谷利斌，徐浩翔，譚 娟，王 挺，徐德國

濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層和表皮炎癥，屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，病人皮損處瘙癢劇烈，反復(fù)發(fā)作，病程較長且易呈慢性化過程［1］。目前，濕疹病人大多數(shù)采用內(nèi)服抗感染、抗過敏藥物，外用糖皮質(zhì)激素乳膏治療方法，雖短期內(nèi)瘙癢減輕、皮損消失，但容易復(fù)發(fā)。研究表明，該病的發(fā)生除與接觸外部過敏原有關(guān)外，還與病人的個(gè)性、情感、不良心理因素及社會(huì)環(huán)境相關(guān)［2］。另外，因濕疹頑固難治、反復(fù)發(fā)作，常常導(dǎo)致病人產(chǎn)生自卑心理，出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，影響疾病的治療效果［3］，故目前已將慢性濕疹歸入心身疾病的范疇［4］，越來越多的研究開始關(guān)注從心理干預(yù)、健康教育方面改善病人的不良情緒反應(yīng)、生活質(zhì)量，甚至慢性濕疹的相關(guān)癥狀［5］。已有研究證實(shí)，神經(jīng)肽與許多皮膚病有關(guān)，如特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)、銀屑病、蕁麻疹等［6］。整合式心理治療 （integrated psychological treatment，IPT）是目前心理治療的主要趨勢(shì)［7］，我國目前將整合性心理治療用于心身疾病的研究較少，國外應(yīng)用相對(duì)較多。本研究擬以心理干預(yù)作為切入點(diǎn)，在藥物治療的同時(shí)輔以系統(tǒng)科學(xué)的整合式心理治療方案，旨在探究慢性濕疹病人的心理健康狀況及心理干預(yù)對(duì)病人心理健康狀況的影響，并結(jié)合血清神經(jīng)肽水平的檢測(cè)，驗(yàn)證心理干預(yù)在濕疹病人治療過程中的積極作用。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，病程至少3個(gè)月；②近1個(gè)月未服用或靜脈使用過皮質(zhì)類固醇激素或近2周未外用過此類藥品者；③初中以上文化程度；④年齡18歲～60歲；⑤同意加入本研究進(jìn)行心理測(cè)評(píng)和血液檢測(cè)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎、胃等器官及系統(tǒng)性疾?。虎谏窠?jīng)系統(tǒng)及精神疾??；③其他慢性皮膚疾??；④妊娠或哺乳期婦女。2013年1月—2013年9月選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的濕疹病人52例，采用抽簽法進(jìn)行簡單隨機(jī)分組，干預(yù)組25例，對(duì)照組27例。

1．2 研究方法 病人納入后首先填寫一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、病程等；然后進(jìn)行癥狀自評(píng)量表（SCL－90）測(cè)評(píng)和血清 P物質(zhì)（substance P，SP）、血管活 性 腸 肽 （vasoactive intestinal peptide，VIP）水平測(cè)定；之后對(duì)干預(yù)組病人進(jìn)行整合式心理治療，整個(gè)過程結(jié)束后再次對(duì)兩組病人進(jìn)行量表測(cè)評(píng)和相關(guān)神經(jīng)肽測(cè)定。干預(yù)過程中注意不要影響兩組病人的臨床用藥，但要指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用藥和隨診。

1．2．1 干預(yù)方法 干預(yù)組進(jìn)行整合式心理治療，具體如下。①行為干預(yù)治療：介紹與慢性濕疹相關(guān)的疾病知識(shí)，如慢性濕疹特點(diǎn)、誘發(fā)原因、病程轉(zhuǎn)歸、治療要點(diǎn)等，根據(jù)病人的具體情況，指導(dǎo)其正確規(guī)避過敏原，合理膳食，每周進(jìn)行規(guī)律鍛煉2次或3次。②放松訓(xùn)練：在心理醫(yī)生的指導(dǎo)下，讓病人安靜舒適地半躺或仰臥在病床上，在特制音樂磁帶的指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及全身分段肌肉放松訓(xùn)練。③支持性心理治療：耐心聽取病人的傾訴，為有需要的病人安排小組座談，減輕其負(fù)性情緒對(duì)疾病的影響。具體療程安排：每周進(jìn)行心理治療1次（個(gè)人為單位或人數(shù)不定的小組為單位），每次60min～90min，4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。同時(shí)進(jìn)行電話隨訪，每人每周1次或2次，內(nèi)容包括詢問病情、健康指導(dǎo)和心理輔導(dǎo)，同時(shí)督促病人將心理治療的部分內(nèi)容適當(dāng)安排進(jìn)日常生活。對(duì)照組病人僅予電話隨訪，每兩周1次，不涉及心理干預(yù)內(nèi)容，主要是督促病人規(guī)律用藥和定期隨診。

