(fā)生率18%～28%[2]。腎動(dòng)脈早期分支，即腎動(dòng)脈第1分支位于其開(kāi)口處1～1.5 cm[3]之內(nèi)。資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈24%～25%，3支腎動(dòng)脈1%～2%[4]。腎靜脈由腎竇走出的4～6支靜脈干匯合而成，走行于腎動(dòng)脈前方，匯入下腔靜脈。右腎靜脈短，左腎靜脈長(zhǎng)，常在腸系膜上動(dòng)脈根部下方越過(guò)腹主動(dòng)脈，再匯入下腔靜脈，腎靜脈有豐富的側(cè)支循環(huán)。供腎原則上選擇動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的一側(cè)作為供體，了解腎血管解剖變異對(duì)供腎的安全、完整取出有著重要意義。

3.2 腎移植活體供體術(shù)前血管評(píng)估的重要性

術(shù)前發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腎血管異常對(duì)于供腎能否完整、安全的取出以及后期移植工作的順利進(jìn)行至關(guān)重要，特別是對(duì)于多支血管異常的供腎，有文獻(xiàn)資料研究顯示：多發(fā)的腎動(dòng)脈能供應(yīng)20%～25%腎實(shí)質(zhì)的血運(yùn)[3]，腎段之間沒(méi)有動(dòng)脈吻合分支，一旦取腎術(shù)中不慎結(jié)扎或者誤傷，將會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腎實(shí)質(zhì)壞死，同時(shí)給后期的修腎工作帶來(lái)難度。對(duì)于損傷較大的腎血管，雖然后期可利用受體的腹壁下動(dòng)脈進(jìn)行修補(bǔ)，但勢(shì)必會(huì)增加吻合血管的并發(fā)癥，如吻合口狹窄、吻合口瘺、移植術(shù)后頑固性高血壓等，影響供腎的存活質(zhì)量。另一方面在移植供腎時(shí)，腎血管異常的供腎比單支動(dòng)脈的供腎需要更高的手術(shù)技巧，這對(duì)于移植科醫(yī)師來(lái)講也是一項(xiàng)考驗(yàn)。術(shù)前不熟悉供腎情況，容易延長(zhǎng)術(shù)中移植腎的熱缺血時(shí)間，增加急性排斥反應(yīng)及血管并發(fā)癥，降低移植腎功能，增加移植腎存活的風(fēng)險(xiǎn)[1,5]。所以術(shù)前積極評(píng)價(jià)供腎的血管情況，對(duì)于供體的安全、供腎的質(zhì)量以及受體的安全等一系列治療過(guò)程均具有重要的意義。

3.3 CTA成像原理及在親屬腎移植供腎取腎術(shù)中運(yùn)用的可行性及優(yōu)勢(shì)

CTA是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑，利用螺旋CT在對(duì)比劑充盈高峰期，進(jìn)行連續(xù)原始數(shù)據(jù)的容積采集，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)的后處理功能，最終重建靶血管立體影像的血管成像技術(shù)。CTA常用的圖像后處理技術(shù)有：多平面重組技術(shù)(MPR)、包括曲面重組技術(shù)(CPR)、最大密度投影(MIP)等，CTA作為一種微創(chuàng)血管造影檢查方法在全身各部位血管疾病診斷中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[6]。利用CTA進(jìn)行腹部血管成像可以得到清晰的腹部血管任意方向上的二維和三維血管信息，相比之下數(shù)字減影( DSA) 血管成像只能得到固定平面二維血管信息[7]。利用這一優(yōu)點(diǎn)行CTA腎血管三維成像，通過(guò)單次靜脈注射可以得到多期圖像，利用CTA強(qiáng)大的圖像后處理功能能夠獲得腎血管的解剖及變異信息[8]。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，由于既往增強(qiáng)CT對(duì)血管的顯示均為二維，如果發(fā)現(xiàn)變異的血管，放射影像科難以準(zhǔn)確地描述該信息并將該信息反饋給臨床手術(shù)醫(yī)師，CTA則彌補(bǔ)了這一不足[9]。馮嘉瑜等[9]對(duì)148例行根治性腎切除患者中的101例行術(shù)前CTA檢查，取得了滿意的血管診斷效果，同時(shí)也提供有有利的科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

通過(guò)對(duì)比3組數(shù)據(jù)，可以看出CTA在腹腔鏡下行親屬腎移植供腎取腎術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腎血管損傷、供腎的熱缺血時(shí)間、供體術(shù)后平均住院日方面相比對(duì)照組有著顯著優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡下親屬腎移植供腎取腎手術(shù)的技術(shù)越來(lái)越成熟，術(shù)前對(duì)供體腎臟及腎血管的整體把握已成為腎移植手術(shù)成功關(guān)鍵的一部分。術(shù)前除了觀察供體雙腎的大小、實(shí)質(zhì)、功能及位置外，對(duì)腎血管解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的全面了解與準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)術(shù)中的順利進(jìn)行是有很大幫助的，A組病例在游離腹背側(cè)腎臟時(shí)，通過(guò)對(duì)比CTA圖像，將游離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的異位腎血管盡量靠近近心端用Hemolock夾閉后離斷，大大的縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血和血管損傷幾率。通過(guò)查閱國(guó)外文獻(xiàn)及對(duì)各大移植中心的臨床數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，CTA作為一種新型的輔助檢查手段，通過(guò)CTA了解腎血管的變異情況，制定血管處理預(yù)案，能夠顯著的提高腎血管處理效率和安全性，減少誤操作的概率[10]。據(jù)此作者認(rèn)為在腹腔鏡下行親屬腎移植供體取腎術(shù)前常規(guī)行CTA能夠?yàn)榕R床手術(shù)醫(yī)師提供詳細(xì)和完整的腎血管信息，特別是在腎臟血管出現(xiàn)變異的情況時(shí)更具有指導(dǎo)意義[9]。這對(duì)于保證供受體安全、保證供腎質(zhì)量、提高手術(shù)效率具有十分重要的意義。

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