孫小東

[摘要] 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦流血量>500 ml，如不及時(shí)處理，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為休克、凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血，繼發(fā)多器官功能障礙，使產(chǎn)婦致死致殘，正確的搶救處理意義重大。通過對(duì)本例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的產(chǎn)婦和新生兒搶救的回顧，分析引起產(chǎn)婦大出血和新生兒窒息的因素，提出搶救和干預(yù)措施，為臨床提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；大出血；新生兒窒息；麻醉處理

[中圖分類號(hào)] R714.46+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0133-02

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的4%～6%[1]，也是引起產(chǎn)婦死亡的重要因素之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，8%的產(chǎn)婦死亡是由于產(chǎn)后出血[2]。因此了解產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的高危因素，掌握病程發(fā)展，提前制訂好搶救和干預(yù)措施，是幫助產(chǎn)婦安全度過危險(xiǎn)期的關(guān)鍵。本例通過對(duì)搶救過程的回顧，分析產(chǎn)婦出血和新生兒窒息的各種危險(xiǎn)因素，制訂合理的治療方法，為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，31歲，體重69 kg，因31+2周妊娠，陰道持續(xù)流血入院，B超示完全性前置胎盤，擬中止妊娠，行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前檢查：紅細(xì)胞（RBC）3.21×1012/L，血紅蛋白（HGB）105 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）30%，血小板計(jì)數(shù)（PLT）145×109/L，凝血酶原時(shí)間（PT）11.8 s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）26.2 s。入室開放靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無損血壓測(cè)量（NIBP）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2），備好搶救用品。選硬膜外麻醉，麻醉效果滿意，手術(shù)開始各項(xiàng)生命征穩(wěn)定，順利剖出一男嬰，體重1.8 kg，皮膚青紫、無呼吸，HR 107/min，Apgar評(píng)分3分。將嬰兒置保溫臺(tái)口咽吸引，行面罩加壓通氣，給納洛酮0.2 mg。嬰兒青紫未改善，呼吸未恢復(fù)，行氣管插管，輔助呼吸，后心率降至68/min，靜脈注射1∶10 000腎上腺素1 ml，行胸外按壓，心率升至85/min。追加1∶10 000的腎上腺素1 ml，臍靜脈注射生理鹽水5 ml及5%葡萄糖5 ml。嬰兒膚色轉(zhuǎn)紅、呼吸漸恢復(fù)，心率回升至110/min，SpO2 99%，Apgar評(píng)分達(dá)8分，后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室觀察治療。

臺(tái)上產(chǎn)婦子宮大量出血，注射縮宮素，明膠海綿填塞，縫扎創(chuàng)面未奏效。出血量達(dá)1500 ml，新開放兩條輸液通路，輸林格液和萬汶1500 ml，行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓。子宮出血迅猛，已達(dá)2500 ml，又輸液1500 ml，加輸紅細(xì)胞懸液1000 ml。查血：RBC 3.2×1012/L，HGB 76 g/L，HCT 23%，PLT 62×109/L，PT 14 s，APTT 55.1 s，纖維蛋白原（FIBC）2.2 g/L，輸新鮮冷凍血漿600 ml。止血仍困難，決定改行子宮全切，失血達(dá)5000 ml，血壓降至50/30 mm Hg。輸注晶體液、膠體液、新鮮冷凍血漿、紅細(xì)胞懸液，間斷靜推苯腎上腺素100 μg/次，靜滴0.01%的苯腎上腺素，維持血壓在85/55 mm Hg左右。復(fù)查血：RBC 2.1×1012/L，HGB 67 g/L，HCT 20%，PLT 35×109/L，PT 22 s，APTT 112.2 s，F(xiàn)IBC 0.8 g/L，D-二聚體1.9 mg/L。此時(shí)患者刀口及橈動(dòng)脈穿刺處滲血，考慮患者存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），但考慮患者出血迅猛及硬膜外麻醉，未應(yīng)用肝素，繼續(xù)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿、紅細(xì)胞懸液，加入血小板、冷沉淀及纖維蛋白原。給予5%生理鹽水250 ml、地塞米松10 mg，間斷靜注葡萄糖酸鈣。應(yīng)用苯腎上腺素維持血壓在100/60 mm Hg左右?；颊叱鲅獫u止，成功切除子宮。術(shù)畢統(tǒng)計(jì)失血共7500 ml，輸晶體液2500 ml，膠體液2500 ml，紅細(xì)胞懸液12 U，血漿1600 ml，血小板17 U，纖維蛋白原4 g，冷沉淀100 ml，葡萄糖酸鈣4 g。復(fù)查血，RBC 3.41×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 102×109/L，PT 16.2 s，APTT 45.3 s。觀察無活動(dòng)性出血，送患者返病房，復(fù)查凝血無異常，拔出硬膜外導(dǎo)管。隨訪患者恢復(fù)好，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈后出院。

