陳文雯，白 鶴，宋雅琴

(杭州市下城區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310014)

中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002年至2010年)中指出，目前精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)成為全球性重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題，精神疾病患者在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，且正以顯而易見(jiàn)的勢(shì)頭增長(zhǎng)[1]。社區(qū)是精神病患者主要生活場(chǎng)所，為規(guī)范社區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生管理，提高社區(qū)精神病患者管理效果，2011年5月至2012年4月，本中心對(duì)192例社區(qū)精神病患者實(shí)施綜合管理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)[2]，符合社區(qū)精神病分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)[3，4],長(zhǎng)期居住本市朝暉街道12個(gè)社區(qū)內(nèi)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者192例，男110例，女82例；年齡9～91歲，平均(57.92±14.4)歲；精神分裂癥102例，雙相情感障礙18例，中、重度精神發(fā)育遲滯所致精神障礙72例；合并其他軀體疾病132例，分別為高血壓病34例、高血糖20例，高血脂癥72例、高尿酸血癥17例、心律失常41例，其中合并2種及以上疾病61例；社區(qū)精神分級(jí)管理：一級(jí)管理12例，二級(jí)管理45例，三級(jí)管理74例，四級(jí)管理61例。

1.2 管理人員遴選與培訓(xùn) 入選人員須具有浙江省社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)合格證書(shū)及5年以上社區(qū)護(hù)理工作和慢性病管理工作經(jīng)驗(yàn)。對(duì)入選社區(qū)護(hù)士由?？漆t(yī)院和杭州市精神衛(wèi)生辦公室專家采取集中授課的方式培訓(xùn)，培訓(xùn)后對(duì)其考核，合格者上崗。經(jīng)遴選，確定12名社區(qū)護(hù)士為精神病患者社區(qū)綜合管理人員，經(jīng)考核均合格上崗。

1.3 綜合管理方法

1.3.1 完善檔案資料與計(jì)算機(jī)信息管理 由12名社區(qū)護(hù)士入戶12個(gè)社區(qū)，對(duì)患者及家屬面對(duì)面調(diào)查。主要內(nèi)容包括人口學(xué)資料、家族史、病前個(gè)性特征、病前社會(huì)心理因素、精神病及其他軀體疾病診療情況。將調(diào)查資料進(jìn)行整理后錄入浙江省重性精神疾病管理信息系統(tǒng),系統(tǒng)根據(jù)最新數(shù)據(jù)及時(shí)提醒應(yīng)隨訪日期及管理措施，提示社區(qū)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化管理。

1.3.2 確定患者社區(qū)護(hù)理管理等級(jí) 根據(jù)全國(guó)精神病防治康復(fù)工作分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)精神病患者劃分為4個(gè)社區(qū)護(hù)理等級(jí)，不同的護(hù)理等級(jí)有不同的隨訪要求，以便對(duì)患者采取不同的治療、護(hù)理和康復(fù)措施。根據(jù)社區(qū)精神病患者分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)[3，4]，一級(jí)管理：疾病發(fā)作期、治療期，住院期間請(qǐng)假出院觀察者，半年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；半年內(nèi)有影響社會(huì)或家庭安定行為者。二級(jí)管理：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，病情穩(wěn)定超過(guò)半年但仍需要治療，連續(xù)>半年且≤2年未出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>半年且≤2年無(wú)影響社會(huì)或家庭行為者；病情穩(wěn)定但拒絕治療者。三級(jí)管理：病情穩(wěn)定超過(guò)2年，自愿接受治療者；連續(xù)>2年且≤5年未出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>2年且≤5年無(wú)影響社會(huì)或家庭行為者。四級(jí)管理：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，病情達(dá)到痊愈且已停藥，連續(xù)5年未發(fā)生對(duì)社會(huì)、家庭及自身不良影響者。

1.3.3 分級(jí)分層管理 根據(jù)《重性精神疾病管理規(guī)范(2011版)》要求，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)分層管理。根據(jù)管理方案對(duì)患者實(shí)施“打包服務(wù)”，即將管理級(jí)別相同和具有相似需求、康復(fù)措施相同、癥狀相似、目前病情相似的患者歸為一類，采取相同的訪視、康復(fù)措施，由社區(qū)護(hù)士對(duì)轄區(qū)內(nèi)的精神疾病患者進(jìn)行規(guī)范化隨訪管理。一級(jí)管理2周隨訪1次，二級(jí)管理1個(gè)月隨訪1次，三級(jí)管理2個(gè)月隨訪1次，四級(jí)管理3個(gè)月隨訪1次。

1.3.4 隨訪管理內(nèi)容

1.3.4.1 患者隨訪管理內(nèi)容 患者一般情況：生活起居，飲食，睡眠，個(gè)人生活自理情況；精神癥狀：陽(yáng)性、陰性、自知力評(píng)估，期間有無(wú)危險(xiǎn)行為發(fā)生及次數(shù)、性質(zhì)；精神疾病治療情況：用藥名稱、劑量、用法，依從性及用藥效果、不良反應(yīng)表現(xiàn)；合并其他軀體疾病治療情況：用藥情況及藥物名稱、劑量、用法，用藥依從性，治療副反應(yīng)；康復(fù)指導(dǎo)：個(gè)人生活能力訓(xùn)練，家庭職能訓(xùn)練，社會(huì)交往訓(xùn)練，學(xué)習(xí)勞動(dòng)訓(xùn)練，職業(yè)功能訓(xùn)練；心理護(hù)理及精神衛(wèi)生知識(shí)教育：心理支持與疏導(dǎo)，疾病知識(shí)及精神衛(wèi)生健康教育；患者情況變動(dòng)：走失，住他處，遷出，死亡，管理級(jí)別更改，轉(zhuǎn)介措施(轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診目的地)，藥物名稱、劑量、用法。

