許國敏 劉文仲 殷紅 郭艷霞 魏盈新 代娜

·臨床研究·

早期葡萄胎超聲診斷分析

許國敏 劉文仲 殷紅 郭艷霞 魏盈新 代娜

超聲檢查，多普勒，彩色；葡萄胎；診斷

葡萄胎患者的臨床治療、預(yù)后與其能否早期診斷、正確處理及隨訪有著直接聯(lián)系，超聲診斷葡萄胎是目前最常用方法之一，但其聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，本文對11例早期葡萄胎患者聲像圖診斷分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例早期葡萄胎患者：年齡21～36歲，平均25.6歲；停經(jīng)40～75 d；5例無任何不適，僅尿妊娠陽性，做早孕超聲檢查，6例停經(jīng)后陰道無痛性少量出血；人絨毛膜促性腺激素(HCG)值3 000～10 500 U/L,均較相應(yīng)正常妊娠孕周測值增大。

1.2 儀器設(shè)備 使用GEVV7和百勝Du6，腹部探頭頻率3～5 MHz、陰道探頭頻率5～9 MHz。

1.3 檢查方法 檢查前均適當(dāng)充盈膀胱，患者取仰臥位，在下腹部檢查部位進(jìn)行橫、縱、斜等多切面連續(xù)掃查，排空膀胱后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，仔細(xì)觀察子宮大小、宮壁回聲，重點(diǎn)掃查宮腔內(nèi)妊囊回聲，同時(shí)注意雙附件回聲，所有患者均行刮宮術(shù)，其超聲診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果相對照。

2 結(jié)果

11例中9例明確診斷，2例誤診，診斷符合率81.8%，其超聲所見：子宮體積較停經(jīng)月份略增大或增大不明顯，妊囊均為一個(gè)，位于宮腔內(nèi)，其中明確診斷的9例直徑較大者(在2.6～3.4 cm)形態(tài)不規(guī)則，妊囊不完整，囊腔內(nèi)均未探及胎芽回聲，囊腔內(nèi)透聲可，1例囊內(nèi)見較大卵黃囊，直徑為0.9 cm，提示異常妊娠，另1例囊腔內(nèi)見不均勻團(tuán)塊回聲，范圍為1.3 cm×0.9 cm，未探及水泡樣回聲，應(yīng)用陰道彩色多普勒超聲檢查，妊囊不完整，部分邊緣連續(xù)中斷，與局部肌壁間見范圍不等的低回聲區(qū)(圖1、2)，妊囊與相鄰肌壁間見較豐富血流信號，呈低阻力血流型(圖3)，另外誤診的2例直徑較小(2.0～2.5 cm)妊囊形態(tài)規(guī)則，內(nèi)均未探及卵黃囊、胎芽回聲，囊腔內(nèi)透聲可，子宮肌壁回聲均勻，與宮腔分界較清楚，肌壁血流不豐富，僅呈星點(diǎn)狀正常肌壁血流信號，誤為胚胎停止發(fā)育，診斷為稽留流產(chǎn)(圖4)。11例患者雙附件區(qū)均未探及黃素囊腫，且均行清宮術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吸出組織較相同孕周明顯增多，呈細(xì)小水泡狀，病理檢查示為水泡狀胎塊，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生，診斷為葡萄胎。絨毛促性腺激素(HCG)測值均高于相應(yīng)孕周。隨訪：清宮術(shù)后，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)均恢復(fù)正常，且測量HCG亦逐漸降低，并恢復(fù)正常，均未發(fā)展為浸潤性葡萄胎及絨癌。

