樊美鳳　周韶璋

[摘要] 目的 調查分析肺癌切除術中突發(fā)大出血相關危險因素，探討護理應對措施。方法 回顧性分析2011年1月～2012年12月在我院行肺癌切除術的852例患者臨床資料，分析術中大出血患者肺部腫瘤部位及原因特點，分別對影響術中大出血的臨床因素、人為因素進行單因素分析，并經多因素分析檢驗危險因素。結果 肺不同部位腫瘤術中發(fā)生大出血的風險依次為左上葉、右上葉、右中葉、全肺、左下葉、右下葉，胸腔大血管損傷出血是最主要的原因。年齡>60歲、TNM Ⅲ期、淋巴結轉移、全肺切除、淋巴結清掃較其他組發(fā)生率更高（P<0.05），是術中大出血的相關因素。低年資醫(yī)生作為主刀術中大出血發(fā)生率最高（P<0.05），由低年資手術護士配合的手術大出血發(fā)生率最高（P<0.05）。左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃、醫(yī)生經驗不足是術中大出血的獨立危險因素（P<0.05）。結論 加強術前病情評估，對左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃患者重點加強大出血預防措施，加強醫(yī)生及手術護士技能培訓，盡量避免突發(fā)大出血發(fā)生，一旦發(fā)生則及時采取應對措施，提高救治率。

[關鍵詞] 肺腫瘤切除術；術中失血；影響因素

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）22-0007-04

[Abstract] Objective To investigate the correlative factors of hematorrhea in lung cancer resection ，and explore nursing countermeasures. Methods Retrospective analyzed ，January 2011 to December 2012 in our hospital 852 cases of lung resection in patients with clinical data， analyzed intraoperative hematorrhea in patients with lung tumor characteristics of the distribution and the reasons were played on the impact of intraoperative hematorrhea clinical factors， human factors univariate analysis and multivariate analysis test risk factors. Results The different parts of the lung cancer risk of intraoperative hematorrhea were left upper lobe， right upper lobe， right middle lobe， left lower lobe， right lower lobe， thoracic vascular injury hematorrhea were the main reason. Age> 60 years of age， TNM Ⅲ stage， lymph node metastasis， pneumonectomy， lymphadenectomy hematorrhea incidence were higher than other groups （P <0.05），were intraoperative hematorrhea related factors. Junior doctors as a surgeon highest incidence of intraoperative hematorrhea （P <0.05）， low seniority surgical nurse with the highest incidence of intraoperative hematorrhea （P <0.05）. Left upper lobe tumors， whole lung resection， lymph node dissection， inexperienced doctors intraoperative bleeding were the independent hematorrhea risk factors（P <0.05）. Conclusion Preoperative assessment of the condition of the left upper lobe tumors， whole lung resection， lymph node dissection in patients with bleeding focus on strengthening preventive measures to strengthen the skills of doctors and nurses， surgical training， try to avoid sudden bleeding occurs， take timely measures to improve cure rate.

[Key words] Lung tumor resection； Hematorrhea； Influencing factors

肺癌是我國死亡率最高的惡性腫瘤，由于環(huán)境污染、吸煙及工作壓力等因素日趨加重，發(fā)病率上升趨勢顯著，早期發(fā)現和診斷存在難度，就診時多已為中晚期，手術治療是主要的治療手段[1，2]。手術治療主要分為全肺切除和肺葉切除，由于肺部解剖結構復雜，胸腔大血管分布集中，組織粘連嚴重，分離難度大，極易傷及血管突發(fā)大出血，一旦發(fā)生病情極度兇險，在極短時間內則可導致患者死亡，是肺癌手術死亡的主要原因之一[3]。因此，控制手術風險是保證手術成功的關鍵，預防發(fā)生大出血以及一旦發(fā)生立即緊急應對搶救需要醫(yī)護密切配合。本研究對852例肺癌切除術患者進行回顧性分析，尋找術中大出血的危險因素，為提高肺癌手術醫(yī)療服務質量提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年1月～2012年12月在我院行肺癌切除術患者852例，男614例，女238例，年齡22～82歲，平均 （64.23±10.36）歲，中央型肺癌658例，周圍型肺癌194例，病理類型：鱗癌589例，腺癌255例，小細胞癌8例，TNM分期：Ⅰ期159例，Ⅱ期656例，Ⅲ期37例，淋巴結轉移341例，無淋巴結轉移511例，左側全肺切除29例，右側全肺切除3例，肺葉切除820例，行淋巴結清掃733例，未行淋巴結清掃119例，其中發(fā)生術中大出血26例，發(fā)生率為3.05%。

