孫彩霞，王群英，王婷婷，魏莉莉

(義烏市中醫(yī)醫(yī)院，浙江義烏 322000)

高危出血是指患者有新近發(fā)生的創(chuàng)傷、手術(shù)、活動(dòng)性出血和(或)各種原因引起的機(jī)體凝血功能障礙、血小板減少或功能異常等易再引發(fā)或加重出血的狀況。連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近年來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救[1]。普通肝素是CRRT中最常用的抗凝劑，但由于有增加出血傾向、影響血小板功能等不良反應(yīng)，限制了其在高危出血傾向患者的應(yīng)用[2]。為了防止出血并發(fā)癥的發(fā)生，學(xué)者嘗試了許多抗凝方法，如魚(yú)精蛋白中和肝素的局部抗凝法、小劑量肝素法、無(wú)肝素法、低分子肝素、前列環(huán)素、重組水蛭素等，但均有一定的局限性和并發(fā)癥[3，4]。為探討局部枸櫞酸鈉抗凝在高危出血患者行CRRT治療中的有效性和安全性，本院重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)高危出血行CRRT治療的16例患者采取枸櫞酸鈉局部抗凝，并與等滲鹽水沖洗方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月至2013年6月入住本院重癥醫(yī)學(xué)科的高危出血因病情需要行CRRT治療患者32例，征得患者或家屬同意后，按患者CRRT治療時(shí)間先后分為A組和B組。A組16例，男10例，女6例；年齡24～82歲，平均(64±6.5)歲；腦出血伴急性腎功能衰竭5例，腦外傷術(shù)后伴多器官功能不全(MODS)4例，腦梗死伴上消化道出血、急性腎功能衰竭3例，胃穿孔術(shù)后伴MODS 1例，腸穿孔術(shù)后伴敗血癥 1例，重癥肺炎伴急性呼吸窘迫綜合征、消化道出血1例，頑固性心力衰竭、血尿1例；APACHEⅡ評(píng)分為(24.7±8.5)分。B組16例，男9例，女7例；年齡17～79歲，平均(61±11.3)歲；腦外傷術(shù)后伴MODS 5例，腦出血伴急性腎功能衰竭5例，腦梗死伴上消化道出血、急性腎功能衰竭2例，重癥肺炎伴ARDS、消化道出血2例，重癥肺炎伴感染性休克、消化道出血2例；APACHEⅡ評(píng)分為(23.9±9.7)分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CRRT方法 兩組患者均經(jīng)股靜脈插管，用靜脈雙腔導(dǎo)管(13.5 Fr×19.5 cm)建立臨時(shí)血管通路；選用AQUARIUS血液凈化儀、HF 1200血濾器與配套管路，治療模式均為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，置換液配方根據(jù)患者具體情況而定，均采用前稀釋法，置換液速度為2 000～4 000 ml/h，血流速為150～250 ml/min。

1.2.2 抗凝方法 兩組患者在CRRT開(kāi)始前均用肝素稀釋液預(yù)沖(等滲鹽水1 000 ml+肝素100 mg)血液濾過(guò)器和血路管路，然后閉路循環(huán)30～60 min，在建立體外循環(huán)前，用等滲鹽水500 ml將預(yù)沖液全部排出。

1.2.2.1 A組 用枸櫞酸鈉局部抗凝。4%枸櫞酸鈉經(jīng)輸液泵由濾器前端輸入180 ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度為0.25～0.30 mmol/L；同時(shí)在靜脈端輸入氯化鈣等滲鹽水(10%氯化鈣20 ml+等滲鹽水250 ml)，速度為40 ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.20 mmol/L，直至治療結(jié)束。