1.3.4.2 監(jiān)護(hù)人隨訪管理內(nèi)容 家庭成員照護(hù)情況：照護(hù)能力，處境，安全，經(jīng)濟(jì)，藥物，監(jiān)護(hù)，維權(quán)，歧視，需求；對(duì)監(jiān)護(hù)人指導(dǎo)：包括用藥知識(shí)、患者病情觀察與應(yīng)對(duì)、患者并發(fā)疾病處理、患者社會(huì)功能康復(fù)方法等照護(hù)知識(shí)技能。

1.3.5 隨訪方式

1.3.5.1 上門(mén)入戶隨訪 社區(qū)護(hù)士定期或不定期(根據(jù)患者需求)走進(jìn)患者家中，按隨訪管理內(nèi)容對(duì)患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行訪視。

1.3.5.2 集中訪視 社區(qū)護(hù)士定期(每月1次)到社區(qū)固定地點(diǎn)集中訪視，允許部分合并其他軀體疾病或精神病患者家屬參加，集中訪視同時(shí)開(kāi)展精神疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育。

1.4 評(píng)價(jià)方法 社區(qū)綜合管理前、管理1年后，評(píng)價(jià)192例精神病患者的口服藥(抗精神病藥物和其他慢性病藥物)服藥規(guī)范性、分級(jí)管理等級(jí)，同時(shí)自制社區(qū)工作滿意度調(diào)查表對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查。服藥規(guī)范指嚴(yán)格遵醫(yī)服藥；服藥不規(guī)范指不按規(guī)定劑量、時(shí)間服藥，擅自停藥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 綜合管理前后患者規(guī)范服藥情況 見(jiàn)表1、表2。中、重度精神發(fā)育遲滯所致精神障礙患者不服用抗精神病藥物。

表1 綜合管理前后患者規(guī)范服用抗精神病藥物情況(例,%)

表2 合并其他軀體疾病患者綜合管理前后規(guī)范服藥情況 (例,%)

2.2 綜合管理前后患者分級(jí)管理等級(jí)情況 綜合管理1年，原一級(jí)管理有1例改為二級(jí)管理，原二級(jí)管理有11例更改為三級(jí)管理。

2.3 患者家屬對(duì)社區(qū)護(hù)理工作滿意度 管理前滿意度為75%，管理1年后滿意度為94%。

3 體 會(huì)

3.1 實(shí)施社區(qū)綜合管理可提高精神病患者社區(qū)康復(fù)效果 精神疾病是在各種生物、心理以及社會(huì)環(huán)境因素影響下人的大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙的疾病[4]。精神病患者自知力缺失，不能認(rèn)識(shí)自己的疾病，不能按時(shí)遵醫(yī)服藥；精神病患者易合并軀體疾病，有報(bào)道顯示[5]，精神病患者死亡的主要原因是合并軀體疾病帶來(lái)的損害，而不是自殺、傷害等行為問(wèn)題，本組精神病患者合并軀體疾病比例為68.75%，處于較高水平，且治療服藥依從性差。大部分患者家屬缺乏精神病衛(wèi)生知識(shí)，對(duì)患者精神病病情變化及其他軀體疾病的應(yīng)對(duì)能力差，加之與患者溝通困難，使家屬失去信心，對(duì)患者遵醫(yī)依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)社區(qū)精神病患者實(shí)施綜合管理有利于責(zé)任到人、患者信息完整、分級(jí)分層管理；社區(qū)護(hù)士定期上門(mén)隨訪，可及時(shí)掌握精神病患者的病情變化、遵醫(yī)治療情況、家屬照護(hù)情況，可進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)、精神衛(wèi)生知識(shí)及軀體疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提高患者及家屬的認(rèn)知水平，改變家屬對(duì)患者的偏見(jiàn)，從而加強(qiáng)對(duì)患者服藥監(jiān)護(hù)管理；通過(guò)定期分級(jí)集中訪視，給患者和家屬營(yíng)造了人際交流的平臺(tái)，可互相交流治療心得，提高治療的信心，有利于提高患者服藥依從性，進(jìn)而穩(wěn)定病情，提高患者疾病康復(fù)效果和家屬滿意度。本文資料顯示，經(jīng)過(guò)1年的綜合管理，有效地提高了患者藥物治療遵醫(yī)依從性，患者病情穩(wěn)定，原一級(jí)管理有1例改為二級(jí)管理，原二級(jí)管理有11例更改為三級(jí)管理，家屬對(duì)社區(qū)護(hù)理工作滿意度由實(shí)施前的75%上升至94%。

3.2 對(duì)社區(qū)精神病患者實(shí)施綜合管理時(shí)注意發(fā)揮家屬的作用 社區(qū)護(hù)士在隨訪中，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)護(hù)人照護(hù)能力的指導(dǎo)，讓照護(hù)者盡快成為社區(qū)護(hù)士的得力助手，充分發(fā)揮家屬照護(hù)管理作用，以提高患者疾病康復(fù)效果，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)。

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