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(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，黑龍江 佳木斯 154002)

食管癌是目前常見的惡性腫瘤，其最佳的治療方法是手術(shù)切除以及綜合治療[1-2]。以往國外比較傾向用Ivor-Lewis術(shù)式，而國內(nèi)傾向用Sweet術(shù)式。但近年來國內(nèi)手術(shù)治療中段食管癌臨床漸漸較多地選擇了Ivor-Lewis[3-4]。手術(shù)切除食管癌經(jīng)左胸和右胸入路所遇見的解剖結(jié)構(gòu)和清掃淋巴結(jié)的范圍不同，切除食管的長度和胃食管吻合口的位置也不同，因此也影響兩種手術(shù)的效果。本文選擇近期我院手術(shù)的食管中段癌病例，從胸部解剖和術(shù)后病理學(xué)等角度分析比較Ivor-Lewis和Sweet術(shù)式的利弊，為促進(jìn)國內(nèi)食管癌規(guī)范化手術(shù)治療的開展提出一些的觀點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年1月至2012年6月我院中段食管癌住院手術(shù)患者110例，其中男87例，女23例，年齡40～78歲。體質(zhì)量42～85 kg。術(shù)前經(jīng)食管X線造影，胸部CT和胃鏡檢查，明確食管中段癌診斷。食管癌病變長度3～12 cm，活檢病理均為食管鱗癌。按手術(shù)方式(Ivor-Lewis和Sweet)不同，將病例分為Ivor-Lewis組55例和Sweet組55例。病例入組條件為術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證；食管癌位于食管中段，鱗癌；患者人及家屬接受開胸手術(shù)治療；本研究通過醫(yī)院人體倫理委員會批準(zhǔn)。排除手術(shù)不能切除屬于單純開胸探查的病例。將2組患者性別、年齡、體質(zhì)量和食管癌病變長度等無統(tǒng)計學(xué)差異，資料具有可比性。

1.2 手術(shù)及病理學(xué)檢查

Ivor-Lewis組采用經(jīng)右胸和上腹部二切口。全麻后取平臥位，首先在上腹部正中切口開腹手術(shù)游離胃，胃完全游離后將胃剪裁制作成管狀胃。關(guān)腹后將患者轉(zhuǎn)成左側(cè)臥位下經(jīng)右胸后外側(cè)切口開胸，距離食管腫瘤上切緣5 cm以遠(yuǎn)切除病變段食管，將胃從膈肌食管裂孔拉入到胸腔在右胸膜頂部做胃與食管吻合重建。吻合前做食管切緣術(shù)中快速冰凍病理檢查，如食管切緣有癌殘留則延長食管切除長度或改為頸部吻合。術(shù)后做食管癌標(biāo)本的連續(xù)病理學(xué)切片檢查。常規(guī)清除縱隔淋巴結(jié)，清掃范圍為胸腔同側(cè)和盡可能的對側(cè)。淋巴結(jié)標(biāo)號依照食管癌淋巴結(jié)分組標(biāo)號及計數(shù)。術(shù)后食管癌標(biāo)本和淋巴結(jié)常規(guī)病理檢查。食管癌上切緣做連續(xù)病理切片檢查，測量腫瘤距上切緣的距離。

Sweet組采用左胸一切口或左胸加頸部二切口。全麻后右側(cè)臥位取左胸后外側(cè)切口開胸切除食管癌，切開膈肌進(jìn)入腹腔游離胃，將胃剪裁制作成管狀胃后上提到胸腔在主動脈弓上做食管與胃吻合，如術(shù)中快速病理檢查見食管切緣有癌殘留，則增加食管切除長度或改為頸部切口做食管胃的頸部吻合重建。術(shù)中清除淋巴結(jié)的方法與原則以及術(shù)后處理等均同Ivor-Lewis組。

1.3 手術(shù)解剖問題調(diào)查

術(shù)后分別對2組參加手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中遇到及處理的解剖問題進(jìn)行問卷調(diào)查。回答各個問題按滿意度分3個等級評分，滿意分?jǐn)?shù)為80～100分；比較滿意60～79分；不滿意0～59分。統(tǒng)計2組問卷的評分并比較平均分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

全組病例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)麻醉意外或死亡。Ivor-Lewis組55例均經(jīng)右胸和腹部切口完成手術(shù)。Sweet組55例經(jīng)左胸一切口手術(shù)32例，左胸和頸部二切口23例。2組術(shù)后并發(fā)癥情況：Ivor-Lewis組食管胃吻合口瘺2例，胸腔積液3例，胸胃功能障礙1例。Sweet組術(shù)后食管胃吻合口瘺9例，胸內(nèi)瘺4例，頸部瘺5例，胸腔積液7例，胸胃功能障礙5例。2組食管癌切除標(biāo)本的解剖病理學(xué)檢測結(jié)果和2組淋巴結(jié)清除及病理情況見表1；手術(shù)后對參加手術(shù)的醫(yī)師共發(fā)放胸部解剖學(xué)問題調(diào)查問卷440份，收回合格問卷440份。術(shù)中手術(shù)解剖學(xué)問題問卷調(diào)查結(jié)果見表2。

