陳健++++++李明++++++嚴(yán)衍偉++++++甘少光++++++黃駿飛

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下圈套套扎治療胃血管畸形出血的效果。 方法 選擇80例胃血管畸形上消化道出血患者，分為兩組，每組各40例，觀察組實(shí)施內(nèi)鏡下檢查及套扎止血處理，對(duì)照組則實(shí)施內(nèi)鏡下檢查硬化劑注射止血處理，比較兩組患者的操作時(shí)間、明確止血時(shí)間及出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)的情況。 結(jié)果 觀察組患者的操作時(shí)間和明確止血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），觀察組出現(xiàn)失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于胃血管畸形出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎治療，操作簡(jiǎn)單，止血效果明確，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡；圈套套扎；胃血管畸形出血

[中圖分類號(hào)] R573 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0016-03

正常胃壁供血?jiǎng)用}進(jìn)入胃壁后分支變細(xì)，建立胃黏膜毛細(xì)血管網(wǎng)，而胃血管畸形患者的胃左動(dòng)脈的部分分支進(jìn)入胃壁后沒有變細(xì)，而是保持正常黏膜肌層血管直徑10倍以上的恒定直徑，從漿膜層一直到達(dá)黏膜下層、黏膜層，造成黏膜血液交換障礙，其中較粗大的血管因缺少毛細(xì)血管供血而壞死，暴露的血管容易因物理傷害或受侵蝕而引發(fā)出血[1]。胃腸道黏膜下靜脈進(jìn)入肌層時(shí)被肌肉收縮擠壓而出現(xiàn)靜脈回流受阻，長此以往，受擠壓的小靜脈擴(kuò)張?jiān)絹碓矫黠@，直至波及小動(dòng)脈-毛細(xì)血管-小靜脈系統(tǒng)，引起毛細(xì)血管旁括約肌功能喪失，出現(xiàn)與小靜脈、小動(dòng)脈直接相連的黏膜下血管叢擴(kuò)張充血。胃血管畸形是引起上消化道急性大出血的主要因素之一[2]，起病較為隱匿，來勢(shì)洶洶，常引發(fā)失血性休克，由于診斷困難常導(dǎo)致治療不及時(shí)而危及患者的生命。隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)的進(jìn)步，有效提高了對(duì)本病的診斷率，并能在內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療，提高了治療效果。本研究回顧性分析80例胃血管畸形上消化道出血患者的臨床資料，以探討內(nèi)鏡下圈套套扎治療胃血管畸形出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年12月本院收治的胃血管畸形上消化道出血患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。其中觀察組男23例，女17例；年齡21～53歲，平均（35.6±2.9）歲；飲酒史者33例，既往出血史者9例；入院時(shí)休克指數(shù)：≥1者29例，0.5～1.0者11例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡21～52歲，平均（35.7±2.8）歲；飲酒史者34例，既往出血史者8例；入院時(shí)休克指數(shù)：≥1者30例，0.5～1.0者10例。兩組患者的性別、年齡、飲酒史、既往出血史及入院時(shí)休克指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。使用Olympus GIF-Q260胃鏡、WILSON-COOK六環(huán)橡皮膠圈套扎器、WILSON-COOK注射針。觀察組實(shí)施內(nèi)鏡下檢查及套扎止血處理：先將套扎器套接在胃鏡前端，插送入胃內(nèi)，在內(nèi)鏡明視野狀態(tài)下尋找并對(duì)準(zhǔn)畸形血管，實(shí)施負(fù)壓吸引，待畸形血管被完全吸入套扎器內(nèi)側(cè)呈Ω形時(shí)，釋放套扎膠圈，觀察是否從畸形血管根部將其完整結(jié)扎。對(duì)照組則實(shí)施內(nèi)鏡下檢查及硬化劑注射止血處理：送鏡至胃內(nèi)，尋找畸形血管并定位，在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入內(nèi)鏡注射針，環(huán)繞畸形血管及畸形血管中央直接注射聚桂醇硬化劑，每次注射3～5個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.5～2.0 ml，以注射局部出現(xiàn)灰白色隆起為標(biāo)準(zhǔn)，總量一般不超過10 ml，如有活動(dòng)性出血，即局部噴灑8%冰去甲腎上腺素生理鹽水，出血量減少后再行硬化治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作時(shí)間、明確止血時(shí)間的比較