2 討論

新生兒窒息指新生兒出生后1 min尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸，并伴有呼吸循環(huán)障礙的狀態(tài)。國(guó)內(nèi)報(bào)道為4.7%～8.9%[3]。新生兒窒息因素分胎兒因素和孕母因素。胎兒因素有臍帶因素，羊水Ⅱ、Ⅲ度混濁，早產(chǎn)兒等；孕母因素包括前置胎盤、胎盤功能減退、胎膜早破、羊水過少等[4]。本例胎兒系早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育不成熟，產(chǎn)婦又有前置胎盤，并且存在前置胎盤的產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦，產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為48.72%和17.93%[5]，前置胎盤影響子宮收縮，極易導(dǎo)致產(chǎn)后出血[6]。所以新生兒窒息的孕母和胎兒因素均有，必須提前預(yù)料到，做好嬰兒搶救準(zhǔn)備，以防措手不及。

本例產(chǎn)婦既要重視新生兒窒息搶救，更要重視產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因其極易發(fā)展為DIC而危及產(chǎn)婦生命，這是分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。而掌握風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)明確診斷，提前制訂救治措施，可降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[8]。對(duì)于DIC的診斷，有如下標(biāo)準(zhǔn)[9]：①存在引起DIC的疾病，如病理產(chǎn)科，前置胎盤、胎盤早剝等；②有嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向和休克；③血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降，PT延長(zhǎng)（>正常3 s），F(xiàn)IBC降低（<1.5 g/L）；④異常指標(biāo)：D-二聚體陽性，3P試驗(yàn)陽性。①～③中如有3項(xiàng)異?；颌佟壑?項(xiàng)異常和④1項(xiàng)異常即可診斷?；颊吲R床表現(xiàn)典型，出血量多，D-二聚體1.9 mg/L，F(xiàn)IBC 0.8 g /L，凝血異常，血紅蛋白及血小板明顯減少，綜合臨床表現(xiàn)，DIC診斷成立。

大出血并發(fā)DIC非常危險(xiǎn)，治療原發(fā)病是關(guān)鍵，只有去除原發(fā)誘因，才能從根本上治愈DIC，一旦去除誘因，適當(dāng)對(duì)癥處理，病情多會(huì)迅速好轉(zhuǎn)或治愈。對(duì)本患者評(píng)估后行手術(shù)治療是正確的，且產(chǎn)科誘發(fā)的DIC在子宮清空后治愈率最高[10]，本例患者預(yù)后符合這一論斷。

本次搶救的特點(diǎn)是及時(shí)控制癥狀，如補(bǔ)充血容量抗休克，補(bǔ)充凝血因子，糾正酸中毒，生命體征支持等，這些措施可為手術(shù)創(chuàng)造最佳條件。而以往對(duì)輸注血漿、凝血因子有爭(zhēng)議，認(rèn)為是“火上澆油”。但急性失血，患者往往無明顯的高凝期，而是迅速進(jìn)展消耗性低凝期及纖溶亢進(jìn)期，因此積極補(bǔ)充凝血因子及血小板在DIC的過程中可提供良好的止血[11]。本例搶救中未察到DIC加重趨向，相反因及時(shí)補(bǔ)充血漿、凝血因子、冷沉淀后，患者出血漸止，凝血功能逐漸恢復(fù)，使手術(shù)順利完成，挽救了產(chǎn)婦生命。

DIC初期是凝血亢進(jìn)，應(yīng)用肝素阻斷高凝的惡性循環(huán)是治療DIC的主要手段之一，但應(yīng)用的理想時(shí)機(jī)是高凝期，這一時(shí)機(jī)把握困難，并且有報(bào)道肝素治療DIC并沒有明顯提高產(chǎn)婦搶救成功率[12]。本例患者術(shù)中出血難以控制，凝血檢查項(xiàng)目多有異常，應(yīng)用肝素可能引發(fā)更嚴(yán)重的出血，所以對(duì)肝素的應(yīng)用采取了謹(jǐn)慎的態(tài)度。

總之，對(duì)產(chǎn)后大出血并發(fā)DIC要高度重視，應(yīng)了解高危因素，掌握病情進(jìn)展，備好搶救措施，根據(jù)病情及時(shí)對(duì)癥處理，幫助婦嬰度過危險(xiǎn)期。

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（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：郭靜娟）