表1 2組食管癌手術(shù)切除標(biāo)本和淋巴結(jié)的病理學(xué)檢查(n=55)

表2 2組食管癌手術(shù)解剖學(xué)問題調(diào)查評分結(jié)果(n=220)

3 討論

食管是位于后縱隔的器官而且與周圍比鄰的組織關(guān)系比較復(fù)雜。由于手術(shù)從左胸入路的術(shù)野和從右胸的視野觀察食管的解剖關(guān)系不同，因此對臨床手術(shù)操作處理的方法也不相同。經(jīng)左胸的Sweet手術(shù)在解剖游離食管癌時主要有心臟和主動脈及其主動脈弓的阻擋，妨礙食管癌的切除操作又由于橫跨主動脈弓的弓上胃食管吻合重建比較困難等問題，經(jīng)右胸的Ivor-Lewis手術(shù)影響食管癌切除的主要解剖障礙是奇靜脈弓，但奇靜脈弓在游離食管癌前可以切斷，這樣胸段食管的全部都可以很容易的顯露出來，非常便于手術(shù)切除，所以右胸術(shù)式有比較明顯的優(yōu)勢。本文Sweet組的食管癌切除長度平均為(4.50±1.35) cm，Ivor-Lewis組為(7.10±1.37) cm，說明經(jīng)右胸的Ivor-Lewis組由于右胸腔的解剖特點便于中段食管的顯露，所以手術(shù)切除食管癌及上延長段食管的長度明顯長于左胸的Sweet組。食管癌臨床手術(shù)規(guī)范要求切除食管癌的范圍應(yīng)距離腫瘤至少5 cm。Ivor-Lewis組切除食管的范圍一般大于手術(shù)規(guī)范要求的距離，食管切除標(biāo)本鏡下癌浸潤導(dǎo)致癌殘留的發(fā)生率也低于Sweet組。另據(jù)文獻(xiàn)報道，食管癌Ivor-Lewis手術(shù)除了在切除食管長度具有優(yōu)勢外還在手術(shù)微創(chuàng)和心肺保護(hù)方面也具有突出優(yōu)點[5-7]。食管癌手術(shù)另一個重要問題是清除淋巴結(jié)的范圍。食管癌周圍的淋巴管網(wǎng)非常豐富，淋巴結(jié)分布主要集中在胸部、腹部和頸部3個區(qū)域。胸段食管癌癌細(xì)胞沿淋巴管引流方向擴(kuò)散，向上達(dá)頸部向下達(dá)腹部淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)移方向和規(guī)律是目前尚未完全搞清楚的問題[8]。對于臨床手術(shù)而言只能通過盡可能多的清除淋巴結(jié)達(dá)到根治腫瘤的目的。我們研究發(fā)現(xiàn)Ivor-Lewis組無論在胸部還是在腹部清掃的淋巴結(jié)數(shù)目均比Sweet組多，并且淋巴結(jié)癌陽性率也高于Sweet組；經(jīng)右胸手術(shù)在清掃淋巴結(jié)時胸腔術(shù)野比較寬闊上至胸頂和左右喉返神經(jīng)，對側(cè)可以清除到縱隔胸膜，向下可以達(dá)到肺下韌帶和膈肌腳等，淋巴結(jié)清除的比較廣泛；經(jīng)右胸手術(shù)需要加平臥位的開腹手術(shù)，這種體位對清除腹部淋巴結(jié)也有利，可以克服經(jīng)左胸手術(shù)采取一個右側(cè)臥位既做胸部手術(shù)又經(jīng)膈肌切口做腹部手術(shù)的缺點。Sweet術(shù)式側(cè)臥位切開膈肌手術(shù)清除腹部淋巴結(jié)比較局限，一般只能清掃胃賁門部和胃左淋巴結(jié)等區(qū)域，對于腹腔更廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域則難以徹底清除淋巴結(jié)癌。

中段食管癌經(jīng)左胸和右胸兩種術(shù)式的優(yōu)缺點只能由食管外科醫(yī)師通過臨床手術(shù)實踐來評價。我們經(jīng)過調(diào)查同一科室胸外科醫(yī)師在分別完成左胸或右胸兩種食管癌手術(shù)后對處理胸腹腔解剖問題的感受和體會進(jìn)行問卷評價，結(jié)果經(jīng)右胸的Ivor-Lewis組除膈肌一項外其他項的調(diào)查得分均明顯高于經(jīng)左胸的Sweet組。Ivor-Lewis術(shù)式具有顯著的胸腔解剖游離食管的優(yōu)勢，但是在腹部肥胖患者經(jīng)腹切口手術(shù)處理胃短動脈等的過程中由于術(shù)野的深在也有操作的困難。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科腔鏡和電切器具技術(shù)的發(fā)展，對Ivor-Lewis等術(shù)式在胸、腹腔手術(shù)的這些難點也將相應(yīng)得到了很好解決[9-10]。因此，對食管中段癌，特別是中上段癌我們推薦手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)做經(jīng)右胸的Ivor-Lewis手術(shù)，下段食管癌和胃食管交界癌(賁門癌)適宜做左胸的Sweet手術(shù)，這樣可有助于減少食管癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)治療效果，值得同行借鑒。

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