1．2．2 血清SP和VIP測(cè)定 病人清晨空腹，自肘靜脈采血5mL～10mL，放入普通試管中，以3 000r／min離心5 min，分離血清，將待檢測(cè)的標(biāo)本編號(hào)，放置于－70℃的低溫冰箱凍存?zhèn)溆?，注意避免反?fù)凍融。血清SP檢測(cè)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），選購上海博谷生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒；血清VIP檢測(cè)采用放免測(cè)定法，選購南京建成生物工程研究所生產(chǎn)的放免試劑盒。

1．2．3 SCL－90測(cè)評(píng) 采用SCL－90量表［9］測(cè)評(píng)慢性濕疹病人的心理健康狀況。SCL－90常用來評(píng)價(jià)不同人群的心理健康狀況，使用范圍廣，主要適用于成年的神經(jīng)癥、適應(yīng)障礙及其他輕型精神障礙病人，能較好地反映被試者的自覺癥狀和嚴(yán)重程度。該量表包括90個(gè)項(xiàng)目，分為5個(gè)評(píng)分等級(jí)，無、輕度、中度、比較嚴(yán)重和嚴(yán)重，其計(jì)分包括總分及因子分?？偡直硎緜€(gè)體總的健康狀況，得分越高痛苦水平越高。進(jìn)行量表測(cè)評(píng)時(shí)，向病人說明測(cè)評(píng)的目的及意義，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓兩組病人對(duì)照量表的每一項(xiàng)，根據(jù)自己的實(shí)際情況作出真實(shí)的自我評(píng)定，獨(dú)立完成量表測(cè)評(píng)。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷回收后，經(jīng)過整理進(jìn)行錄入，使用SPSS17．0軟件包進(jìn)行分析，選用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、相關(guān)性分析等，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組慢性濕疹病人一般情況比較（見表1）

表1 兩組慢性濕疹病人一般情況比較

2．2 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分與常 模［10］比較（見表2）

表2 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分與常模比較（） 分

表2 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分與常模比較（） 分

組別 例數(shù) 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 總分慢性濕疹病人 52 1．85±0．56 1．73±0．43 1．86±0．49 1．91±0．35 1．69±0．46 1．57±0．55 1．33±0．45 1．64±0．58 1．52±0．44 155．78±27．81常模 1 388 1．37±0．48 1．62±0．58 1．65±0．51 1．50±0．59 1．39±0．43 1．48±0．56 1．23±0．41 1．43±0．57 1．29±0．42 129．96±38．76 t值 7．03 1．35 2．92 4．98 4．93 1．14 1．72 2．61 3．87 4．76 P＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．3 兩組不同時(shí)間SCL－90評(píng)分比較 （見表3）

表3 兩組不同時(shí)間SCL－90評(píng)分比較（）分

表3 兩組不同時(shí)間SCL－90評(píng)分比較（）分

組別 例數(shù) 時(shí)間 軀體化 強(qiáng)迫癥狀 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性 附加因子 總分干預(yù)組 25 干預(yù)前 1．82±0．61 1．79±0．44 1．89±0．47 1．90±0．37 1．73±0．42 1．55±0．52 1．37±0．38 1．63±0．55 1．51±0．43 1．84±0．49 156．27±31．48干預(yù)后 1．46±0．57 1．73±0．38 1．71±0．46 1．54±0．40 1．37±0．39 1．49±0．53 1．33±0．45 1．52±0．53 1．31±0．37 1．29±0．45 132．85±27．64 P ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05對(duì)照組 27 干預(yù)前 1．87±0．52 1．69±0．42 1．85±0．50 1．93±0．33 1．65±0．51 1．60±0．57 1．30±0．52 1．64±0．60 1．54±0．44 1．81±0．52 153．98±25．14干預(yù)后 1．78±0．551） 1．68±0．41 1．75±0．52 1．84±0．321） 1．60±0．411） 1．56±0．55 1．26±0．46 1．58±0．51 1．52±0．351）1．66±0．481） 148．76±29．021）P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 1）與干預(yù)組干預(yù)后比較，P＜0．05。