1.2調查方法

收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤部位、病理類型、TNM分期、淋巴結轉移情況、手術方式、出血原因、醫(yī)生經驗、手術護士經驗、處理方式及結局。醫(yī)生經驗以主刀醫(yī)生行肺切除手術年資分為低年資（<3年）、中等年資（3～5年）、高年資（>5年），手術護士經驗以配合肺切除手術年資分為低年資（<3年）、中等年資（3～5年）、高年資（>5年）。

1.3統計學處理

數據采用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理，計數資料 用相對數表示，采用描述性分析，單因素分析采用卡方檢驗，將有統計學意義的因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術中大出血部位及原因分析

左上葉腫瘤術中大出血發(fā)生率最高，為42.31%，風險最大，其他依次為右上葉、右中葉、全肺、左下葉、右下葉。胸腔大血管損傷出血是最主要的原因，占34.62%，其他依次為粘連分離創(chuàng)面出血、肺創(chuàng)面出血、淋巴結清掃創(chuàng)面出血、支氣管動脈損傷出血、肋間血管損傷出血，見表1。26例術中突發(fā)大出血患者，經緊急處理后均有效控制出血，無手術死亡病例。

2.2術中大出血臨床因素分析

年齡>60歲、TNM Ⅲ期、淋巴結轉移、全肺切除、淋巴結清掃較其他組發(fā)生率更高（P<0.05），是術中大出血的相關因素，性別、病理類型與術中大出血無關（P>0.05），見表2。

2.3術中大出血人為因素分析

低年資醫(yī)生作為主刀術中大出血發(fā)生率最高，其次為中等年資醫(yī)生，高年資醫(yī)生最低（P<0.05），醫(yī)生肺切除術經驗不足對術中大出血有明顯影響，由低年資手術護士配合的手術大出血發(fā)生率最高，中等年資和高年資護士配合的手術大出血發(fā)生率較低（P<0.05），手術護士配合肺切除術經驗不足對術中大出血有明顯影響，見表3。

2.4術中大出血危險因素分析

左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃、醫(yī)生經驗不足是術中大出血的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3討論

大出血是胸外科手術最致命的并發(fā)癥之一，由于解剖和血流動力學特點，一旦發(fā)生出血則十分兇險，處理不當則可在極短時間內發(fā)生失血性休克，甚至死亡[4]。本研究回歸分析852例肺癌切除術患者，其中26例發(fā)生術中大出血，發(fā)生率為3.05%，較國外胸外科術中大出血1%～2%的發(fā)生率略高[5，6]，略低于國內相關研究中肺癌術中大出血5%～7%的發(fā)生率[7，8]，即使發(fā)病率并不高，但由于病情極其兇險，仍需高度關注，盡量避免突發(fā)事件的發(fā)生。在本次分析的術中大出血患者中左上葉肺癌占比最高，大出血風險最高，左上葉范圍內集中心臟、主動脈、肺動脈、上、下腔靜脈主干，癌細胞及細胞因子浸潤對周圍組織造成破壞，可能使血管壁彈性下降，脆性增加，局部分離難度極大，肺癌組織癌性滲出及粘連使局部解剖結構不清，更增加了手術風險[9，10]。其他肺葉大出血風險也與其所覆蓋范圍內解剖結構尤其是血管密集程度有關。因此大出血原因的分析結果顯示，胸腔大血管損傷出血是最主要的原因，其次以分離過程中導致的創(chuàng)面損傷為主。可見在術前對患者臨床資料尤其是影像學資料的充分復習，掌握手術部位和粘連范圍是術中處置的重要準備，對不同部位肺癌患者可給予不同程度的手術及護理應急準備。

