溫德惠 王義成 郜新春 劉俊峰 劉宏強(qiáng) 馬力豐 劉偉亮

·臨床研究·

頻譜多普勒對(duì)早期鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的診斷價(jià)值

溫德惠 王義成 郜新春 劉俊峰 劉宏強(qiáng) 馬力豐 劉偉亮

頻譜多普勒；鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；早期

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征(SSS)系指無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈起始端發(fā)生狹窄或者閉塞，出現(xiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈壓力下降，產(chǎn)生虹吸現(xiàn)象，引起同側(cè)椎動(dòng)脈血流改變，而導(dǎo)致椎—基底動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生的一系列的臨床表現(xiàn)[1]。本文對(duì)我院證實(shí)為早孕SSS的患者32例進(jìn)行分析，探討多普勒超聲對(duì)SSS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2012年12月來(lái)我院就診患者，首先經(jīng)彩超檢查，并經(jīng)TCD、CTA或MRI等相關(guān)檢查，證實(shí)早期SSS患者32例，男18例，女14例；年齡26～65歲，平均54歲。大多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者偶爾有頭痛、頭暈現(xiàn)象。雙上肢血壓差不明顯，收縮壓差一般在10 mm Hg左右。

1.2 儀器與方法 采用Aloka SSD-α10彩色超聲診斷儀，探頭頻率：3～7.5 MHz，5～13 MHz，2～4 MHz，囑受檢者仰臥位，根據(jù)檢查部位不同選擇適當(dāng)探頭，探查無(wú)名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈起始部用2～4 MHz心臟探頭，探查無(wú)名動(dòng)脈遠(yuǎn)端、鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端、椎動(dòng)脈顱外段用3～7.5 MHz或5～13 MHz探頭。檢查過(guò)程中適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、濾波、取樣容積大小和角度，并保證聲束與血流方向夾角<60°。

1.3 觀察內(nèi)容 二維及彩色多普勒顯示椎動(dòng)脈血流通暢，無(wú)狹窄，測(cè)量血流速度，觀察其頻譜形態(tài)。頻譜形態(tài)顯示收縮中期血流速度下降，形成小切跡，小切跡所對(duì)應(yīng)血流速度高于1/2峰值流速(A型)(圖1)，小切跡所對(duì)應(yīng)血流速度位于1/2峰值流速與基線水平之間(B型)(圖2)，小切跡所對(duì)應(yīng)血流速度位于基線水平(C型)(圖3)。對(duì)于早期盜血患者我們要做一個(gè)束臂加壓試驗(yàn)，減壓后出現(xiàn)收縮中期血流速度進(jìn)一步下降，下降至基線水平，有的則出現(xiàn)收縮期雙向頻譜圖形(圖4)，我們考慮其為早期盜血，如果做束臂加壓、減壓試驗(yàn)后，頻譜形態(tài)沒(méi)有明顯改變，我們將不予考慮。

圖1 A型

圖2 B型

圖3 C型

圖4 收縮期雙向頻譜圖形

2 結(jié)果

頻譜多普勒超聲診斷早期鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征共32例，男18例，女14例，其中A型8例，B型12例，C型12例。動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成30例，大動(dòng)脈炎2例，而且病變部位以左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處多見(jiàn)。

3 討論

對(duì)于典型的盜血患者臨床癥狀也較明顯，頭暈、頭痛、一側(cè)肢體無(wú)力，一側(cè)肢體脈弱或無(wú)脈，測(cè)不到血壓或雙上肢血壓差明顯，這些患者在超聲聲像圖上表現(xiàn)也很明顯，二維超聲可見(jiàn)無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈起始端部分發(fā)生狹窄或者閉塞；頻譜多普勒可顯示病變側(cè)椎動(dòng)脈收縮期雙向頻譜或完全反向頻譜，健側(cè)血流速度明顯加快，頻譜形態(tài)呈高阻；彩色多普勒顯示病變側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)紅藍(lán)相間血流信號(hào)或完全藍(lán)色血流信號(hào)，所以根據(jù)這些特點(diǎn)，超聲極易診斷中晚期SSS。而早期盜血患者中，超聲聲像圖提示相對(duì)較少，彩色多普勒血流無(wú)明顯變化，健側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)無(wú)變化，除了二維超聲顯示病變部位及狹窄程度外，僅在病變側(cè)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)上出現(xiàn)改變。

早期盜血患者，其病變側(cè)椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)已發(fā)生改變[2-4]，頻譜形態(tài)顯示收縮中期血流速度驟降，形成收縮期雙峰，第一峰高尖，第二峰圓鈍，兩峰之間形成切跡，由于血流速度下降程度不同，形成切跡的位點(diǎn)不同，我們根據(jù)切跡位置將早期盜血程度分為3型，A型、B型、C型。當(dāng)椎動(dòng)脈頻譜出現(xiàn)切跡現(xiàn)象，我們都要加做一個(gè)束臂加壓試驗(yàn)，減壓后觀察到切跡加深或逆轉(zhuǎn)信號(hào)加強(qiáng)即考慮SSS的存在[5]，本組32例患者束臂試驗(yàn)全部陽(yáng)性。對(duì)于A型患者，減壓后可能出現(xiàn)B型或C型頻譜圖形；對(duì)于B型患者，減壓后可能出現(xiàn)C型或收縮期雙向頻譜圖形(圖4)；對(duì)于C型患者一定會(huì)出現(xiàn)收縮期雙向頻譜圖形。

