近日，國務(wù)院醫(yī)改辦對“醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算”拿出時間表，2015年要全面推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算（即時報銷），同時選擇在部分省份試點，探索建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算機制。

然而，人力資源和社會保障部副部長胡曉義卻表示，全國跨省轉(zhuǎn)移是未來的目標，但是還有一段相當長的路要走。

異地就醫(yī)，尤其是跨省就醫(yī)者“看病難、報銷難、負擔重”的現(xiàn)象背后，反映了哪些深層次的問題？要在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)異地醫(yī)保暢通報銷，還要解決哪些“頑疾”？

在老齡化程度加重、流動人口增多的當下，社會上出現(xiàn)了這樣一個群體：他們年歲已高，希望能與在外工作的子女團聚，便背井離鄉(xiāng)，到異地定居。然而，看病報銷卻無法“隨行”，每年逼迫“兩頭跑”，就像候鳥一樣遷徙。雖然腿腳不便，上下車困難，但又不能不辦，這成為許多老人的窩心事。

還有一些在非參保地就醫(yī)時，報銷水平差異大，甚至根本報不了。

異地就醫(yī)報銷難，成為很多家庭的心病

今年79歲的楊振全，2002年與老伴從老家河北邢臺市來到北京，投奔在京工作的子女。雖然隨子女落了戶，也享受到了逛公園、坐公交車免費的“市民待遇”，但是在看病就醫(yī)這一養(yǎng)老的頭等大事上，卻遇到了阻礙。雖然在北京安置下來，楊振全的醫(yī)保關(guān)系卻還留在參保地邢臺，不能隨著他的遷徙而轉(zhuǎn)移接續(xù)。

幾年前，楊振全夫婦填寫了一份城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表，獲得了北京看病，邢臺報銷的權(quán)限，也從此過上了兩地奔波的日子。

使用異地醫(yī)保只能去有限的定點醫(yī)療機構(gòu)看病，楊振全在登記表里寫上了離家最近的北京朝陽醫(yī)院。此后，每次去北京朝陽醫(yī)院看病住院，都要持院方開具的住院證明交由原工作單位，向邢臺醫(yī)保中心進行備案。出院時，要把病例診斷證明、處方底方、費用詳單、出院小結(jié)等數(shù)十張的票據(jù)明細一并整理好，送到邢臺醫(yī)保部門進行審核，“少一張都不能報銷。”經(jīng)過數(shù)月的審核周期，收到通知后再去邢臺領(lǐng)取報銷費用。

這個過程里，楊振全需要在北京和邢臺之間往返三趟，他和老伴都經(jīng)不起這樣的舟車勞頓，于是全程都由子女代勞。“兒子今年47歲了，女兒49歲，他們身體也不好?！睏钫袢髀冻鲭[憂。

異地就醫(yī)報銷的輾轉(zhuǎn)，讓一些患者干脆放棄了報銷。

今年67歲的李波是黑龍江盤錦人，來京的這些年，從沒使用過異地醫(yī)保?！皫浊K錢的小病就自己掏腰包了，要不報銷的錢還不夠路費。老家的房子也賣了，回去沒地方住，住旅館的話又是一筆開支?！?/p>

然而對很多患者來說，不要說是自費看病，就是事先墊付，也是一個沉重的負擔。今年68歲的張有誠說，老伴在2012年因為腦出血住院，9萬元的治療費全部由自己墊付。當時他的退休金是每月1900元，老伴的是每月1700元。

采訪中，這些異地安置的老人不約而同地表示，希望全國醫(yī)保能統(tǒng)一管理，不用兩地奔波，不用墊付費用。實現(xiàn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、費用即時結(jié)算成為他們共同的心愿。

在廣東深圳市做快遞服務(wù)的阿娟，自從一年多前發(fā)現(xiàn)女兒腦癱，開始每天帶孩子去做康復。做康復的費用很高，每個月要花費上萬元錢。阿娟家在廣東韶關(guān)的農(nóng)村，參加的是新農(nóng)合，于是，她特意回家給女兒也繳上參合的費用，每個月把看病單據(jù)寄給老家的舅媽，讓舅媽代為報銷。每次報銷不多，頂多只有20%，等待的時間也很長。“要是能在深圳看病深圳報銷就好了?！?/p>

