高廣生 張福森

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)常繼發(fā)于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病，是ICU常見的呼吸系統(tǒng)急危重病，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差其病死率在30%～50%[1]。目前尚無特效的治療措施。既往的研究發(fā)現(xiàn)ARDS大鼠肺泡灌洗液中腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin, ADM)較正常大鼠明顯升高，血必凈注射液對(duì)內(nèi)毒素所致的 ARDS大鼠肺損傷有保護(hù)作用[2]。本研究旨在探討血必凈注射液對(duì)ARDS患者治療的效果及對(duì)血漿ADM的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

本研究得到泰安市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得受試對(duì)象或直系親屬的知情同意。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為成組設(shè)計(jì)。選擇2011年3月至2012年12月泰安市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的64例ARDS患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，將患者隨機(jī)分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg不管呼氣未正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)水平；③正位 X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg 或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多系統(tǒng)功能衰竭患者；②妊娠患者；③患病時(shí)間超過72 h；④不能完成7 d療程的患者(包括死亡患者)。共納入64例患者：治療組34例，男22例，女12例，年齡21～68歲，平均( 48.24±13.20) 歲；對(duì)照組 30例，男21例，女9例，年齡25～70歲，平均 ( 46.87±12.66)歲。

二、治療方法

對(duì)照組：為常規(guī)治療組，根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)由三位副主任醫(yī)師以上職稱共同制定治療方案，包括原發(fā)病治療、肺保護(hù)性通氣及控制液體量及營(yíng)養(yǎng)支持等。

治療組：除對(duì)照組治療方案外，給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)治療，劑量為100 ml加生理鹽水100 ml靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，2次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。

三、觀察指標(biāo)

治療前及第 7 天觀察以下指標(biāo)：①氧合指數(shù): 抽取動(dòng)脈血 2 ml(肝素鈉抗凝)測(cè)血?dú)猓?jì)算PaO2/ FiO2。血?dú)夥治鰞x為丹麥雷度ABL800；②采用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫法(ELISA 法)測(cè)定血漿ADM的濃度: 自肘靜脈抽血約3 ml，選擇 EDTA 作為抗凝劑，混合10 min后，以離心半徑8 cm，3000 r/min 離心15 min，分離的血漿標(biāo)本放入-80 ℃冰箱保存，用于血清ADM測(cè)定。試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。實(shí)驗(yàn)過程按說明書操作。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

治療組和對(duì)照組(χ2= 0.2026，P=0.6526)、年齡(t=0.42，P=0.6745)、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分(t=1.52，P=0.1332)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

二、兩組治療前后氧合指數(shù)比較

治療前兩組氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.30，P=0.7686)；治療后兩組氧合指數(shù)均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為治療組(t=12.27，P<0.0001)，對(duì)照組(t=8.98，P<0.0001)；治療后治療組與對(duì)照組相比，治療組氧合指數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(t=2.09，P=0.0403)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療前后氧合指數(shù)變化

三、兩組治療前后血漿ADM濃度的比較

治療前兩組血漿ADM濃度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.63，P=0.5291)；治療后兩組血漿ADM濃度較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為治療組(t=5.60，P<0.0001)，對(duì)照組(t=3.31，P=0.0016)；治療后治療組與對(duì)照組相比，治療組血漿ADM濃度較治療前降低更為明顯(t=2.42，P=0.0185)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組治療前后血漿 ADM 濃度變化

討 論

ADM是降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related petide, CGRP)超家族成員之一[4]， 由52個(gè)氨基酸殘基組成，最初是由嗜鉻細(xì)胞瘤組織中分離出。ADM在體內(nèi)分布廣泛， 在腎上腺髓質(zhì)、肺臟、腎臟、腦皮質(zhì)、小腸、心肌組織等均可檢測(cè)到。血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞是血漿ADM的重要來源，ADM在血中的含量是比較均勻的，但肺動(dòng)脈血中ADM含量高于主動(dòng)脈[5]。超聲霧化吸入ADM，可抑制乙酰膽堿或組胺誘發(fā)的支氣管收縮，具有明顯的支氣管擴(kuò)張作用，因此ADM在呼吸系統(tǒng)疾病中有明顯作用。研究發(fā)現(xiàn) ADM 參與機(jī)體的防御反應(yīng)，具有抗感染和炎癥調(diào)節(jié)作用。在炎癥調(diào)節(jié)方面，ADM 可抑制致炎因子釋放，通過降低內(nèi)皮細(xì)胞的通透性等作用來抑制炎性滲出。有資料顯示，ADM能減少血管滲漏，對(duì)缺氧所致急性肺損傷有治療作用[6]。研究證明ADM在 ARDS、慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等疾病的患者血漿中含量明顯增高，在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞中也出現(xiàn)高表達(dá)，ADM在一定程度上可反映肺部炎性病變的嚴(yán)重度[7]。既往的前期研究發(fā)現(xiàn)，脂多糖所致的 ARDS 大鼠肺泡灌洗液中ADM 水平高于對(duì)照組，證實(shí)ADM 在 ARDS的發(fā)生發(fā)展過程中起重要保護(hù)作用[1]。