由于B型、C型患者切跡位點(diǎn)明顯，超聲易發(fā)現(xiàn)，而對(duì)于A型患者切跡位點(diǎn)不明顯，超聲很容易忽略，易漏診，所以對(duì)A型頻譜形態(tài)認(rèn)識(shí)尤為重要。對(duì)于可疑早期盜血患者，束臂加壓減壓試驗(yàn)非常重要，減壓后頻譜形態(tài)無(wú)變化，則不考慮盜血，如果切跡加深，則考慮早期盜血。為了避免漏診、誤診，除了做束臂試驗(yàn)外，還可以加做TCD檢查，顯示椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流狀態(tài)，如果椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)也出現(xiàn)切跡現(xiàn)象，我們考慮其為早期盜血。

目前報(bào)道SSS好發(fā)于左側(cè)[6，7]，可能由于左鎖骨下動(dòng)脈由升主動(dòng)脈弓直接發(fā)出，較右側(cè)長(zhǎng)而且口徑小，另外起始部角度較銳，血管壁承受壓力較大，血流通過(guò)時(shí)易發(fā)生湍流，易發(fā)生動(dòng)脈壁損傷致動(dòng)脈硬化斑塊或動(dòng)脈炎癥。在本組病例中，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄發(fā)生率較高，占80%，而超聲檢查最容易忽略的部位也是左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處，由于位置較深，需要用心臟探頭探查，有些患者脖子較短而且肥胖或者肺氣腫、肺心病等，病變部位顯示不滿意，此時(shí)需要CTA或MRI協(xié)助檢查，來(lái)明確病變部位。本組32例患者均經(jīng)TCD、造影或磁共振等相關(guān)檢查證實(shí)。

SSS并不少見(jiàn)，占短暫性腦供血不足病因的一個(gè)原因[8]，但是早期盜血現(xiàn)象在臨床中易漏診，絕大多數(shù)患者無(wú)任何癥狀，少數(shù)患者偶有頭暈現(xiàn)象，做超聲檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。在本組病例中，30例患者是由于動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成引起的早期盜血，2例患者由于大動(dòng)脈炎引起，可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是最常見(jiàn)致病原因。本組病例中男性居多，90%患者有長(zhǎng)期吸煙史， 70%患者有高血壓，這些都是引起動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)病因。超聲可直接探查病變部位，分析病因，顯示斑塊性質(zhì)，軟斑還是硬斑，仔細(xì)檢查無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈起始端是否存在狹窄，來(lái)指導(dǎo)臨床治療，許多早期盜血患者不需要特別治療，但是提醒患者本身所存在的潛在危險(xiǎn)，起到預(yù)防作用。

在本組32例早期SSS中，超聲診斷與TCD符合率達(dá)90%，而MRA、CTA對(duì)早期SSS的診斷意義不大，僅能發(fā)現(xiàn)病變部位，觀察管腔是否狹窄，無(wú)法顯示血流狀態(tài)。目前認(rèn)為DSA是SSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)早期SSS無(wú)法評(píng)價(jià)。多普勒超聲檢查技術(shù)對(duì)外周血管血流動(dòng)力學(xué)探測(cè)非常敏感，而且準(zhǔn)確，頻譜及彩色多普勒超聲可以直觀、動(dòng)態(tài)顯示血流狀態(tài)，對(duì)于早期盜血的頻譜顯示更具有獨(dú)特性。

1 簡(jiǎn)文豪主編.顱腦與外周血管超聲診斷學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006.6.

2 Mark A,Kliewer M,Barbara S,et al.Vertebral artery Doppler waveform changes indicating subclavian steal physiology.AJR,2000,174:815-819.

3 馬林.彩色多普勒超聲對(duì)椎動(dòng)脈頻譜與鎖骨下動(dòng)脈近端狹窄關(guān)系的觀察.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2013,27:49-51.

4 楊俊,黃道遠(yuǎn).彩色多普勒超聲在診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的應(yīng)用.中外健康婦兒,2011,19:238.

5 唐杰,溫朝陽(yáng)主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.10.

6 李秀文,員偉強(qiáng).鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征五例臨床分析.腦與神經(jīng)疾病雜志,2011,19:441-444.

7 戎文忠,張世平,閆慶.彩色多普勒超聲在診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征中的應(yīng)用.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8:878-879.

8 趙偉華,陸恩祥.彩色多普勒超聲在診斷鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征的應(yīng)用.中國(guó)超聲診斷雜志,2009,4:101-102.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.047

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

王義成，075000 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

E-mail：wych63@qq.com

R 445.1

A

1002-7386(2014)07-1062-03

2013-09-26)