江蘇徐州的于大爺身患尿毒癥，由于縣城不能做透析，他跟隨兒子在北京居住，并定期到醫(yī)院開藥、復查。每個月花費七八千元，他老伴往往攢到兩三萬元再寄回老家。于大爺參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，按照規(guī)定，離開縣城看病屬于異地就醫(yī)，而到北京這樣的大城市，屬于跨省異地就醫(yī)，只有住院才能報銷。于大爺天天盼著老家報銷款能打回來，可是往往要等待半年左右，才能拿到約20%的報銷費用。

隨著流動人口的增加，有類似遭遇的人越來越多。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口已達到近3億，這些人包括外出打工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人，還有不少跟于大爺一樣只能去大城市治病的人。

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三項基本醫(yī)療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉(xiāng)居民，達到13億。相比10年前，看病能報銷的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報了，平時能不看病就不看。而對于很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫(yī)保報銷問題已成為一塊心病。

醫(yī)保制度與異地就醫(yī)矛盾突顯

大規(guī)模的人口流動遷移是我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程中最顯著的人口現(xiàn)象。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國流動人口數(shù)量達2.36億人，相當于每六個人中有一個是流動人口。

子女外出工作，留守在家鄉(xiāng)的父母，便成了空巢老人。與過去不同的是，新生代流動人口以80后為主，他們中有許多是獨生子女。家庭規(guī)模的縮小，使越來越多的退休老人選擇到異鄉(xiāng)投奔子女，并在當?shù)匕仓孟聛怼?/p>

《中國流動人口發(fā)展報告2013》指出，當前的人口流動方式已由個體勞動力流動向家庭化遷移轉(zhuǎn)變，超過六成的已婚新生代流動人口與全部核心家庭成員在流入地共同居住。

異地安置老人這一群體的壯大，加劇了異地就醫(yī)需求，醫(yī)保制度與異地就醫(yī)之間的矛盾也日益突出。

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)保政策的屬地原則，醫(yī)療保險實行以縣或市為統(tǒng)籌單位，參保人原則上只能在工作地或居住地參保。隨著人口流動的加劇，越來越多的就醫(yī)行為發(fā)生在異地，然而就醫(yī)者的醫(yī)保關(guān)系卻仍在原工作地或居住地，不能隨著人的遷徙而轉(zhuǎn)移接續(xù)。同時，異地的醫(yī)療機構(gòu)不受患者參保地的政策約束和具體管理。

在此背景下，異地就醫(yī)與費用報銷有了一套專門的流程，一般程序為：外地就醫(yī)人員到參保地醫(yī)保部門辦理醫(yī)保異地安置手續(xù)，選擇居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)并將其備案，就醫(yī)后持相關(guān)單據(jù)到參保地報銷。

看似是一條清晰的“路徑”，但在實際操作中，繁冗程序與限制制約，成為擺在患者面前的一道道障礙：參保人只能在居住地的2-3所醫(yī)保定點醫(yī)院看病，許多地區(qū)只能選擇一家三級醫(yī)院；住院前在規(guī)定時間內(nèi)通知參保地醫(yī)保中心進行登記，備案醫(yī)院名稱和接診醫(yī)生；更改定點醫(yī)院手續(xù)繁瑣；許多地區(qū)門診費用不予報銷……這些都給異地就醫(yī)患者，尤其是老年人帶來不便甚至困擾。

異地就醫(yī)深陷監(jiān)管盲區(qū)

醫(yī)?；稹胺謮K統(tǒng)籌”、財政“分灶吃飯”，將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長莫及、無法實行協(xié)同監(jiān)管；定點醫(yī)院在接診來自全國各省市的異地就醫(yī)人員時，則缺少有效的信息溝通渠道，醫(yī)保機構(gòu)對外來就醫(yī)者同樣沒有監(jiān)管的權(quán)限。