血必凈注射液是中藥復(fù)方制劑，由桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參等多種中藥組成，有活血化瘀，疏通脈絡(luò)，潰散毒邪，消除內(nèi)毒素的功能。對(duì)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)在急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展中，血必凈注射液通過下調(diào) 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-1β(interleuldn-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6) 等的表達(dá)，從而減輕過度的炎癥反應(yīng)，起到了保護(hù)肺臟的作用[8-9]。臨床研究證實(shí)：血必凈注射液能改善ARDS患者呼吸功能及器官功能狀態(tài)，縮短機(jī)械通氣和留住ICU的時(shí)間，其機(jī)制可能與調(diào)控炎癥反應(yīng)有關(guān)[10-11]。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)治療組及血必凈治療組均對(duì)ARDS患者氧合指數(shù)有明顯的改善，血漿ADM水平均明顯下降，并且血必凈治療組優(yōu)于常規(guī)治療組。ARDS患者血漿ADM水平較正常人(12.13±2.84 ng/L)明顯升高，是一種代償性保護(hù)機(jī)制，可通過抑制致炎因子釋放及降低血管滲漏等對(duì)ARDS患者起到保護(hù)作用[6，12]。經(jīng)治療后，隨著炎性反應(yīng)的減輕，患者血漿ADM水平明顯下降，應(yīng)用血必凈注射液更能獲得額外的治療效果，因此對(duì)ARDS患者可常規(guī)應(yīng)用血必凈注射液治療，血漿ADM水平也可作為評(píng)價(jià)ARDS治療效果的客觀指標(biāo)。

參 考 文 獻(xiàn)

1 金發(fā)光. 急性肺損傷的診治研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(1): 1-3

2 岳茂奎, 姜 智. 內(nèi)毒素致急性呼吸窘迫綜合征大鼠腎上腺髓質(zhì)素變化及血必凈作用研究[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 9(6): 20-21.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)(2006)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2006, 18(12): 706-710.

4 Jougasaki M, Burnett JC. Adrenomedullin: potential in physiology and pathophysiology[J]. Life Sci, 2000, 66(10): 855-872.

5 Talero E, Di Paola R, Mazzon E, et al. Anti-inflammatory effects of adrenomedullin on acute lung injury induced by carrageenan in mice[J]. Mediators Inflamm, 2012, 2012: 717851.

6 Tao W, Shu YS, Miao QB, et al. Attenuation of hyperoxia-induced lung injury in rats by adrenomedullin [J]. Inflammation, 2012, 35(1): 150-157.

7 Itoh T, Obata H, Murakami S, et al. Adrenomedullin ameliorates lipopolysaccharide-induced acute lung injury in rats[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol, 2007, 293(2): L446-L452.

8 王光權(quán), 王 龍. 血必凈注射液對(duì)大鼠急性肺損傷的作用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 38(5): 996-998.

9 劉 龍, 蔡國(guó)良. 血必凈注射液對(duì)重癥肺炎患者血清中IL-6、IL-10的影響[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(10): 1862-1864.

10 陳齊紅, 鄭瑞強(qiáng), 汪華玲, 等. 血必凈注射液對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2010, 17(3): 145-147.

11 梁大勝, 彭文琦. 血必凈治療急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(13): 90-91.

12 曹 乾, 海 虹, 馬淑梅. 高血壓患者血漿腎上腺髓質(zhì)素及B型利鈉肽的變化及意義[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2008, 28(5): 397.