潘海卿等

[摘要] 目的 探討早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)頭頸部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況及放化療耐受性的影響。方法 將70例頭頸部腫瘤患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，分別評(píng)估兩組患者的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化、觀察治療耐受性情況。結(jié)果 觀察組放療結(jié)束的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降明顯小于對(duì)照組。兩組患者放療和化療按預(yù)期的時(shí)間和劑量完成情況及因毒副反應(yīng)中斷治療天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效地改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高頭頸部腫瘤患者放化療耐受性，促進(jìn)康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 頭頸部腫瘤；早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；放化療

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0154-04

[Abstract] Objective To investigate the impact of an early nutritional intervention on nutritional status and treatment tolerance in patients undergoing chemoradiotherapy for head and neck cancer（HNC）. Methods Seventy patients undergoing chemoradiotherapy were randomly divided into two groups， the experimental group and the control group. In experimental group patients were administered for early nutritional intervention， whereas patients in control group received routine care. The nutritional status， treatment tolerance， patients who completed the planned chemoradiotherapy were compared between two groups. Results Compared with the control group， the experimental patients nutritional status at the end of treatment was less than the control group（P<0.05）. Moreover， two groups patients all completed the planned chemoradiotherapy， and they experienced fewer radiotherapy breaks for toxicity（P<0.05）. Conclusion Early nutritional intervention in patients with HNC receiving chemoradiotherapy can effectively improve nutritional status， treatment tolerance and promote cancer rehabilitation.

[Key words] Head and neck cancer；Early nutritional intervention；Chemoradiotherapy

放療聯(lián)合化療有助于提高頭頸部腫瘤患者的局部控制率和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，帶來治療獲益，但不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度也隨之增加[1]。由于同步放化療可導(dǎo)致患者明顯的口干、口咽部疼痛、吞咽困難及食欲下降、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，嚴(yán)重影響頭頸部腫瘤患者的飲食攝入，增加了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，且影響患者的治療耐受性，進(jìn)而引起住院時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后不良[2-4]。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善頭頸部腫瘤患者的生存質(zhì)量與預(yù)后有重要意義。我科于2012年1月～2013年12月將早期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與干預(yù)作為頭頸部腫瘤治療的一項(xiàng)措施，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我科住院治療的頭頸部腫瘤患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為頭頸部腫瘤，行同步放化療；②病情穩(wěn)定，具有語言交流能力；③知情并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎臟器功能衰竭；②患有精神疾患，有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語表達(dá)缺陷；③不能合作。將70例患者隨機(jī)分為觀察組38例和對(duì)照組32例，兩組在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1治療方法 患者全部接受適形調(diào)強(qiáng)放療，照射野包括腫瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。方法采用常規(guī)分割劑量照射，1.8～2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周。照射劑量為60～70 Gy，中位劑量為65 Gy。同步化療采取多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，第1天，順鉑（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：20100134）25 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天，21 d為1個(gè)周期。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，與患者建立良好關(guān)系，了解患者病情，告訴患者放化療的不良反應(yīng)，由臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)士提供膳食指導(dǎo)，設(shè)計(jì)合理的易消化吸收的飲食方案；講解疼痛緩解的方法，必要時(shí)給予藥物治療；對(duì)口腔及食管黏膜反應(yīng)較重者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，進(jìn)食困難、嘔吐嚴(yán)重者及時(shí)補(bǔ)液和對(duì)癥處理；要定期復(fù)查血常規(guī)，對(duì)于白細(xì)胞減少的要及時(shí)給予升高白細(xì)胞藥物等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在放療前由營(yíng)養(yǎng)師與臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)士采用歐洲營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002）共同進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)程度篩查[5]。NRS 2002 能動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，包括 4 個(gè)方面的內(nèi)容：原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度；近 3 個(gè)月體重的變化；近1周飲食攝入量的變化；70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為 1 分。將評(píng)分≥3 分，作為評(píng)定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，<3 分表示不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。如存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，放療前即給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師營(yíng)養(yǎng)處方配置），介紹服用方法，不限制患者自行進(jìn)食，保證每日攝入熱量126 KJ/kg。放化療過程中每周由營(yíng)養(yǎng)師與臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)，一旦發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則盡早開始個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持。予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑或留置胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類有：醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)室配制的流質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)液、能全力、瑞能、瑞素、蛋白粉、果汁等。endprint

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）放療結(jié)束后，監(jiān)測(cè)患者的體重、血清白蛋白等指標(biāo)的變化情況。（2）治療耐受性的觀察：觀察放化療過程中因毒副反應(yīng)中斷治療天數(shù)；兩組患者放療和化療按預(yù)期的時(shí)間和劑量完成情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

觀察組與對(duì)照組放療前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。放療結(jié)束時(shí)兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均下降，但觀察組由于早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)阻止了治療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化，放療后血清白蛋白、前白蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)輕度下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀況下降明顯，放療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。放療后兩組的血清白蛋白、前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；放療后兩組的體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.30，P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療耐受性比較

觀察組和對(duì)照組放化療過程中因毒副反應(yīng)中斷治療天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組 94.7%（36/38）的患者其放療及化療按預(yù)期的劑量和時(shí)間完成，2例因Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎中斷治療5 d后堅(jiān)決拒絕同期放化療；而對(duì)照組僅75%（24/32）按預(yù)期完成治療，其中4例患者因頸部發(fā)生Ⅳ級(jí)放射性皮炎需中斷放療10余天，2例患者因重度度骨髓抑制、2例因Ⅲ級(jí)口腔黏膜炎未能行同期化療且中斷放療5 d以上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.52，P<0.05）。見表3。

