★ 李學勇 劉炬 董亮 熊瑋瑋 吳頔 張細鳳 姬森國

(九江市第一人民醫(yī)院風濕免疫科 江西 九江 332000)

痛風性關節(jié)炎是尿酸代謝異常導致的一種關節(jié)疾病，好發(fā)于中老年男性和絕經后婦女。隨著國民生活水平的提高，其發(fā)病年齡趨于年輕化，嚴重危害患者的健康和生活質量。急性痛風性關節(jié)炎的反復發(fā)作或治療不當會直接導致關節(jié)破壞、痛風石形成、腎臟受損、甚至腎功能衰竭[1]。

微創(chuàng)經筋針刀鏡診療技術是融合了電子腔鏡和傳統(tǒng)醫(yī)學的小針刀及微創(chuàng)外科技術，在診療過程中不破壞整體結構，僅有微細組織結構改變，是普通針灸和開刀手術無法替代的新技術。根據中醫(yī)整體觀念和經絡經筋理論，在關節(jié)腔內清理、腔外循經松解，有效地治療中醫(yī)經脈痹阻諸證。本文就近一年半來我科運用此技術治療痛風性關節(jié)炎，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均來自九江市第一人民醫(yī)院(2012年07月～2013年12月)住院患者。按照入院就診時間順序隨機分為兩組，每組36例，對照組(常規(guī)藥物組)和治療組(微創(chuàng)治療組)。其中微創(chuàng)治療組：年齡在18～70歲之間，平均年齡：35±14歲，病程在1月～25年之間，平均病程：6±5年，常規(guī)藥物組：年齡在18～70歲之間，平均年齡：34±13歲，病程在1月～24年之間，平均病程：6±4年，所有患者均為男性患者。育齡期女性患病比例極低[1]，考慮女性痛風患者年齡較高，手術耐受差，故未選擇女性患者。

1.2 診斷標準[1]痛風性關節(jié)炎診斷標準按照1977年ACR急性痛風關節(jié)炎分類標準:(1)關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或(2)用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或(3)具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現)中6項：①急性關節(jié)炎發(fā)作大于1次；②炎癥反應在1天內達高峰；③單關節(jié)炎發(fā)作；④可見關節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側第一跖趾關節(jié)受累；⑦單側跗骨關節(jié)受累；⑧可疑痛風石；⑨高尿酸血癥；⑩不對稱關節(jié)內腫脹(影像檢查證實)；不伴骨侵蝕的骨皮質下囊腫(影像檢查證實)；關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。需排外蜂窩織炎，丹毒，感染性關節(jié)炎，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，反應性關節(jié)炎，假性痛風等。

1.3 納入標準 (1)凡所選病例均需符合診斷標準；(2)有嚴重心腦血管病變及糖尿病患者血糖控制不佳者排除在外；(3)有凝血功能障礙者及血友病患者不納入；(4)病程在25年以上，關節(jié)侵蝕嚴重變形者不納入。

1.4 治療方法 采用常規(guī)藥物治療予美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業(yè) 批號：H20020217)7.5毫克 2次/日，秋水仙堿(西雙版納版納藥業(yè) 批號：H53021369):0.5毫克，3次/日，碳酸氫鈉(天津力生制藥 批號：H12020220):1.0 g，2次/日，共計2周。微創(chuàng)治療組：在常規(guī)治療基礎上加予微創(chuàng)針刀鏡關節(jié)腔置藥及經筋刀微創(chuàng)松解。微創(chuàng)經筋針刀鏡(廣州億福迪公司出品)治療方法：采用局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，屈膝，常規(guī)膝關節(jié)前外，內側入路，進入關節(jié)腔后常規(guī)順序檢查關節(jié)腔，對滑膜，軟骨面，韌帶上的白堊狀尿酸鹽結晶進行充分沖洗及刮匙盡可能刮除，并行關節(jié)腔內粘連松解。必要時行取滑膜病理檢查。