醫(yī)療機構(gòu)與患者之間信息不對稱，購買服務(wù)的行為應(yīng)受監(jiān)管。但從目前來看，異地的醫(yī)療機構(gòu)不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，因此甲地醫(yī)保機構(gòu)難以對乙地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)督管理。而在國家層面也尚未出臺相關(guān)的要求與規(guī)定。

監(jiān)管缺失使得查證難度大、成本高。醫(yī)保機構(gòu)審核異地就醫(yī)報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙?！钡默F(xiàn)象時有發(fā)生，對醫(yī)療保險基金造成嚴重損害。

中國人民大學醫(yī)政研究中心主任王虎峰認為，在監(jiān)管缺失的情況下，地方政府出于保護本地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險基金流出的考慮，會選擇對本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的管理政策，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。

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不同人群一個標準

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達的省會城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類管理則不盡公平?！蓖趸⒎灞硎?，對異地就醫(yī)不能簡單地一刀切。

我國現(xiàn)行三項基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒有對各類異地就醫(yī)人群進行精細的區(qū)別劃分?！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題?！蓖趸⒎逭f。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調(diào)，我國醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時結(jié)算報銷，我們支持。”

“醫(yī)保隨人走”何時實現(xiàn)？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費，出院時可及時報銷結(jié)算。同時，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量也在快速增長中。

在省內(nèi)取得顯著進展時，全國范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，進一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

中國人民大學醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責任分配，這樣的責、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通行互認的管理、服務(wù)和技術(shù)標準，沒有異地協(xié)查機制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費用調(diào)劑和平衡機制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機制缺失是一個根本性問題。”

對此問題，王虎峰認為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負相應(yīng)責任，建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫(yī)的基準政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時結(jié)算的問題?！眲髡J為，在異地結(jié)算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！暗夹g(shù)不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫(yī)問題的解決，及時結(jié)算的實現(xiàn)，有賴于政府職能部門之間對責任、權(quán)利的分擔和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對責、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事。”

專家認為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實行醫(yī)保結(jié)算是一個大挑戰(zhàn)。聯(lián)動只能在人員來往比較密切、異地參保人數(shù)達到一定規(guī)模的地方間試點推行。他提出，應(yīng)從國家層面予以指導規(guī)范，從頂層設(shè)計著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺，最終實現(xiàn)全國范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專家強調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險并軌為一元化的全民醫(yī)療保險。同時，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)?！笆紫?，盡可能引導人們在省內(nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進行結(jié)算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現(xiàn)全國一樣的保障水平，才能實現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)。

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不同人群一個標準

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達的省會城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類管理則不盡公平?！蓖趸⒎灞硎荆瑢Ξ惖鼐歪t(yī)不能簡單地一刀切。

我國現(xiàn)行三項基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒有對各類異地就醫(yī)人群進行精細的區(qū)別劃分?！爱惖鼐歪t(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題?！蓖趸⒎逭f。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調(diào)，我國醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時結(jié)算報銷，我們支持?！?/p>

“醫(yī)保隨人走”何時實現(xiàn)？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費，出院時可及時報銷結(jié)算。同時，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量也在快速增長中。

在省內(nèi)取得顯著進展時，全國范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，進一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

中國人民大學醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責任分配，這樣的責、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通行互認的管理、服務(wù)和技術(shù)標準，沒有異地協(xié)查機制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費用調(diào)劑和平衡機制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機制缺失是一個根本性問題?！?/p>

對此問題，王虎峰認為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負相應(yīng)責任，建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫(yī)的基準政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時結(jié)算的問題?！眲髡J為，在異地結(jié)算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！暗夹g(shù)不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫(yī)問題的解決，及時結(jié)算的實現(xiàn)，有賴于政府職能部門之間對責任、權(quán)利的分擔和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對責、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事?！?/p>