術中大出血的相關因素主要包括臨床因素和人為因素，臨床因素是患者病情和手術相關的各類因素，對手術效果的影響較為客觀；人為因素則取決于操作者，對手術效果的影響更為主觀。本調查結果中，年齡>60歲、TNM Ⅲ期、淋巴結轉移、全肺切除、淋巴結清掃較其他組發(fā)生率更高，是術中大出血的相關因素，表明大出血的發(fā)生同時受年齡、臨床分期、手術方式的影響。高齡本身的手術和麻醉風險較高，由于肺癌早期發(fā)現困難，高齡患者更多，其肺癌的進展可能較年輕患者更為惡化，晚期程度高，肺癌周圍組織、血管損傷更大，因而發(fā)生大出血風險更高[11]。TNM Ⅲ期的患者腫瘤侵犯范圍大，且均有淋巴結轉移，而晚期肺癌伴淋巴結轉移則可能是選擇全肺切除或淋巴結清掃的重要原因[12]。全肺切除手術范圍大，涉及離斷的血管多，而血管游離長度、血管脆性、結扎線牢固度和對血管的切割等都可能成為大血管損傷大出血的風險因素[13]。淋巴結清掃擴大了分離和創(chuàng)面范圍，而粘連分離創(chuàng)面出血、肺創(chuàng)面出血、淋巴結清掃創(chuàng)面出血是僅次于胸腔大血管損傷的大出血原因。全肺切除或淋巴結清掃對手法的穩(wěn)定和細致程度要求極高，護理配合必須緊跟手術進程，及時提供正確恰當的器械和物品，所以對手術護士素質的要求也極高。

手術醫(yī)生和護士應該形成高效團隊，在手術過程中相互配合和提示，護士在做好物質準備的同時，應做到對手術過程和方式熟悉于心，能夠理解手術進行的步驟，從旁為醫(yī)生提供及時的協助，同時對患者生命體征出現的異常及時提示醫(yī)生，幫助醫(yī)生做出正確判斷[14]。術中做好呼吸道護理，對于存在感染患者給予抗菌消炎治療，適當吸氧，減少炎癥滲出導致的組織粘連，促進吸收，改善肺部組織結構狀態(tài)；應囑患者術前戒煙至少2周，減少煙霧刺激肺、支氣管分泌物滲出，有效咳嗽、深呼吸，清除呼吸道內痰液，避免蓄積誘發(fā)感染等不良反應，增加肺活量，改善肺功能；做好心理護理，通過術前訪視健康教育讓患者樹立正確的治療態(tài)度和信心，緩解不良情緒，減少術中應激反應。做好大出血護理應急預案，一旦發(fā)生突發(fā)大出血，即刻采取相應措施，配合醫(yī)生完成處置，避免慌亂、無序；做好大出血預見性評估，充分準備手術器械，備足各類大出血應對所需物品，必要時及時就位；早期開通多條靜脈通道為處置中輸液或輸血備用，密切關注生命體征監(jiān)測，及時給予醫(yī)生提示。關胸后保持各類管道通暢，謹慎操作氣管內吸痰，平穩(wěn)輕柔協助患者翻身，避免刺激創(chuàng)面，持續(xù)監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現突發(fā)病情惡化并給予搶救。

本研究結果中，主刀醫(yī)生肺癌切除手術經驗不足其操作中發(fā)生大出血的風險高， 3年以上經驗的醫(yī)生則可較好地控制手術風險，降低大出血發(fā)生率；手術護士配合經驗不足也可能對術中發(fā)生大出血有影響。無法及時做出正確判斷，緊急搶救措施準備不足，影響醫(yī)護配合默契程度。術者和護士的經驗不僅與大出血發(fā)生有關，還關系到出血后搶救成功與否，本組患者經及時搶救出血全部控制，無手術死亡病例，主要由于處置過程中有高年資經驗豐富的醫(yī)生或護士在場指導而獲得較好的救治效果。同時提示在高?；颊呤中g時應配備經驗豐富的醫(yī)生或護士，培養(yǎng)新人才過程中在充分給予實踐機會的同時應進行切實的監(jiān)督和指導，以保證手術的安全和成功[15]。多因素分析結果顯示，左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃、醫(yī)生經驗不足是術中大出血的獨立危險因素。可作為指導術前評估、手術人員配置的參考。

筆者認為肺癌切除術大出血的預防護理不僅限于術中配合，術前準備和術后觀察也十分重要，術前護理強調風險評估和患者呼吸道、心理狀態(tài)的準備，有利于提前做好預防措施，減少術中并發(fā)癥發(fā)生；術中則強調充足恰當的器械和物質準備，保持精力高度集中，思路、手術步驟同步，密切配合；術后則在與病房交接前做到舒適護理，同時避免刺激肺部創(chuàng)面引發(fā)術后胸腔出血。

[參考文獻]

[1] 赫捷. 可手術非小細胞肺癌的綜合治療[J]. 中華腫瘤雜志，2012，34（1）：1-5.

