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(陜西核工業(yè)215醫(yī)院普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類(lèi)型，主要指左右肝管匯合部以上各分支膽管存在結(jié)石，也是肝膽外科的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，左葉多于右葉，在治療上也比較困難[1]。調(diào)查顯示，我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生率在膽石癥中占25.0%左右，沿海地區(qū)高于內(nèi)陸地區(qū)，這可能與種族、環(huán)境、飲食習(xí)慣等因素有關(guān)[2]，同時(shí)當(dāng)前其發(fā)病率也在逐漸增加[3]。從病理上分析，肝內(nèi)膽管結(jié)石病理變化的實(shí)質(zhì)是肝膽管的化膿性炎癥、肝膽管梗阻和肝細(xì)胞損害，與肝膽管結(jié)石和狹窄的發(fā)生發(fā)展有密切的關(guān)系。肝切除術(shù)一直以來(lái)是整個(gè)腹部外科手術(shù)中難度最高、風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)之一[4-5]。在早期，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不建議采用肝切除術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，腹腔鏡肝切除的可行性及安全性已經(jīng)被許多外科醫(yī)生接受。研究顯示肝葉切除的遠(yuǎn)期療效最好，因?yàn)樗コY(jié)石再形成的因素徹底性最高[6-7]。但是不可濫用肝葉切除術(shù)，需要掌握適應(yīng)證，比如肝臟纖維化、結(jié)石單側(cè)性等。本文為此通過(guò)病例分析探討進(jìn)展期肝內(nèi)膽管結(jié)石采用微創(chuàng)切除治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院普通外科2010年7月至2013年9月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者280例為研究對(duì)象。其中男145例，女135例；年齡20～68歲，平均(48.62±2.65)歲；病程最短6 d，最長(zhǎng)20年，平均(1.58±0.33)年；臨床癥狀(可兼有)：腹痛214例，黃疸145例，惡心嘔吐188例，發(fā)熱265例；肝功能Child A級(jí)240例，Child B級(jí)40例；ASA評(píng)分Ⅰ級(jí)230例，Ⅱ級(jí)50例；單純膽囊結(jié)石120例，單純膽總管結(jié)石80例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石80例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腹部B超、CT、MRCP證實(shí)為左外葉結(jié)石伴左外葉肝纖維化，伴嚴(yán)重感染，可合并左肝內(nèi)葉膽管主干結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石；術(shù)前術(shù)時(shí)無(wú)梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)；能夠耐受手術(shù)治療；年齡18～70歲；患者知情同意。根據(jù)治療方法的不同分為2組，治療組180例，對(duì)照組100例，2組患者年齡、性別、ASA評(píng)分、Child分級(jí)、伴隨結(jié)石情況、病程、臨床表現(xiàn)等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)選擇右肋緣下切口，然后進(jìn)行開(kāi)腹肝外葉切除術(shù)。治療組采用腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)所使用的腹腔鏡設(shè)備購(gòu)自德國(guó)Wolf公司，膽道鏡設(shè)備購(gòu)自O(shè)lympus公司。氣管插管全麻，仰臥位，常規(guī)建立氣腹。先進(jìn)行肝外控制左外葉的Glisson管道。用超聲刀切斷左三角韌帶、肝圓韌帶、鐮狀韌帶，分離出進(jìn)入肝左外葉的肝左動(dòng)脈分支和左外葉的門(mén)靜脈支。用可吸收夾夾閉肝左動(dòng)脈左外葉支近段，用剪刀離斷動(dòng)脈。然后控制肝左靜脈；沿鐮狀韌帶找到肝左靜脈，離斷肝左靜脈；術(shù)中探查見(jiàn)肝左靜脈與下腔靜脈的匯入點(diǎn)緊貼左肝后時(shí)，夾閉肝左靜脈時(shí)需緊貼肝左葉后緣，距切除線(xiàn)3.5 cm處將肝左靜脈和肝組織一起用針縫扎。然后進(jìn)行切除左肝外葉和肝斷面的肝內(nèi)膽管取石：用超聲刀切斷肝實(shí)質(zhì)，直接用可吸收夾或連發(fā)鈦夾。進(jìn)行膽道鏡探查和取石，根據(jù)結(jié)石情況用可自劍突下trocar伸入取石鉗取石，取石有困難時(shí)，可行膽總管切開(kāi)取石術(shù)。結(jié)石全部取盡后以3-0線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合肝斷面膽管，放置T管引流。沖洗左肝斷面和腹腔，電凝止血。所有患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染和鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察2組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血情況及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后觀(guān)察2組的術(shù)后住院時(shí)間、拔引流管時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物的使用時(shí)間。術(shù)后觀(guān)察有無(wú)切口感染、膽漏、膈下膿腫及胸腔積液等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者取凈結(jié)石。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與輸血情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后住院時(shí)間、拔引流管時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間治療組明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。2組術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為膽漏、切口感染、胸腔積液、膈下膿腫等，治療組和對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.2%和10.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。所有患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，無(wú)死亡病例。

