趙雪紅，潘向?yàn)]

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)具有人工心和人工肺功能，是指將部分靜脈血從體內(nèi)引流到體外, 再經(jīng)膜式氧合器在體外完成氧合及二氧化碳清除后，由驅(qū)動(dòng)泵將血液回輸體內(nèi)。ECMO通過(guò)對(duì)循環(huán)呼吸功能較長(zhǎng)時(shí)間的有效輔助使心肺得到充分地休息，支持期間保證全身氧供,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定, 為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間[1]。靜脈-靜脈(V-V) 式ECMO是成人呼吸衰竭患者接受ECMO支持治療的主要模式。治療期間需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)，通過(guò)調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180～230 s[2]。2013年4月，本院H7N9專(zhuān)科病房收治人感染H7N9禽流感極危重患者12例，在行ECMO支持治療中1例患者ACT時(shí)間長(zhǎng)達(dá)999 s，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和精心護(hù)理，康復(fù)出院?，F(xiàn)將ACT延長(zhǎng)超極限的原因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，66歲。因發(fā)熱、咳嗽5 d，胸悶2 d，H7N9病毒檢測(cè)陽(yáng)性，肺CT顯示左下肺少許感染性病變、右下肺大片實(shí)變、右側(cè)胸腔積液，于2013年4月20日1∶20收治入院。入院查體：意識(shí)清楚，體溫37.4℃，脈搏139次/min，BP 111/59 mmHg，呼吸急促，氧袋面罩吸氧，脈搏氧飽和度(SpO2)80%～85%。1∶30予氣管插管，插管距門(mén)齒深度23 cm，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，PC模式，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)80%～100%，SpO290%～95%，機(jī)械通氣期間出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，給予丙泊酚、咪唑安定藥物鎮(zhèn)靜。18∶00予20號(hào)深靜脈留置針行頸內(nèi)靜脈置管、24號(hào)深靜脈留置針行股靜脈置管，行V-V(頸內(nèi)靜脈-股靜脈)ECMO支持治療，采用QUADROX氧合器，ROTAFLOW離心泵頭以及配套管路，整個(gè)套包全部覆以BIOLINE肝素涂層，離心泵轉(zhuǎn)速2 600～3 400轉(zhuǎn)/min，血流量3.4～4.7 L/min，氧流量3～6 L/min。遵醫(yī)囑予磷酸奧司他韋抗病毒、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染、奧美拉唑護(hù)胃及腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥、支持治療。每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT值1次，肝素鈉12 500 U+NS 50 ml(肝素鈉稀釋液)靜脈泵入，在0.4～7.5 ml/h(100～1 875 U/h )范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，使ACT維持在178～208 s范圍。4月28日 1∶40發(fā)現(xiàn)氧合器內(nèi)有1個(gè)血栓，23∶30發(fā)現(xiàn)氧合器內(nèi)有3個(gè)血栓， 5月1日8∶30發(fā)現(xiàn)氧合器內(nèi)5個(gè)血栓，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)氧合器前壓及跨膜壓，氧合器前壓<300 mmHg，波動(dòng)范圍73～134 mmHg，跨膜壓<100 mmHg，波動(dòng)范圍5～30 mmHg。4月29日，血小板計(jì)數(shù)(116～70)×109/L；4月30日，血小板計(jì)數(shù)(51～30)×109/L 。5月1日12∶30起，反復(fù)測(cè)ACT為 999 s(見(jiàn)圖1)，以及血小板計(jì)數(shù)下降(見(jiàn)圖2)，遵醫(yī)囑分別給予肝素鈉減量至停用(見(jiàn)圖3)，靜脈輸注血漿、血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物和維生素K1治療，治療效果不佳；19∶45行人工肝治療1次，期間觀察各導(dǎo)管留置處及引流液均無(wú)出血，全身皮膚黏膜也無(wú)出血情況，經(jīng)專(zhuān)家討論后認(rèn)為血管外彌散性凝血的可能性較大；22∶30予更換ECMO套包，根據(jù)ACT檢測(cè)值調(diào)整肝素鈉稀釋液為5.3～1.2 ml/h靜脈微泵維持，血小板計(jì)數(shù)未再明顯降低，更換ECMO套包后每30 min監(jiān)測(cè)ACT值1次，ACT時(shí)間控制在180～210 s，本例患者未再出現(xiàn)出血并發(fā)癥，ACT時(shí)間穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)改為1次/h。5月5日成功脫離ECMO。經(jīng)上述治療及護(hù)理，患者于5月30日出院。