專家認為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實行醫(yī)保結(jié)算是一個大挑戰(zhàn)。聯(lián)動只能在人員來往比較密切、異地參保人數(shù)達到一定規(guī)模的地方間試點推行。他提出，應(yīng)從國家層面予以指導規(guī)范，從頂層設(shè)計著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺，最終實現(xiàn)全國范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專家強調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險并軌為一元化的全民醫(yī)療保險。同時，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)?！笆紫?，盡可能引導人們在省內(nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進行結(jié)算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現(xiàn)全國一樣的保障水平，才能實現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)。

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不同人群一個標準

目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個種類。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達的省會城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭搶資源的局面。

“如果不將異地就醫(yī)人群分類管理則不盡公平?！蓖趸⒎灞硎荆瑢Ξ惖鼐歪t(yī)不能簡單地一刀切。

我國現(xiàn)行三項基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒有對各類異地就醫(yī)人群進行精細的區(qū)別劃分。“異地就醫(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動和被動之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性報銷辦法和比例。對這類由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報銷辦法是不合理的。而對于個人選擇性的異地居住，是該鼓勵還是該限制，則涉及到公平性的問題?！蓖趸⒎逭f。

對此，胡曉義曾多次對媒體強調(diào)，我國醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵小病、常見病在基層看，在本地解決；有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問診。但是，“異地安置（隨子女到外省定居）退休人員的異地就醫(yī)即時結(jié)算報銷，我們支持。”

“醫(yī)保隨人走”何時實現(xiàn)？

截至2014年年初，全國已有27個省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費，出院時可及時報銷結(jié)算。同時，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量也在快速增長中。

在省內(nèi)取得顯著進展時，全國范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，進一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標。其中指出，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

中國人民大學醫(yī)政研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責任分配，這樣的責、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通行互認的管理、服務(wù)和技術(shù)標準，沒有異地協(xié)查機制，也缺少針對異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費用調(diào)劑和平衡機制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機制缺失是一個根本性問題?！?/p>

對此問題，王虎峰認為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負相應(yīng)責任，建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機制，在中央一級政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)，各省在省級層面設(shè)立相應(yīng)的機構(gòu)；明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面；制定全國異地就醫(yī)的基準政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實現(xiàn)異地就醫(yī)報銷的統(tǒng)一標準，用“全國糧票”來彌補“地域糧票”的不足；有效引導不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時結(jié)算的問題。”劉國恩認為，在異地結(jié)算中，要將實施的診療項目、所用藥品、花費明細等信息全部收集，需要全國數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與數(shù)萬家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！暗夹g(shù)不是無法逾越的障礙，這是一個制度與利益的問題。異地就醫(yī)問題的解決，及時結(jié)算的實現(xiàn)，有賴于政府職能部門之間對責任、權(quán)利的分擔和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對責、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進這件事?！?/p>

專家認為，要在地區(qū)差異巨大的城市間實行醫(yī)保結(jié)算是一個大挑戰(zhàn)。聯(lián)動只能在人員來往比較密切、異地參保人數(shù)達到一定規(guī)模的地方間試點推行。他提出，應(yīng)從國家層面予以指導規(guī)范，從頂層設(shè)計著手，探索明確跨省市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算必備的制度政策、經(jīng)辦管理、技術(shù)支撐和資金投入等條件，搭建具有可容性和擴充性的醫(yī)保結(jié)算交易平臺，最終實現(xiàn)全國范圍的醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

專家強調(diào)，應(yīng)盡快將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，條件成熟后再與職工基本醫(yī)療保險并軌為一元化的全民醫(yī)療保險。同時，提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保公平性的需要，解決異地醫(yī)保的差別性問題，更是完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)機制的重要條件。

專家則建議，可以分3步來盡快實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)?！笆紫?，盡可能引導人們在省內(nèi)就醫(yī)；其次，各地和大量流出人員集中地醫(yī)院簽訂協(xié)議，進行結(jié)算；最后，對于零散的流動人員，要縮小各地保障水平差距，逐步實現(xiàn)全國一樣的保障水平，才能實現(xiàn)異地醫(yī)保服務(wù)?！笨梢韵葟氖?nèi)異地結(jié)算做起，逐步和鄰近省份形成協(xié)議，最后形成全國聯(lián)網(wǎng)。

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