1.2.2.2 B組 用等滲鹽水定時(shí)沖洗。CRRT開(kāi)始后每隔30～60 min用等滲鹽水100～200 ml從管路動(dòng)脈端快速?zèng)_洗管路和血濾器1次，沖洗同時(shí)夾閉血液管路的動(dòng)脈端。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察持續(xù)治療24 h濾器管路凝血發(fā)生次數(shù)，濾器平均使用時(shí)間，CRRT初始及24 h活化凝血時(shí)間(ACT)、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組濾器管路凝血發(fā)生情況及濾器使用時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組濾器管路凝血發(fā)生情況及濾器使用時(shí)間比較

2.2 兩組CRRT初始及24 h的監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組CRRT初始及24 h監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)比較(mmHg)

2.3 兩組CRRT初始及24 h ACT比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組CRRT初始及24 h ACT比較

3 討 論

3.1 高危出血行CRRT患者用枸櫞酸鈉局部抗凝的優(yōu)勢(shì) CRRT是一個(gè)連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程，有效合理的抗凝是保證循環(huán)管路通暢，使治療得以持續(xù)進(jìn)行的關(guān)鍵。枸櫞酸鈉的枸櫞酸根離子可與血中的游離鈣離子相結(jié)合(鈣是凝血過(guò)程中必需的)，形成不易離解的可溶性絡(luò)合物枸櫞酸鈣，使血液中Ca2+濃度降低，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶及凝血過(guò)程中的其他諸多環(huán)節(jié)而起抗凝作用，同時(shí)從靜脈管路中輸入氯化鈣補(bǔ)充鈣離子，可避免低鈣帶來(lái)的危險(xiǎn)。枸櫞酸鈉局部抗凝的優(yōu)勢(shì)在于體外抗凝效果確切，機(jī)體凝血系統(tǒng)功能不受影響，能安全地應(yīng)用于高危出血患者。定期等滲鹽水沖洗抗凝，對(duì)高危出血患者的體外抗凝雖有一定效果，但護(hù)理工作量明顯增加，且增加患者的容量負(fù)荷，體外抗凝效果不如局部枸櫞酸鈉抗凝。本研究顯示， B組濾器管路凝血發(fā)生率顯著高于A組，A組濾器平均使用時(shí)間高于B組，A組CRRT 24 h動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓明顯低于B組，兩組患者CRRT初始及治療24 h ACT值變化比較P均>0.05，表明枸櫞酸鈉局部抗凝效果優(yōu)于用等滲鹽水沖洗。

3.2 高危出血患者行CRRT的注意事項(xiàng) 治療前，對(duì)CRRT體外循環(huán)裝置進(jìn)行嚴(yán)格肝素稀釋液預(yù)沖處理，使部分肝素吸附在管路和濾器表面，具有一定的抗凝作用；血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因之一，在預(yù)沖及治療過(guò)程中，應(yīng)盡量避免循環(huán)回路中進(jìn)入空氣,用等滲鹽水沖洗透析器及管路時(shí)盡量避免和減少人為的空氣進(jìn)入；治療中，保持導(dǎo)管位置良好，保證充足的血流量，經(jīng)常檢查管路，防止受壓、打折、扭曲、脫出，可用配套敷貼和寬膠布妥善固定，煩躁者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥[5]；CRRT機(jī)器報(bào)警處理不及時(shí)，可導(dǎo)致體外循環(huán)裝置凝血，使其壽命縮短[6]，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確的處理報(bào)警，縮短報(bào)警到正常運(yùn)行的時(shí)間窗，是保證CRRT體外循環(huán)治療的關(guān)鍵；正確判讀壓力參數(shù)，意識(shí)到壓力變化趨勢(shì)比單個(gè)數(shù)值更有意義，分析原因，及時(shí)采取干預(yù)措施；護(hù)理人員掌握容量平衡的監(jiān)控，準(zhǔn)確設(shè)定超濾目標(biāo)與單位時(shí)間內(nèi)的超濾量，觀察超濾液速度，超濾狀態(tài)是否正常[7]；注意監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血凝血時(shí)間和血漿總鈣水平，根據(jù)血漿總鈣水平調(diào)整鈣劑輸入速度，保持血鈣在正常水平，預(yù)防低鈣或高鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。

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