觀察組患者的操作時(shí)間和明確止血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者操作時(shí)間、明確止血時(shí)間的比較（min，x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥或不良反應(yīng)情況的比較

觀察組出現(xiàn)失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥或不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

3 討論

胃血管畸形內(nèi)鏡觀察下其主要特點(diǎn)[3]：小點(diǎn)狀、斑片狀或蜘蛛狀紅色病變，病灶內(nèi)可見直徑3 mm左右的擴(kuò)張血管條紋，部分病變?yōu)閱蝹€(gè)發(fā)生，其邊緣規(guī)則且與周圍黏膜界限清楚，也有多發(fā)性，邊緣不規(guī)則且略突出黏膜平面。雖然胃血管畸形多位于黏膜下層不易于檢測(cè)，但術(shù)中內(nèi)鏡結(jié)合冷光源能有效解決以上問題。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療方式安全、方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，對(duì)不能耐受手術(shù)的老年合并心肺疾病患者來說更為合適。內(nèi)鏡治療操作簡(jiǎn)單，安全性高，創(chuàng)傷較小，可重復(fù)檢查，常用于定位、定性診斷部分消化道出血[4]。目前內(nèi)鏡治療方法較多[5]，如注射療法、電凝止血、激光止血等，其中急診內(nèi)鏡止血較為常用，可與急診檢查同時(shí)進(jìn)行，簡(jiǎn)單易行，能重復(fù)實(shí)施。注射治療是在出血?jiǎng)用}周圍組織注射各種藥物，注射治療的成功率高達(dá)95%，操作簡(jiǎn)單，止血顯著，適合在基層醫(yī)院開展，但對(duì)于老年患者尤其是合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及失血量較大者，有并發(fā)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以其注射劑量不好把握[6]。本研究采用的內(nèi)鏡下套扎治療，則有效解決了注射治療的風(fēng)險(xiǎn)，且能在直視下觀察止血效果。

采用內(nèi)鏡下套扎治療胃血管畸形出血，在實(shí)施前應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如積極進(jìn)行擴(kuò)充容量治療，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。當(dāng)患者出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞并應(yīng)用擴(kuò)充血容量的人工膠體液[7]，建議膠體和晶體輸注比例為1∶2為宜，以維持血管內(nèi)膠體滲透壓[8]。有條件時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，并了解每小時(shí)尿量、計(jì)算休克指數(shù)，血?dú)夥治隽私鈾C(jī)體血乳酸水平，對(duì)微循環(huán)功能進(jìn)行評(píng)估等基礎(chǔ)治療，圍術(shù)期維持生命體征能夠有效保證內(nèi)鏡治療的成功率并防止再出血的發(fā)生[9]。術(shù)中對(duì)于高位病變的觀察可應(yīng)用內(nèi)鏡高位倒轉(zhuǎn)法循小彎順序觀察，以便找到病灶或活動(dòng)性出血灶，如胃底穹隆部被黏液湖遮蓋，可讓患者取仰臥位以避免出現(xiàn)盲區(qū)，對(duì)于多個(gè)病灶同時(shí)并存，更利于內(nèi)鏡下操作。為避免漏診，在內(nèi)鏡檢查時(shí)，不應(yīng)忽略不常見的病變部位，包括食管、十二指腸的觀察，對(duì)出現(xiàn)胃腔內(nèi)大量積血的患者，先使用胃鏡吸取胃內(nèi)積血以保證觀察部位的視野，進(jìn)行套扎治療時(shí)，需要病灶畸形血管與胃底靜脈曲張破裂出血相區(qū)別，進(jìn)行套扎治療時(shí)，應(yīng)該盡量縮短檢查及治療時(shí)間，同時(shí)注意觀察患者的生命體征，一旦出現(xiàn)危及生命的情況，應(yīng)立即采用外科手術(shù)進(jìn)行干預(yù)[10-11]。