[2] 韓雪，喬鵬，謝夢，等. 2002-2010年上海市楊浦區(qū)居民肺癌發(fā)病與死亡分析[J]. 中華腫瘤雜志，2012，34（9）：712-717.

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[15] 詹必成，劉建，杜少鳴，等. 胸主動脈夾層26例的手術治療[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）

本研究結果中，主刀醫(yī)生肺癌切除手術經驗不足其操作中發(fā)生大出血的風險高， 3年以上經驗的醫(yī)生則可較好地控制手術風險，降低大出血發(fā)生率；手術護士配合經驗不足也可能對術中發(fā)生大出血有影響。無法及時做出正確判斷，緊急搶救措施準備不足，影響醫(yī)護配合默契程度。術者和護士的經驗不僅與大出血發(fā)生有關，還關系到出血后搶救成功與否，本組患者經及時搶救出血全部控制，無手術死亡病例，主要由于處置過程中有高年資經驗豐富的醫(yī)生或護士在場指導而獲得較好的救治效果。同時提示在高危患者手術時應配備經驗豐富的醫(yī)生或護士，培養(yǎng)新人才過程中在充分給予實踐機會的同時應進行切實的監(jiān)督和指導，以保證手術的安全和成功[15]。多因素分析結果顯示，左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃、醫(yī)生經驗不足是術中大出血的獨立危險因素?？勺鳛橹笇g前評估、手術人員配置的參考。

筆者認為肺癌切除術大出血的預防護理不僅限于術中配合，術前準備和術后觀察也十分重要，術前護理強調風險評估和患者呼吸道、心理狀態(tài)的準備，有利于提前做好預防措施，減少術中并發(fā)癥發(fā)生；術中則強調充足恰當的器械和物質準備，保持精力高度集中，思路、手術步驟同步，密切配合；術后則在與病房交接前做到舒適護理，同時避免刺激肺部創(chuàng)面引發(fā)術后胸腔出血。

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[15] 詹必成，劉建，杜少鳴，等. 胸主動脈夾層26例的手術治療[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）

本研究結果中，主刀醫(yī)生肺癌切除手術經驗不足其操作中發(fā)生大出血的風險高， 3年以上經驗的醫(yī)生則可較好地控制手術風險，降低大出血發(fā)生率；手術護士配合經驗不足也可能對術中發(fā)生大出血有影響。無法及時做出正確判斷，緊急搶救措施準備不足，影響醫(yī)護配合默契程度。術者和護士的經驗不僅與大出血發(fā)生有關，還關系到出血后搶救成功與否，本組患者經及時搶救出血全部控制，無手術死亡病例，主要由于處置過程中有高年資經驗豐富的醫(yī)生或護士在場指導而獲得較好的救治效果。同時提示在高?；颊呤中g時應配備經驗豐富的醫(yī)生或護士，培養(yǎng)新人才過程中在充分給予實踐機會的同時應進行切實的監(jiān)督和指導，以保證手術的安全和成功[15]。多因素分析結果顯示，左上葉腫瘤、全肺切除、淋巴結清掃、醫(yī)生經驗不足是術中大出血的獨立危險因素?？勺鳛橹笇g前評估、手術人員配置的參考。

筆者認為肺癌切除術大出血的預防護理不僅限于術中配合，術前準備和術后觀察也十分重要，術前護理強調風險評估和患者呼吸道、心理狀態(tài)的準備，有利于提前做好預防措施，減少術中并發(fā)癥發(fā)生；術中則強調充足恰當的器械和物質準備，保持精力高度集中，思路、手術步驟同步，密切配合；術后則在與病房交接前做到舒適護理，同時避免刺激肺部創(chuàng)面引發(fā)術后胸腔出血。

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[13] 劉敬偉，李簡，林鋼，等. ⅢA-N2期非小細胞肺癌根治性切除術后的復發(fā)分析[J]. 中華醫(yī)學雜志，2012，92（33）：2314-2318.

[14] 陳宇軒，韓小憲，李險波，等. 氣管切開術后無名動脈破裂搶救體會[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013， 48（1）：67-68.

[15] 詹必成，劉建，杜少鳴，等. 胸主動脈夾層26例的手術治療[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志，2013，7（9）：3764-3768.

（收稿日期：2013-07-31）