表1 患者觀(guān)察指標(biāo)比較

*：與對(duì)照組比較，P>0.05；#：與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的組成部分，是我國(guó)的常見(jiàn)病，左肝外葉膽管是結(jié)石的好發(fā)部位，多伴隨有膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，也多合并膽管的炎癥、狹窄、肝纖維化、肝萎縮及肝功能障礙等多種并發(fā)癥。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石的解剖位置特殊、病理變化復(fù)雜、對(duì)肝臟損害大，嚴(yán)重的可危及患者生命[8-10]。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法不斷增加，當(dāng)前肝切除術(shù)采用比較多。當(dāng)前最常見(jiàn)的是楔形切除或者肝段切除，其次是左肝外葉切除，大范圍的解剖性肝切除報(bào)道的比較少[11]。肝內(nèi)膽管結(jié)石有沿病變膽管樹(shù)在肝內(nèi)區(qū)段性分布的特征，這就決定了解剖性肝段切除術(shù)是理想術(shù)式。采用開(kāi)腹手術(shù)治療，存在患者恢復(fù)慢，患者創(chuàng)傷比較大等弱點(diǎn)[12]。

腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，在外科中得到了廣泛的推廣應(yīng)用[13]。不過(guò)在早期，學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡肝切除不能達(dá)到和開(kāi)腹肝切除同樣的治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率也可能會(huì)增多等，其實(shí)用性受到部分質(zhì)疑[14]。本文認(rèn)為，腹腔鏡下視野較開(kāi)腹手術(shù)清晰、廣闊，可以顯示開(kāi)腹手術(shù)難以暴露的隱蔽部位，仔細(xì)辨別肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)，有利于肝內(nèi)膽管分離及第二肝門(mén)處肝左靜脈的顯露。但腹腔鏡手術(shù)無(wú)法觸摸肝臟及其周?chē)}管，在鏡下準(zhǔn)確找到重要脈管，對(duì)手術(shù)者具有較大的挑戰(zhàn)性。

在并發(fā)癥方面，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者由于病程長(zhǎng)、免疫力下降、凝血功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、肝功能不同程度受損等因素存在，行肝切除術(shù)比較復(fù)雜，創(chuàng)傷性大，術(shù)后比較容易發(fā)生并發(fā)癥，常見(jiàn)并發(fā)癥有膽漏、切口感染、胸腔積液、膈下膿腫等[15]。微創(chuàng)治療是外科發(fā)展的趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)選擇在肝臟的解剖界面離斷肝臟，避開(kāi)了大的血管和膽管分支，有效地減少膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，并且具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為膽漏、切口感染、胸腔積液、膈下膿腫等，治療組明顯小于對(duì)照組。所以在并發(fā)癥的預(yù)防中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①完善術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染，改善肝功能；②術(shù)中嚴(yán)格止血，嚴(yán)密縫扎肝斷面，仔細(xì)沖洗手術(shù)野，建立合理通暢引流；③術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療；④避免急診肝切除。

總之，進(jìn)展期肝內(nèi)膽管結(jié)石可采用肝葉切除手術(shù)治療，而腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能有效加快患者的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率，會(huì)成為新的治療選擇。

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