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(1.解放軍第三醫(yī)院麻醉科，陜西 寶雞 721004；2.第四軍醫(yī)大學(xué)：a.神經(jīng)解剖學(xué)雜志編輯部;b.口腔醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032)

全麻手術(shù)后拔管期患者清醒過程中會出現(xiàn)躁動不適，心率增快、血壓增高等應(yīng)激反應(yīng)，氣管拔管期間高血壓患者可發(fā)生心肌缺氧、心率紊亂以及心腦血管意等[1]。由于麻醉藥物的作用手術(shù)患者還會引起心血管病理生理改變，從而影響手術(shù)效果。臨床上常用心血管藥物減輕循環(huán)的波動，但無鎮(zhèn)靜作用，不能抑制患者躁動。異丙酚(丙泊酚，propofol)具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速而平穩(wěn)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[2]，烏拉地爾(urapidil)為具有外周和中樞雙重降壓作用[3]。本文即探討麻醉拔管期間靜脈注射異丙酚和烏拉地爾對拔管前后心肺循環(huán)機(jī)能和血氧變化，以評價(jià)兩種鎮(zhèn)靜麻醉藥物對該手術(shù)拔管期間對血液動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2012年12月在我院行膽囊擇期手術(shù)患者128例(ASA Ⅱ～I(xiàn)V級)，其中男70例，女58例，年齡19～59，平均(39.7±18.4)歲，病程1～21，平均(11.7±8.4)年，包括慢性膽囊炎膽結(jié)石107例，單純膽囊結(jié)石11例，膽囊息肉10例。所有患者均行彩色B超/CT確診，同時(shí)排除心腦疾病和其他臟器器質(zhì)性病變。

1.2 方法

所有患者在膽囊手術(shù)前30 min皮下注射東莨菪堿0.3 mg，肌肉注射苯巴比妥0.1 g。用芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和異丙酚2 mg/kg誘導(dǎo)后開始給患者氣管插管?；颊弑徊捎镁植可窠?jīng)阻滯、異氟醚(1%～3%)吸入、靜脈輸注異丙酚1～5 mg·kg-1·h-1，間斷靜脈注射庫溴銨以維持麻醉效果，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用異丙酚。在患者尚無明顯的意識反應(yīng)時(shí)，給予潮氣量大于6 mL/kg，呼氣末給予異氟醚濃度小于0.2%以誘導(dǎo)自主呼吸恢復(fù)，直到有咳嗽吞咽反射。將手術(shù)患者128例分為異丙酚組(n=64)和烏拉地爾組(n=64)，2組患者性別比例、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間及麻醉用藥量等均無顯著性差異(P>0.05)。異丙酚組和烏拉地爾組分別用異丙酚1.5 mg/kg和烏拉地爾2.5 mg/kg，各用生理鹽水稀釋到8 mL，然后緩慢靜脈注射。用藥結(jié)束后，立即給患者進(jìn)行吸痰，拔除氣管導(dǎo)管，然后用面罩吸氧10 min。用雙盲法記錄誘導(dǎo)前、用藥后、吸痰時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5 min、拔管后10 min的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、心率(HR)、pH, 氧分壓(PaO2), 二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧飽和度(SaO2)，同時(shí)記錄拔管期患者躁動情況和完全清醒時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

患者拔管后異丙酚組和烏拉地爾組嗆咳發(fā)生率為4.7%(3例)和26.6%(17例)，躁動發(fā)生率為3.1%(2例)和17.2%(11例)，舌后墜發(fā)生率為12.5%(8例)和21.9%(14例)，患者拔管后異丙酚組嗆咳、躁動和舌后墜發(fā)生率明顯低于烏拉地爾組(P<0.05)?；颊咔逍褧r(shí)間異丙酚組為(15.8±3.6) min，烏拉地爾組為(14.2±3.4) min，2組之間無顯著性差異(P>0.05)。2組均未發(fā)生喉痙攣。

2.1 血流動力學(xué)變化

異丙酚組和烏拉地爾組手術(shù)圍拔管期pH,PaO2,PaCO2和SaO2變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。異丙酚組和烏拉地爾組在誘導(dǎo)前、用藥前、吸痰、拔管時(shí)和拔管后5 min和10 min，SBP、DBP和心率有明顯變化(P<0.05)，見表1。

表1 異丙酚組和烏拉地爾組手術(shù)前后血流動力學(xué)改變)

*:與吸痰時(shí)比較，P<0.05；#:與誘導(dǎo)前比較，P<0.01； ▲:與用藥前比較，P<0.05

3 討論

在全身麻醉蘇醒期間，麻醉藥物作用減弱，呼吸恢復(fù)，氣道反射逐漸活躍，患者難以耐受氣管導(dǎo)管的刺激[4]。吸痰，拔除導(dǎo)管對氣管和咽喉部的刺激會引起反射性交感-腎上腺系統(tǒng)興奮和手術(shù)部位不適，患者常常出現(xiàn)血壓高和心率加快等心血管反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)生心肌耗氧量增加、心輸出量降低，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加[5]。拔管前應(yīng)用局部表面麻醉、心血管活性藥和腎上腺素能神經(jīng)阻滯藥可阻斷和抑制這種心血管反應(yīng)[6]。

拔管前用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是加深麻醉過程的是一種有效手段，但可能引起呼吸抑制和拔管后復(fù)蘇的延遲。異丙酚這種短效靜脈全身麻醉藥具有代謝快、作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已在臨床麻醉和鎮(zhèn)靜過程中得到廣泛應(yīng)用[7]。異丙酚氣管拔管應(yīng)用的一方面可減少心血管反應(yīng)，另一方面可起到短暫鎮(zhèn)靜作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的耐受性，從而減少咳嗽和拔管引起的嗆咳及躁動等并發(fā)癥[8]。本研究中，異丙酚用量為1.5 mg/kg時(shí)進(jìn)行氣管拔管，患者未出現(xiàn)明顯嗆咳和不安，心血管反應(yīng)也得到有效控制。由于異丙酚作用時(shí)間短暫，故患者很快蘇醒。在本研究中，異丙酚和烏拉地爾對患者手術(shù)圍拔管期pH、PaO2、PaCO2和SaO2均無明顯影響。

本研究應(yīng)用烏拉地爾患者，在拔管過程心血管反應(yīng)有一定程度的抑制作用。與用異丙酚比較，患者拔管刺激引起的并發(fā)癥(嗆咳和不安)發(fā)生率明顯升高。因此，對于高血壓或冠心病患者，可能誘發(fā)血壓升高或心臟功能改變等并發(fā)癥。為防止內(nèi)臟從創(chuàng)口膨出或縫合時(shí)創(chuàng)口裂開，麻醉期間，患者應(yīng)避免咳嗽、躁動、惡心和嘔吐。多數(shù)研究表明，在全身麻醉期間異丙酚可降低插管和拔管引起的血壓升高，維持心肺功能穩(wěn)定，降低潛在心腦血管疾病并發(fā)癥[3]。異丙酚的這一作用在膽囊手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)用異丙酚可使麻醉過程拔管時(shí)可維持在患者誘導(dǎo)前心肺功能水平，使整個(gè)圍拔管期安全平穩(wěn)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

因此，對于膽囊摘除術(shù)手術(shù)患者，在圍拔管期使用異丙酚作為麻醉鎮(zhèn)靜劑，能夠抑制圍拔管期不良反應(yīng)及維持心肺功能穩(wěn)定，同時(shí)安全有效且無明顯不良反應(yīng)，從而保證手術(shù)的成功。

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