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(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510010)

高齡患者由于骨質(zhì)疏松、動(dòng)作不協(xié)調(diào)，極易發(fā)生髖部骨折。髖部骨折保守治療往往恢復(fù)不佳，且常誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，故越來(lái)越多的患者要求手術(shù)治療。但高齡患者由于各系統(tǒng)臟器衰退及常伴多系統(tǒng)并存癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高。為探討術(shù)前并存癥對(duì)高齡髖部骨折手術(shù)預(yù)后的影響，本研究對(duì)我院2010年1月至2012年10月117例80歲以上患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在我院接受手術(shù)治療并入住骨科重癥監(jiān)護(hù)病房的80歲以上髖部骨折患者117例，有其他部位骨折、病理性骨折和未進(jìn)行手術(shù)者不納入此項(xiàng)研究。每例患者術(shù)前均進(jìn)行充分術(shù)前檢查和評(píng)估，并進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，術(shù)畢遷入骨科重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，生命體征穩(wěn)定后遷回普通病房。

1.2 研究方法

記錄每例患者的年齡、性別、體質(zhì)量、骨折類型、術(shù)前并存癥的有無(wú)及種類數(shù)目和手術(shù)預(yù)后。并存癥主要分為心血管疾病、呼吸疾病、腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全、肝膽疾病、胃腸疾病、惡性腫瘤等8類。其中心血管疾病包括高血壓、冠心病、慢性心衰，呼吸疾病包括COPD、哮喘、慢性呼吸衰竭、反復(fù)呼吸道或肺部感染，腦血管疾病包括腦梗死和腦出血。按手術(shù)預(yù)后將患者分為康復(fù)組和術(shù)后院內(nèi)死亡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組117例患者中術(shù)前無(wú)并存癥者23例(19.7%)，伴1種并存癥者38例(32.5%)，伴2種并存癥者29例(24.8%)，而同時(shí)伴3種或以上并存癥者達(dá)27例(23.1%)。并存心血管疾病者最多，達(dá)64.1%，其次為并存腦血管疾病、糖尿病和呼吸疾病者，比率分別為24.8%、23.9%和17.1%，腎功能不全、肝膽疾病、胃腸疾病和惡性腫瘤的患病率也達(dá)到了10%左右。107例術(shù)后康復(fù)出院，10例于術(shù)后院內(nèi)死亡，死亡率為8.5%。

經(jīng)單因素統(tǒng)計(jì)分析，有6個(gè)術(shù)前因素與術(shù)后院內(nèi)死亡密切相關(guān)，分別為男性、術(shù)前并存心血管疾病、呼吸疾病、腦血管疾病、并存癥2種和并存癥3種或以上(表1)。將單因素統(tǒng)計(jì)分析中篩選出的6種因素進(jìn)行多因素Logistic統(tǒng)計(jì)分析，得出術(shù)后院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因素為術(shù)前并存呼吸疾病和并存癥3種或3種以上(表2)。

表1 影響手術(shù)預(yù)后的單因素分析(例)

表2 影響手術(shù)預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年患者因骨密度的降低、骨基質(zhì)和礦物質(zhì)同比例減少，跌倒、滑落等輕微暴力時(shí)容易發(fā)生髖部骨折[1]。65歲以上老年患者髖部骨折保守治療，只有50%能恢復(fù)獨(dú)立生活，恢復(fù)到傷前功能水平的僅25%，而手術(shù)治療者80%以上的患肢功能可恢復(fù)滿意[2]。老年患者常伴有多系統(tǒng)并存癥，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)很高。本組資料顯示患者伴有并存癥的比率和種類數(shù)均高于國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道[3-4]，可能是本組均為80歲以上的高齡患者，而且有部分由外院轉(zhuǎn)診而來(lái)，并存癥多。高齡患者接受髖部骨折手術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的直接原因。本研究117例患者中術(shù)后院內(nèi)死亡10例，主要有術(shù)后并發(fā)肺部感染、心力衰竭、消化道出血等并由此而導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。本組死亡率高于國(guó)內(nèi)多位學(xué)者報(bào)道的死亡率[4,6]，考慮一是與本組患者病情重有關(guān)，二是因?yàn)楸狙芯坑^察的是院內(nèi)死亡率，部分患者因慢性疾患術(shù)后轉(zhuǎn)我院其他專科治療，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，致本研究術(shù)后觀察時(shí)間長(zhǎng)。

本組資料顯示在術(shù)前因素中，呼吸疾病和并存癥3種或以上是高齡髖部骨折患者術(shù)后院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因素，提示有此因素的患者術(shù)后死亡率高。術(shù)前并存呼吸疾病者術(shù)后死亡率高的原因可能與患者傷后常需臥床、牽引，且因疼痛刺激患者有效咳嗽能力降低，易發(fā)生肺不張、肺炎等有關(guān)[4,6-8]。本組患者入院時(shí)并存癥3種或以上的患者30 d死亡率顯著增高，本組并存癥3種或以上的患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為29.6%(8/27)，與Roche等[5]報(bào)道相似。本組并存癥3種或以上的27例患者中，術(shù)后有11例發(fā)生肺部感染、6例發(fā)生心力衰竭、3例發(fā)生消化道出血。而除呼吸疾病外的其他單一并存癥并不直接影響患者最終預(yù)后，亦未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、體質(zhì)量、骨折類型等與術(shù)后死亡相關(guān)，也主要是因?yàn)檫@些單一因素并不會(huì)顯著增高術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。針對(duì)具有這些因素的患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情，請(qǐng)相關(guān)?？茀f(xié)助診治，積極治療并存癥，與家屬進(jìn)行深入溝通，權(quán)衡手術(shù)利弊，盡量減少麻醉和手術(shù)因素對(duì)患者的影響，術(shù)后要積極預(yù)防和治療各種并發(fā)癥，只有這樣才能保證手術(shù)獲得成功。

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