圖1 妊囊形態(tài)不規(guī)則，肌層見低回聲

圖2 妊囊形態(tài)不規(guī)則，肌層回聲不均勻

圖3 血流頻譜呈低阻力型

圖4 妊囊形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻

3 討論

葡萄胎多見于育齡女性，又稱為水泡狀胎塊，是滋養(yǎng)葉疾病中最常見的一種滋養(yǎng)細(xì)胞良性腫瘤，雖屬良性腫瘤，但具有潛在的惡變傾向，由于妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，絨毛轉(zhuǎn)變呈大小不等的水泡，可從數(shù)毫米到數(shù)厘米，水泡間又相連成串，形似葡萄狀，根據(jù)病變累及胎盤的程度分為完全性、部分性[1]。葡萄胎典型的聲像圖特征：子宮較正常月份大，宮壁薄回聲不均勻，連續(xù)性完整，充滿雪片狀不均勻高回聲，呈落雪狀，其間可見大小不等的無回聲區(qū)，形似“蜂窩狀”，同時(shí)部分患者伴有一側(cè)或雙側(cè)卵巢黃素囊腫[2]。葡萄胎病理改變?yōu)榻q毛間水腫，間質(zhì)血管稀少或消失，滋養(yǎng)細(xì)胞增生。目前的一些看法認(rèn)為是由于早期胚胎的死亡造成胎兒血液循環(huán)衰竭，促進(jìn)絨毛水腫[3]，因此在孕早期超聲僅表現(xiàn)為妊囊樣回聲，但隨著胚胎包塊著床及絨毛組織增生，胚胎出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，其部分邊緣不連續(xù)，且與局部肌壁間(著床部位)見范圍不等低回聲區(qū)域，胚胎著床環(huán)境好，其絨毛組織分泌HCG多,后者刺激黃體部分可成黃素囊腫，相當(dāng)著床處(底蛻膜)其血供好，所以彩色多普勒血流顯像為血流豐富，頻譜形態(tài)呈現(xiàn)為低血流阻力型[4]。

稽留流產(chǎn)為胚胎死亡后尚未自然流出，滯留在宮腔內(nèi)，臨床上妊娠癥狀消失，子宮停止增大，子宮小于實(shí)際孕周，有時(shí)可見陰道出血[5]，其中枯萎孕囊型二維超聲表現(xiàn)不易與早期葡萄胎鑒別，但其妊娠囊皺縮或拉長，囊壁完整，與肌壁界限清楚，肌壁內(nèi)部回聲均勻，有文獻(xiàn)報(bào)道稽留流產(chǎn)的絨毛間血流無明顯變化[6，7]，稽留流產(chǎn)患者因?yàn)榕咛ニ劳鲋箔h(huán)境不良、仍有活性胚胎組織的少量絨毛組織分泌少量HCG，對黃體刺激能力減弱，所以其血供不足，血流頻譜呈現(xiàn)高血流阻力型[4]。

分析以上2例造成誤診原因：胚胎發(fā)育早期聲像圖特征不典型，不具有特異性，表現(xiàn)為妊囊體積小，直徑2.0～2.5 cm，囊壁較完整，肌壁間未探及明顯低回聲區(qū)，且血流不豐富，如此聲像特征不易與稽留流產(chǎn)鑒別。本文11例葡萄胎亦應(yīng)注意于二維超聲及彩色多普勒方面與惡性滋養(yǎng)葉疾病鑒別診斷。

超聲醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)掃查子宮、附件情況，觀察子宮大??；妊囊大小、形態(tài)及位置，囊壁是否完整；腔內(nèi)有無胚胎組織、是否成活；病灶與子宮肌層分界，肌層回聲是否，局部肌層有無低回聲；可加用彩色多普勒超聲檢查，了解病灶及肌壁血供顯像、頻譜形態(tài)；并結(jié)合臨床、HCG實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查結(jié)果[8]，以提高超聲診斷符合率。對發(fā)現(xiàn)有停經(jīng)史、伴或不伴陰道出血的患者，經(jīng)腹部二維超聲及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲探及宮腔內(nèi)妊囊不完整，肌壁局部見范圍不等低回聲區(qū)，呈低阻力血流頻譜形態(tài)為主特征應(yīng)高度警惕早期葡萄胎發(fā)生，為臨床準(zhǔn)確評估病情，及早制定合理治療方案提供可靠依據(jù)。

1 常才主編.經(jīng)陰道超聲診斷.第1版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010.397.

2 謝紅寧主編.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.222.

3 楊紅華.葡萄胎的臨床病理觀察.中國婦幼保健，2005，20:688-689.

4 張蒂，王雙雙，陳敏，等.宮外孕與妊娠黃體經(jīng)陰道彩色多普勒顯像及頻譜形態(tài)分析.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25：62-64.

5 招小麗主編.臨床婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué).第1版.廣州：廣東科技出版社，2000.148-149.

6 Kurjak A,Kupesic S.Doppler assessment of the interillous blood flow in mormal and abnormal early pregnancy.Obstet Gynecol,1997,89：252-256.

7 Kurjak A,Kupesic S,Hafner T,et al.Intervillous blood flow in patierts with missed abortion.Croat Med J,1998,39：41-44.

8 謝晴，周琦，雷小瑩，等.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病彩色多普勒超聲診斷及療效觀察.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008,16:227-229.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.046

061100 河北省黃驊開發(fā)區(qū)博愛醫(yī)院超聲科

R 445.14

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1002-7386(2014)07-1061-02

2013-09-24)