2．4 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分和血清神經(jīng)肽相關(guān)性分析 在進(jìn)行整合式心理治療前，將干預(yù)組和對(duì)照組相關(guān)資料合并，進(jìn)行SCL－90評(píng)分和神經(jīng)肽檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性分析，結(jié)果見表4。

表4 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分和血清神經(jīng)肽的相關(guān)性（r值）

2．5 兩組不同時(shí)間血清神經(jīng)肽比較（見表5）

3 討論

3．1 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分與常模比較結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示，入選本次研究的慢性濕疹病人心理健康狀況差于常模，主要表現(xiàn)在軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性因子、總分等方面。軀體化因子體現(xiàn)出病人對(duì)疾病的身體反應(yīng)，慢性濕疹本身及其并發(fā)癥的聯(lián)合表現(xiàn)都是導(dǎo)致軀體化不適出現(xiàn)的重要原因；人際關(guān)系敏感的發(fā)生與濕疹患病后帶來的自我形象感降低和社交恐懼癥等有關(guān)；抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性因子評(píng)分偏高可能是濕疹發(fā)病前本身存在的心理障礙，也可能是濕疹發(fā)病后因病情特點(diǎn)、病程遷延、治療困難、飲食和睡眠失調(diào)等所致。國內(nèi)外目前針對(duì)濕疹病人心理健康狀況的研究結(jié)果與 本 研 究 基 本 一 致［11－14］。 袁 茵 等［11］采用SCL－90量表對(duì)30例慢性濕疹病人進(jìn)行測(cè)查結(jié)果顯示，慢性濕疹病人心理健康狀況較正常組差，主要表現(xiàn)在軀體化、抑郁、焦慮、精神病性、附加因子等方面。章承中等［12］選取200例慢性濕疹病人為研究對(duì)象，以同期健康體檢者為對(duì)照組，應(yīng)用SCL－90量表評(píng)價(jià)兩組的心理健康狀況，結(jié)果顯示慢性濕疹病人SCL－90總分、陽性項(xiàng)目數(shù)、陰性項(xiàng)目數(shù)、軀體化、抑郁、焦慮、精神病性及第10因子等評(píng)分均明顯高于正常對(duì)照組。Takaki等［13］發(fā)現(xiàn)，濕疹病人與正常人群比較存在著較高的抑郁及焦慮水平。Hashizume等［14］認(rèn)為，患有變態(tài)反應(yīng)性疾病的病人（包括濕疹病人），多數(shù)可表現(xiàn)出特殊的心理問題，如焦慮、抑郁和情緒易激動(dòng)，這些負(fù)性情緒和病人病情的變化相互影響，構(gòu)成了惡性循環(huán)。

表5 兩組不同時(shí)間血清神經(jīng)肽比較（） pg／mL

表5 兩組不同時(shí)間血清神經(jīng)肽比較（） pg／mL

組別 例數(shù) SP VIP干預(yù)前 干預(yù)后P 干預(yù)前 干預(yù)后P干預(yù)組 25 70．46±12．43 57．16±11．90 ＜0．05 138．73±25．67 113．38±27．29 ＜0．05對(duì)照組 27 68．12±13．55 64．22±12．47 ＞0．05 141．27±23．82 129．06±27．63 ＞0．05 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3．2 慢性濕疹病人SCL－90評(píng)分和血清神經(jīng)肽相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，慢性濕疹病人SCL－90總分、軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、偏執(zhí)、精神病性因子的評(píng)分與血清SP、VIP水平具有相關(guān)性。SP是目前與濕疹相關(guān)神經(jīng)肽物質(zhì)中研究較多的一種，其可通過調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞的功能介入皮炎的炎癥反應(yīng)。具體機(jī)制包括［15］：①擴(kuò)張血管，增加血管通透性，誘發(fā)局部炎性作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖；②以神經(jīng)分泌的方式作用于各種免疫細(xì)胞，既能增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的吞噬和趨化活性，又可促進(jìn)T細(xì)胞增生；③促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺也釋放SP本身［16］，使皮炎濕疹反復(fù)發(fā)生、瘙癢持續(xù)存在；④調(diào)節(jié)細(xì)胞因子合成，通過作用這些細(xì)胞因子直接或間接地增強(qiáng)皮膚黏膜的炎癥反應(yīng)。VIP與SP作為神經(jīng)肽同樣引起皮膚科學(xué)界的關(guān)注。VIP的主要功能包括［15］：①松弛血管平滑肌，參與調(diào)節(jié)血管舒張、汗腺分泌、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒；②調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的黏附、游走及各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生；③抑制淋巴細(xì)胞增生，調(diào)節(jié)其遷移，并抑制免疫球蛋白A（IgA）產(chǎn)生活化自然殺傷細(xì)胞（NK）；④增加皮膚血流量，引起風(fēng)團(tuán)、潮紅反應(yīng)。國內(nèi)外目前已有較多研究表明，許多皮膚性疾病病人體內(nèi)存在SP和VIP水平的異常。周建華等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，慢性濕疹皮損部位SP和VIP均有表達(dá)，且表達(dá)強(qiáng)度和范圍均高于對(duì)照組。杜宇等［3］通過檢測(cè)病人血漿，發(fā)現(xiàn)其血漿內(nèi)SP和VIP水平明顯高于健康對(duì)照組。Toyoda等［18］用放免法測(cè)定了特應(yīng)性皮炎病人血液中SP的水平，并評(píng)估了其作為特應(yīng)性皮炎活動(dòng)指標(biāo)的可行性，結(jié)果顯示SP與特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重指數(shù)呈正相關(guān)。Teresiak－Mikolajczak 等［19］研 究發(fā)現(xiàn)，銀屑病、特應(yīng)性皮炎病人血液中VIP的檢測(cè)結(jié)果比健康對(duì)照組明顯增加。由此可見，SP和VIP與慢性濕疹的發(fā)病和病情進(jìn)展均有一定相關(guān)性。

