魏雪濤 郝玉杰 田力銘 董燕飛 王運紅

·論著·

黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多甙片治療IgA腎病臨床研究

魏雪濤 郝玉杰 田力銘 董燕飛 王運紅

目的研究黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多甙片治療IgA腎病的療效。方法經(jīng)腎穿刺活檢并結(jié)合臨床確診為原發(fā)性IgA腎病82例，隨機分成治療組(n=40)和對照組(n=42)，治療組服用黃葵膠囊加用雷公藤多甙片，對照組單獨服用雷公藤多甙片。結(jié)果對照組與治療組在研究開始時各項指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6個月時，對照組與治療組24 h尿蛋白定量及尿RBC計數(shù)均明顯下降(P<0.01)，血白蛋白升高(P<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組副作用出現(xiàn)總頻數(shù)為38.1%；治療組副作用出現(xiàn)總頻數(shù)為17.5%。結(jié)論雷公藤總甙片聯(lián)合黃葵膠囊治療IgA腎病，對蛋白尿及鏡下血尿有明顯療效，但聯(lián)合應用副作用更少。

黃葵膠囊；雷公藤多甙片；IgA腎病

IgA腎病是臨床上常見的腎臟疾病之一，其中30%～40%的在發(fā)病20年內(nèi)進展到終末期腎衰竭，是引起腎衰竭的主要原因之一。臨床實踐證實，雷公藤多甙片對減少IgA腎病患者的蛋白尿及鏡下血尿效果明顯，但其副作用影響了其廣泛應用。近年來，已將黃葵膠囊應用到IgA腎病的治療中，并已取得了療效。本研究觀察了黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多甙片治療IgA腎病的療效及副作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年3月在本院門診與住院符合要求的原發(fā)性IgA腎病患者82例,其中男43例,女39例；平均年齡(34±12)歲；病程1個月～3年；病理為IgA腎病，WHO分級Ⅱ級20例，Ⅲ級48例，Ⅳ級14例。采用隨機數(shù)將入組患者隨機分為治療組(n=40)和對照組(n=42)。2組一般資料有均衡性。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①符合原發(fā)性IgA腎病的診斷標準；②年齡18歲～65歲；③腎活檢病理分級為LEE氏Ⅱ級以上(包括Ⅱ級)；④持續(xù)性蛋白尿，24 h尿蛋白定量1～3.5 g；⑤血清肌酐<177 μmol/L；⑥3個月內(nèi)未接受過糖皮質(zhì)激素及其它免疫抑制劑或細胞毒藥物治療。

1.2.2 排除標準：①繼發(fā)性IgA腎??；②臨床表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征或急性腎衰竭；③合并嚴重并發(fā)癥，如嚴重感染、肝功能異常(AST或ALT超過正常值上限1.5倍)、白細胞<4×109/L或血小板<100×109/L。

1.3 治療方法 2組患者有或無高血壓者均接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI，貝那普利10 mg/d)治療，出現(xiàn)嚴重干咳反應時貝那普利更換為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB，厄貝沙坦150 mg/d)，使血壓控制在≤125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍。同時口服雙嘧達莫50 mg，3次/d。高脂血癥嚴重者可加用他汀類降脂藥。水腫明顯患者可用利尿劑。治療組應用黃葵膠囊(湖南正清制藥集團有限股份公司，國藥準字Z20010174) 2片，2次/d，加用雷公藤多甙片(湖南協(xié)力藥業(yè)，國藥準字Z43020138)20 mg，3次/d。對照組單獨應用雷公藤多甙片20 mg，3次/d。隨訪觀察時間為6個月。服藥后如出現(xiàn)肝功能異常(ALT或AST超過正常值上限2倍者)或外周血白細胞降低<3×109/L，雷公藤多甙片或黃葵膠囊劑量減半繼續(xù)服用1周，如不能恢復，則停藥。如能恢復正常，可繼續(xù)服用治療劑量。并發(fā)嚴重感染者，暫時停藥，待感染控制2周后再繼續(xù)使用。治療過程中因各種因素停藥超過2周者，退出觀察。

1.4 隨訪 治療開始后1個月內(nèi)，每2周隨訪1次。1月后每月隨訪1次，觀察病情變化，記錄不良反應，并進行實驗室檢查。

1.5 觀察指標 治療開始1個月內(nèi)，每2周查血常規(guī)及肝功能。1月后每月查血壓、尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量(24 h TP)、肝功能、腎功能、血清白蛋白(Alb)。在留取24 h尿前3 d內(nèi)正常飲食，禁用利尿劑及輸注白蛋白。谷丙或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限2倍者定義為轉(zhuǎn)氨酶升高。

1.6 療效判定標準 (1)完全緩解：24 h尿蛋白定量<0.3 g/d，血清白蛋白>35 g/L，腎功能穩(wěn)定(血肌酐上升小于基礎值15%)；(2)部分緩解：24 h尿蛋白定量>0.3 g/d，但下降超過基礎值50%，腎功能穩(wěn)定；(4)無效：24 h尿蛋白定量下降小于基礎值50%，或血肌酐上升超過50%。

2 結(jié)果

2.1 完成情況 治療組有1例患者因皮疹反復發(fā)作停藥退出，1例患者失訪。對照組有2例患者失訪，2例出現(xiàn)肝酶升高退出，1例因白細胞減少退出，1例因明顯腹瀉退出。