本研究采用內(nèi)鏡下套扎治療，相對(duì)于內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，發(fā)現(xiàn)觀察組操作時(shí)間和明確止血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組出現(xiàn)失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均顯著低于對(duì)照組。總結(jié)本院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于胃血管畸形出血內(nèi)鏡下套扎治療者，如果患者術(shù)前脈搏>100/min，或收縮壓<90 mm Hg，需要在治療前對(duì)患者采取補(bǔ)液甚至輸血處理，直至生命體征穩(wěn)定后才能行內(nèi)鏡插入，也可以在內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)使用去甲腎上腺素溶液洗胃，以保證內(nèi)鏡視野的清晰。內(nèi)鏡下套扎治療可用于以下情況：有局限性血管畸形、有活動(dòng)性出血及病灶表面可見血痂或血凝塊附著的血管畸形、直徑<2 mm的動(dòng)脈性出血、血管畸形出血經(jīng)內(nèi)鏡局部止血或電凝等治療后仍有出血的患者。

綜上所述，對(duì)于胃血管畸形出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎治療，操作簡(jiǎn)單，止血效果明確，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：林利利）

本研究采用內(nèi)鏡下套扎治療，相對(duì)于內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，發(fā)現(xiàn)觀察組操作時(shí)間和明確止血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組出現(xiàn)失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均顯著低于對(duì)照組?？偨Y(jié)本院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于胃血管畸形出血內(nèi)鏡下套扎治療者，如果患者術(shù)前脈搏>100/min，或收縮壓<90 mm Hg，需要在治療前對(duì)患者采取補(bǔ)液甚至輸血處理，直至生命體征穩(wěn)定后才能行內(nèi)鏡插入，也可以在內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)使用去甲腎上腺素溶液洗胃，以保證內(nèi)鏡視野的清晰。內(nèi)鏡下套扎治療可用于以下情況：有局限性血管畸形、有活動(dòng)性出血及病灶表面可見血痂或血凝塊附著的血管畸形、直徑<2 mm的動(dòng)脈性出血、血管畸形出血經(jīng)內(nèi)鏡局部止血或電凝等治療后仍有出血的患者。

綜上所述，對(duì)于胃血管畸形出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎治療，操作簡(jiǎn)單，止血效果明確，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：林利利）

本研究采用內(nèi)鏡下套扎治療，相對(duì)于內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，發(fā)現(xiàn)觀察組操作時(shí)間和明確止血時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，觀察組出現(xiàn)失血性休克加重、再出血和心律失常的比例均顯著低于對(duì)照組?？偨Y(jié)本院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于胃血管畸形出血內(nèi)鏡下套扎治療者，如果患者術(shù)前脈搏>100/min，或收縮壓<90 mm Hg，需要在治療前對(duì)患者采取補(bǔ)液甚至輸血處理，直至生命體征穩(wěn)定后才能行內(nèi)鏡插入，也可以在內(nèi)鏡檢測(cè)時(shí)使用去甲腎上腺素溶液洗胃，以保證內(nèi)鏡視野的清晰。內(nèi)鏡下套扎治療可用于以下情況：有局限性血管畸形、有活動(dòng)性出血及病灶表面可見血痂或血凝塊附著的血管畸形、直徑<2 mm的動(dòng)脈性出血、血管畸形出血經(jīng)內(nèi)鏡局部止血或電凝等治療后仍有出血的患者。

綜上所述，對(duì)于胃血管畸形出血患者實(shí)施內(nèi)鏡下套扎治療，操作簡(jiǎn)單，止血效果明確，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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[11] 高山，王瑋，丁祥武，等.超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下套扎術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值[J].臨床消化病雜志，2013，25（1）：13-14.

（收稿日期：2014-05-14 本文編輯：林利利）