3．3 整合式心理治療對(duì)慢性濕疹病人的影響 本研究結(jié)果顯示，整合式心理治療后，干預(yù)組在SCL－90總分、軀體化、抑郁、焦慮、精神病性和附加因子等方面的評(píng)分顯著降低，SP、VIP的檢測(cè)結(jié)果也顯著降低。本研究中的整合式心理治療方案主要包括預(yù)防性心理護(hù)理和支持性心理干預(yù)兩個(gè)方面，預(yù)防性心理護(hù)理包括信息支持、情感支持、評(píng)估支持；支持性心理干預(yù)包括支持性心理治療、放松訓(xùn)練等。通過規(guī)范系統(tǒng)的心理干預(yù)和治療方法的整合，一方面引導(dǎo)病人正確看待疾病、運(yùn)用科學(xué)的方法及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，有效改善了病人的心理健康水平；另一方面，使病人由被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)接受治療，提高了療效。不良情緒的緩解和行為干預(yù)的開展也同時(shí)改善了病人的睡眠和飲食狀況，從而降低了附加因子評(píng)分，也有效緩解了病人的身體不適感。國內(nèi)有關(guān)整合式心理治療對(duì)病人心理狀況影響的研究主要集中于重癥病人［20，21］，可明顯改善病人的焦慮、抑郁狀態(tài)。張磊等［22］將該方法運(yùn)用于濕疹病人，通過系統(tǒng)的支持和干預(yù)，有效提高了病人的治療效果和生活質(zhì)量。國外對(duì)于整合式心理治療的運(yùn)用主要集中于精神疾病和異常的心理狀態(tài)范疇，如精神分裂癥、焦慮或抑郁等［23，24］。通過整合式心理治療，病人在神經(jīng)功能、社會(huì)認(rèn)知、心理狀態(tài)、負(fù)性情緒等方面均有了顯著改善，生活質(zhì)量有了明顯提高。

綜上所述，慢性濕疹病人的心理健康狀況比正常人差，抑郁、焦慮等不良的心理因素對(duì)慢性濕疹的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后都可能產(chǎn)生重要影響，并可能通過神經(jīng)肽對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起著促進(jìn)作用；而慢性濕疹的病情反復(fù)和復(fù)雜性變化又可能加重病人的不良心理狀況。此惡性循環(huán)若不能被及時(shí)打破，循環(huán)往復(fù)，必將導(dǎo)致病人病情遷延，甚至可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心理疾病。在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合整合式心理治療，有效打破了惡性循環(huán)中不良心理因素的環(huán)節(jié)，從而改善了病人的心理健康狀況，減輕了疾病癥狀，促進(jìn)了疾病康復(fù)。但在整合式心理治療開展的過程中，如何有效提高病人的依從性、療程的安排是否仍有改善的空間、如何將該方法應(yīng)用到每一位病人身上仍是后續(xù)研究需要繼續(xù)關(guān)注的問題。

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