2.2 臨床療效 2組在研究開始時各項指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后與治療前比較，24 h TP、尿紅細胞計數(shù)均有明顯下降(P<0.01)；血白蛋白升高(P<0.05)；血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、ALT、白細胞(WBC)均無明顯變化(P>0.05)。2組治療后各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后臨床指標比較

表1 2組治療前后臨床指標比較

組別例數(shù)24hTP(g)ALT(u/L)WBC(×109/L)ALb(g/L)尿RBC(個/HP)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)0月402.14±0.3234±45.2±1.232±1214±65.9±1.789±20治療組3月381.23±0.2935±46.2±1.434±1211±55.4±1.691±206月380.62±0.2336±45.7±1.539±136±35.3±1.682±21P值<0.01>0.05>0.05<0.05<0.01>0.05>0.050月422.07±0.4136±55.8±2.032±1215±65.8±1.791±21對照組3月381.32±0.3635±45.4±1.537±1211±55.6±1.688±206月360.68±0.2836±45.6±1.638±116±45.1±1.583±20P值<0.01>0.05>0.05<0.05<0.01>0.05>0.05

2.3 2組有效率比較 2組總有效率間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組有效率比較 例

2.4 不良反應 見表3。

表3 2組間不良反應比較 例(%)

3 討論

IgA腎病不是一個獨立的疾病，而是一組以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細血管袢的臨床綜合征。研究顯示持續(xù)性蛋白尿是IgA腎病病情進展的主要危險因素[1]，即使輕度范圍內(nèi)蛋白尿亦和IgA腎病病變程度呈正相關(guān)[2]。Donadio等[3]認為尿蛋白>1.0 g/24 h是IgA腎病進展的獨立危險因素，因此，降低蛋白尿是延緩lgA腎病進展治療的關(guān)鍵。

雷公藤具有多種免疫抑制作用和非特異性抗炎作用，可減少腎小球疾病的蛋白尿和紅細胞尿，是目前中藥治療腎小球疾病較有效的藥物。雷公藤多苷能抑制IgA腎病患者外周血γδT細胞與血清IgA的升高，同時還能抑制γδT細胞的TGF-β的過度分泌[4]。朱彩鳳等[5]觀察到IgA腎病大鼠腎系膜區(qū)CD71及腎組織CD71mRNA的表達上調(diào)，且其在系膜區(qū)表達強度與IgA的沉積呈正相關(guān)，而雷公藤內(nèi)酯醇能通過下調(diào)系膜區(qū)中CD71的表達，進而減少IgA的沉積。但該藥的不良反應：肝功能損害、腎功能損害、心肌損害、骨髓抑制(白細胞減少或全血細胞減少)、性腺抑制(女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、男性精子減少、死精等)、神經(jīng)系統(tǒng)損害等[5]，影響了其臨床大范圍使用。

黃葵主要化學成分為五種黃酮類化合物單體,即梅斗皮素,楊梅黃素,懈皮素-3-洋槐雙糖苷、懈皮素-3-’葡萄糖苷、金絲桃苷,性味甘、寒、無毒,具有清熱利濕和絡作用?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),黃葵又抗血小板聚集、降血脂、清除氧自由基、提升超氧化物歧化酶(SOD)的活性,減輕腎小球免疫炎性反應,促進免疫復合物清除、保護腎小管功能[6]等作用。

在研究中，2組治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)均有明顯下降；血白蛋白升高，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組不良反應出現(xiàn)總頻數(shù)為7/40(17.5%)，對照組出現(xiàn)總頻數(shù)為16/42 (38.1%)。2組均發(fā)現(xiàn)有皮疹、胃脘不適的不良反應。治療組皮疹出現(xiàn)頻數(shù)略高于對照組，而胃脘不適則相反。除此之外，對照組的不良反應還涉及生殖、造血等系統(tǒng)和肝功能。上述結(jié)果說明，黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多甙片對于IgA腎病的蛋白尿及鏡下血尿有明顯療效，且較單用雷公藤多甙片副作用少，臨床上值得推廣應用。

1 Bartosik LP，Lajoie G，Sugar L，et al． Predicting progression in IgA-Bephropathy．Am J Kidney Dis，2001，38：728．

2 呂繼成，張宏，劉剛，等．IgA腎病呈單純血尿和(或)輕度蛋白尿臨床病理分析．中華腎臟病雜志，2004，20：418．

3 Donadio JV，Grand JP．IgA nephropathy．N Engl Med，2002，347：738．

4 程軍,呂國才,于健寧,等.雷公藤多苷對IgA腎病患者外周血γδT細胞及其分泌TGF-β1功能的影響.中國中醫(yī)藥科技,2007,14:235-237.

5 朱彩鳳,朱斌,陳洪宇,等.雷公藤內(nèi)酯醇對IgA腎病大鼠的治療作用及對腎系膜區(qū)CD71表達的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9:25-28.

6 尹蓮芳,劉璐,弓玉祥,等.黃蜀葵花對腎臟病綜合征模型大鼠腎小管損傷保護作用的研究.首都醫(yī)科大學學報,2000,21:209-210.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.031

064400 河北省遷安市人民醫(yī)院

R 692

A

1002-7386(2014)07-1036-03

2013-09-10)