3 討論

3.1頭頸部腫瘤患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良狀況的原因分析

頭頸部腫瘤是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，年發(fā)病率大約為15.22/10萬（占所有腫瘤的10.6%）。導(dǎo)致頭頸部腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的原因較復(fù)雜，既有腫瘤本身的生物學(xué)效應(yīng)，也有抗腫瘤治療的毒副反應(yīng)。由于腫瘤是一種慢性消耗性疾病，即使活動(dòng)量減少到最低程度，其代謝率仍高。所以事實(shí)上，腫瘤患者較健康人有更多的營(yíng)養(yǎng)需求。同時(shí)由于頭頸部腫瘤患者常有味覺和嗅覺的改變，可嚴(yán)重影響患者的食欲，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。此外，由于頭頸部腫瘤解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍有重要神經(jīng)血管，使外科手術(shù)根治性切除基本不可能。頭頸部腫瘤大多為中低分化鱗癌（80%～85%），對(duì)放射治療敏感，所以目前大部分頭頸部腫瘤首選放射治療。同步放、化療不但增加放療療效，提高局部控制率，而且可降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但同步放、化療帶來副反應(yīng)較嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道，頭頸部腫瘤患者放化療期間，大部分患者出現(xiàn)明顯的口干、口腔疼痛、吞咽困難和惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，體重持續(xù)下降，轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、血清前白蛋白（PA）、總淋巴細(xì)胞數(shù)（TLC）等各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)呈下降趨勢(shì)[6，7]。也有研究表明[8]，頭頸部腫瘤同步放化療組與單純放療組比較，3～4度不良反應(yīng)顯著提高，急性黏膜炎發(fā)生率提高了13%，胃腸道反應(yīng)增加12%，血液毒性發(fā)生率增加了14.8%，體重下降超過10%的比例增加了23.6%。

3.2營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)頭頸部腫瘤患者的影響

在腫瘤放化療過程中缺少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，細(xì)胞和組織修復(fù)功能下降，機(jī)體耐受性下降。營(yíng)養(yǎng)不良者治療耐受性的降低將導(dǎo)致治療不足，引起治療劑量降低、治療間斷甚至中止。而腫瘤治療不足、中斷和中止是疾病預(yù)后不良的因素，換言之，營(yíng)養(yǎng)不良患者的預(yù)后可能較差。另外大量研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良可引起機(jī)體免疫功能降低、感染率增加等，從而使住院天數(shù)、住院費(fèi)用及死亡率增加[9，10]。由此可見，營(yíng)養(yǎng)不良是頭頸部腫瘤患者不良預(yù)后因素之一，也是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用的主要因素[11-13]。因此，應(yīng)重視頭頸部腫瘤患者放化療期間的營(yíng)養(yǎng)不良問題，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有潛在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者，采用適當(dāng)方式改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高放化療耐受力[14]。

3.3早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)頭頸部腫瘤患者的作用

營(yíng)養(yǎng)狀況與患者預(yù)后的關(guān)系密切，營(yíng)養(yǎng)狀況不僅能夠增強(qiáng)患者對(duì)治療的耐受性和生存質(zhì)量，并且能夠影響患者總的生存率。目前已有數(shù)項(xiàng)Ⅱ期或Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究及回顧性研究顯示口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional support，ONS）或管飼可以增加頭頸部癌或食管癌放療患者的能量和蛋白質(zhì)攝入，多數(shù)結(jié)果認(rèn)同積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于保持體重、提高生活質(zhì)量、減少入院次數(shù)，保證放化療順利完成[15]。因此，臨床上營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)后對(duì)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良存在的不同原因、程度進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，積極改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高放化療耐受力，從而改善患者的預(yù)后[16]。

本研究顯示，觀察組給予早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較對(duì)照組低，放療結(jié)束血清白蛋白、前白蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)本身尚不能有效阻止?fàn)I養(yǎng)狀況的降低，而由于腫瘤本身及放化療的影響，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)進(jìn)一步惡化[17]。由此可見，早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)減輕頭頸部惡性腫瘤患者的放射損傷程度和減少并發(fā)癥發(fā)生的作用是肯定的，使各項(xiàng)治療得以順利進(jìn)行，從而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果可見，觀察組94.7%的患者其放療及化療計(jì)劃能按預(yù)期的劑量和時(shí)間完成，而對(duì)照組僅 75.0%按預(yù)期完成治療，且觀察組中斷治療次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。該結(jié)果與Paccagnella等[18]早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善頭頸部腫瘤患者體質(zhì)，減少因治療副反應(yīng)暫停治療的幾率，縮短住院時(shí)間的結(jié)論相吻合。

頭頸部腫瘤患者在同步放化療期間普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良問題，護(hù)理人員應(yīng)運(yùn)用正確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或有潛在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的患者，盡早對(duì)患者實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)支持方案及針對(duì)性的飲食健康教育，最大限度減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，從而保持患者良好的體力及功能狀態(tài)，提高機(jī)體對(duì)放化療的耐受力，減輕其放化療毒副反應(yīng)，使治療得以順利進(jìn)行，促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)及愈合。endprint

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（收稿日期：2014-03-14）endprint

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（收稿日期：2014-03-14）endprint

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