1.5 療效觀察指標及評定 對各組研究病例治療前后的血沉，CRP,血尿酸在本院檢驗科進行常規(guī)檢測,對患者膝關節(jié)疼痛采用疼痛目視測試表(VAS)進行評分，評估方法如下(在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人患者自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度并記錄)。

2 結果

2.1 療效評定 根據1995年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]如下：臨床治愈:癥狀消失，尿酸，血沉，CRP均正常。好轉:關節(jié)腫脹消減，疼痛緩解，尿酸，血沉，CRP等實驗室檢查有改善。未愈:癥狀及實驗室檢查無變化。

2.2 治療結果 見表1。

表1 微創(chuàng)治療組與對照組治療結果比較

表2 臨床各組患者治療期間疾病活動指標的改善情況±s)

2.3 臨床各組治療前后療效觀察指標 見表2。

3 討論

痛風性關節(jié)炎嘌呤代謝紊亂，導致尿酸鹽生成或排泄障礙沉積在關節(jié)中而誘發(fā)關節(jié)紅腫熱痛的疾病。痛風性關節(jié)炎治療目的：主要是積極有效地控制急性發(fā)作癥狀，預防復發(fā)，糾正高尿酸血癥，減少并治療其他伴發(fā)的相關疾病[1]。多發(fā)于第一跖趾關節(jié)及踝、膝等關節(jié)。飲食控制及常規(guī)藥物治療對長期久病痛風患者的關節(jié)腔尿酸結石沉積短期內似乎束手無策。本文主要是就發(fā)生在膝關節(jié)的痛風性關節(jié)炎進行研究。研究結果表明：微創(chuàng)組治療痛風性關節(jié)炎明顯優(yōu)于常規(guī)藥物組。其優(yōu)勢在于：微創(chuàng)經筋針刀鏡有類似于常規(guī)關節(jié)鏡的優(yōu)點，如：關節(jié)內直視操作，關節(jié)腔內沖洗剔除尿酸鹽結晶，清理滑膜及病理組織的獲取幫助診斷，松解關節(jié)腔等。這是單純藥物治療無法比擬的。雖然，藥物治療也可以控制關節(jié)腫痛癥狀，降低血尿酸水平,但關節(jié)腔內長期累積的尿酸鹽沉積形成的白堊樣結晶是短期無法改善的。經過微創(chuàng)治療后，在關節(jié)腔內直接沖洗剔除尿酸鹽沉積形成的白堊樣結晶，減少尿酸鹽沉積對關節(jié)骨質的侵蝕破壞，避免關節(jié)腔中尿酸鹽結晶溶解到血液循環(huán)中去，有效地減少關節(jié)腔內的炎性因子釋放，從而幫助改善關節(jié)腔內外的環(huán)境，不至于患者在藥物降尿酸之后關節(jié)腔內尿酸鹽溶解引起的血尿酸再次升高而導致痛風發(fā)作，這不僅僅減少手術單關節(jié)的痛風復發(fā)率，這也是治療組患者炎性指標及VAS評分改善對照組快的原因。相比關節(jié)鏡，微創(chuàng)還有以下特點：(1)微創(chuàng)切口，一般在0.5cm，最多兩個通道，一般一個通道。(2)采用局麻，手術時間短，一般30min即可。(3)術后恢復快，一般第二天可以下床適當活動。(4)經筋刀還可以在關節(jié)腔外局部循經絡經筋松解。

當然，痛風性關節(jié)炎是一種慢性疾患，它的治療包括患者飲食控制及生活方式的調整等不容忽視。微創(chuàng)經筋針刀鏡診療系統(tǒng)結合常規(guī)內科藥物治療痛風性關節(jié)炎，為一種安全，快捷，經濟，行之有效的方法，還可以應用于痛風性關節(jié)炎在診斷與鑒別診斷上，減少誤診漏診。但不排除治療后的飲食控制及藥物持續(xù)糾正患者高尿酸血癥的長期系統(tǒng)治療。

[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會.原發(fā)性痛風診斷和治療指南[S].中華風濕病學雜志,2011,15(6):410-413.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994：31-32.