A：靜脈輸注血漿400 ml、血小板12 U

B：靜脈輸注人血纖維蛋白原2 g、凝血酶原復(fù)合物800 IU、維生素K130 mg

C：人工肝治療，血漿置換2 600 ml

D：更換ECMO套包

圖1ACT值變化曲線

圖2 血小板計(jì)數(shù)變化曲線

圖3 肝素鈉稀釋液用量

2 原因分析

ACT能反映全血中各種凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，同時(shí)也是ECMO支持期間監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的最好手段。但是使用ECMO的情況下ACT的特異性影響因素仍未明確，可能仍與血小板、凝血因子和凝血物質(zhì)的慢性消耗及功能下降有關(guān)。有報(bào)道[3],跨膜壓達(dá)100 mmHg時(shí)提示微小血栓堵塞氧合器導(dǎo)致血流不通暢，因此監(jiān)測(cè)氧合器膜前后壓力，計(jì)算跨膜壓(跨膜壓= 氧合器前壓力-氧合器后壓力)有助于識(shí)別氧合器內(nèi)血栓形成。氧合器前壓力一般不<300 mmHg，壓力過(guò)高提示血栓堵塞氧合器，可造成血小板減少，應(yīng)考慮更換氧合器。本例患者氧合器前壓波動(dòng)范圍73～134 mmHg，跨膜壓波動(dòng)范圍5～30 mmHg，不支持因氧合器內(nèi)大量血栓形成引起血小板減少，而導(dǎo)致ACT延長(zhǎng)至999 s。根據(jù)說(shuō)明書(shū),使用的套包采用BIOLINE涂層技術(shù)，可為患者提供連續(xù)14 d的呼吸循環(huán)支持而無(wú)需中途更換。BIOLINE涂層技術(shù)是通過(guò)共價(jià)鍵和離子鍵結(jié)合的方法將高分子量肝素與生物材料表面預(yù)固定的多肽涂層共聚結(jié)合，既保證了肝素分子的連接穩(wěn)定性，又保護(hù)了肝素分子的活性基序，所以ECMO套包管路接近天然內(nèi)皮表面[4]。雖然肝素涂層技術(shù)減少了血液與異物表面接觸的炎癥反應(yīng)，減少血小板的黏附及降低血小板功能，同時(shí)避免了大劑量肝素化，但是該技術(shù)仍無(wú)法達(dá)到理想的組織相容性[5]，且經(jīng)血流長(zhǎng)時(shí)間沖刷后會(huì)有肝素脫落[6]，使血小板與異物表面發(fā)生接觸后大量粘附到人工裝置上，引起血小板數(shù)量減少。另外，ECMO管路中的剪切應(yīng)力也會(huì)使血小板產(chǎn)生聚集、釋放反應(yīng)，消耗大量血小板，同時(shí)其功能亦隨之下降[7]。本例患者ECMO套包雖然只使用了12 d，但仍然考慮可能存在肝素脫落，從而引起管路組織相容性下降和剪切應(yīng)力增加，使血小板數(shù)量下降、功能受損，結(jié)果導(dǎo)致ACT延長(zhǎng)至999 s。

3 護(hù) 理

3.1 ACT的監(jiān)測(cè) ECMO支持期間需要應(yīng)用肝素抗凝，因此有出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療過(guò)程中需每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT值，并及時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，使ACT維持在180～220 s；通過(guò)監(jiān)測(cè)ACT值、血小板數(shù)量及觀察各穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，皮膚黏膜有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑等癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常。本例患者ACT值出現(xiàn)999 s時(shí)，合并有血小板數(shù)量減少，予停用肝素，輸注血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等，以預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 ECMO管路護(hù)理 每小時(shí)評(píng)估管路是否有打折、扭曲、抖動(dòng)及儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。保持血泵水平位，用固定支架固定于專(zhuān)用推車(chē)上，管路留出一定的活動(dòng)余地，便于護(hù)士幫助患者改變體位和床上活動(dòng)，但避免過(guò)長(zhǎng)，以免打折、扭曲引起血流速度減慢，在管路內(nèi)形成血栓；ECMO支持期間，保持血流速度穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)管路抖動(dòng)、流速減慢等異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在整個(gè)ECMO管路系統(tǒng)中，氧合器是最容易形成血栓的部位，每小時(shí)用手電筒照射整個(gè)體外管路和氧合器，尤其注意觀察氧合器上血栓的數(shù)目；每12 h測(cè)定1次氧合器前后端壓力；為避免促進(jìn)氧合器上血栓形成，禁止在膜前輸注血制品和促凝藥物。本例患者ECMO治療8 d后，氧合器上血栓數(shù)目由1個(gè)逐漸增多至5個(gè)，跨膜壓波動(dòng)范圍5～30 mmHg，未提示血栓堵塞氧合器導(dǎo)致血流不暢，同時(shí)予輸注血漿、血小板、人血纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等治療時(shí)均采用膜后路徑輸注。

4 小 結(jié)

在ECMO治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ACT，將觀察到的臨床癥狀、體征及時(shí)與醫(yī)生溝通，分析ACT過(guò)長(zhǎng)原因可能為肝素涂層脫落，積極尋找有效解決問(wèn)題的方法，根據(jù)患者情況對(duì)癥處理；做好ECMO管路的護(hù)理，尤其重視管路、儀器及氧合器檢查與監(jiān)護(hù)，是提高ECMO治療效果的關(guān)鍵。

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