崔　薇　王海波　汪裕聰?shù)?/p>

[摘要] 目的 探討磁共振成像（MRI）在惡性腦膜瘤診斷中價(jià)值。 方法 回顧性分析19例惡性腦膜瘤患者的MRI檢查和其他臨床資料，重點(diǎn)觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、MRI信號(hào)特點(diǎn)、瘤周水腫情況及周圍組織浸潤(rùn)情況。結(jié)果 腫瘤多發(fā)于大腦凸面及矢狀竇旁，直徑為1.6～11.8 cm，腫瘤呈分葉狀7例，不規(guī)則形8例，類圓形4例；6例邊緣清楚，13例邊緣不清楚，對(duì)周圍組織不同程度侵犯；15例腫瘤周圍見(jiàn)不同程度水腫；平掃T1WI呈低信號(hào)8例，低、等混雜信號(hào)10例，高信號(hào)1例，T2WI呈低信號(hào)2例，等信號(hào)4例，高、等信號(hào)13例。6例信號(hào)均勻，13例信號(hào)不均勻，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則壞死或囊變區(qū)；增強(qiáng)掃描4例呈均勻強(qiáng)化， 15例不均勻強(qiáng)化。13例腫瘤周圍見(jiàn)短粗不規(guī)則的“腦膜尾征”。 結(jié)論 惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有一定特征性，MRI檢查在惡性腦膜瘤的定性、定位診斷中具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像；腦膜瘤；惡性；診斷

[中圖分類號(hào)] R739.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）23-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the value of magnetic resonance imaging（MRI） in the diagnosis of malignant meningioma. Methods Analyzed MRI examination and other clinical data of 19 patients with malignant meningioma retrospectively， and the tumor location， size， shape， signal characteristics of MRI， peritumoral edema and the surrounding tissue infiltration were observed. Results Meningiomas were mainly located at the convexity of brain and sagittal sinus， diameters were 1.6～11.8 cm， tumors showed lobulated shape in 7 cases， irregular shape were showed in 8 cases， oval in 4 cases； The boder was clear in 6 cases， ill defined in 13 cases， and invaded the surrounding tissue in varying degrees； Edema in varying degrees were seen in 15 cases； The tumors were low hypointense on T1 weighted（T1WI） images in 8 cases， low， equal mixed signal in10 cases， high signal in 1 case， The tumors were hypointense on T2 weighted（T2WI） images in 2 cases， equisignal in 4 cases， high signal and equisignal in 13 cases， homogeneous signal in 6 cases， inhomogeneous signal in 13 cases， irregular necrosis or cystic areas were seen inside； Homogeneous enhancement were seen in 4 cases， heterogeneous enhanced in 15 cases. Short and thick irregular "dural tail sign" were showed in tumours surrounding in 13 cases. Conclusion Malignant meningioma has characteristics in MRI， MRI examination has important value in the qualitative diagnosis， and localization diagnosis in malignant meningiomas.

[Key words] Magnetic resonance imaging； Meningioma； Malignant； Diagnosis

腦膜瘤為腦膜上皮細(xì)胞腫瘤，起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞，是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤之一，發(fā)病率約占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的13%～26%，其中0.9%～10.6%為惡性[1，2]。惡性腦膜瘤生長(zhǎng)速度較快，侵襲性強(qiáng)，手術(shù)切除后容易多次復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率和致死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于良性腦膜瘤，因此術(shù)前明確診斷對(duì)于本病的治療和預(yù)后具有重要意義。惡性腦膜瘤的影像診斷一直是放射科和神經(jīng)外科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，由于本病發(fā)病率低，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，目前尚缺乏統(tǒng)一的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的19例惡性腦膜瘤患者的MRI檢查和其他臨床資料，以探討MRI對(duì)于惡性腦膜瘤的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2008年1月～2013年7 月我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的19例惡性腦膜瘤患者的病歷資料，所有患者術(shù)后均病理證實(shí)為惡性腦膜瘤。其中，男9例，女10例，年齡28～76歲，平均（55.2±7.8）歲，所有患者均有不同程度頭痛癥狀，其中12例伴有惡心、嘔吐，5例伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，2例伴有癲癇，2例伴有視力下降，1例伴有精神異常。病程1～19個(gè)月，平均（6.5±2.1）個(gè)月，19例患者均有完整的MRI檢查和其他臨床資料。endprint

1.2儀器與方法

所有患者均行MRI平掃、增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），設(shè)備采用1.4Tinter型磁共振成像系統(tǒng)，常規(guī)頭部線圈，T1WI進(jìn)行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，T2WI行冠狀位掃描，掃描參數(shù)：T1WI，TR500 ms，TE20 ms；T2WI，TR4000 ms，TE17 ms；DWI，TR7000 ms，TE80 ms，b值取0 s/mm和1000 s/mm，層厚10 mm，層距2 mm，重建矩陣512×512，增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)公司生產(chǎn)）0.1mmol/kg肘正中靜脈注射。

由兩名放射科副主任醫(yī)師分別單獨(dú)分析MRI影像表現(xiàn)，意見(jiàn)有分歧時(shí)協(xié)商形成一致意見(jiàn)。

腫瘤信號(hào)強(qiáng)度判斷：低于腦灰質(zhì)為低信號(hào)，與腦灰質(zhì)相仿為等信號(hào)，高于腦灰質(zhì)為高信號(hào)。腫瘤直徑：為增強(qiáng)掃描后顯示的瘤體最大徑。水腫程度判斷：輕度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑<2 cm；中度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑≥2 cm，小于同側(cè)大腦寬度1/2；重度，腫瘤邊緣至水腫邊緣最大徑>同側(cè)大腦寬度1/2。19例患者術(shù)后病理采用光學(xué)顯微鏡檢查和免疫組織化學(xué)檢測(cè)。

2結(jié)果

2.1腫瘤的發(fā)病部位和大小

19例患者均為單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑最小1.6 cm，最大11.8 cm，平均4.9 cm，位于大腦凸面7例，矢狀竇旁4例，大腦鐮旁2例，橋小腦角區(qū)1例，蝶骨嵴1例，前、中顱窩底各1例，斜坡1例，鞍結(jié)節(jié)1例，

2.2腫瘤信號(hào)特點(diǎn)

平掃腫瘤T1WI呈低信號(hào)8例，低、等混雜信號(hào)10例（封三圖3），高信號(hào)1例，T2WI呈低信號(hào)2例，等信號(hào)4例，高、等信號(hào)13例。6例信號(hào)均勻，13例信號(hào)不均勻，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則壞死或囊變區(qū)；注射造影劑后，4例呈均勻強(qiáng)化（封三圖4）， 15例不均勻強(qiáng)化（封三圖5），其中3例呈環(huán)形強(qiáng)化。13例腫瘤周圍見(jiàn)短粗不規(guī)則的“腦膜尾征”（封三圖6）。DWI掃描，4例呈明顯低信號(hào)，2例呈稍低信號(hào)，3例呈等信號(hào)，7例呈稍高信號(hào)，3例呈明顯高信號(hào)。

2.3腫瘤形態(tài)及邊界

腫瘤呈分葉狀7例，不規(guī)則形8例，類圓形4例；邊緣清楚6例，其余13例邊緣不清楚，單純侵犯蛛網(wǎng)膜10例，合并侵犯硬腦膜4例，合并侵犯腦組織3例，合并侵犯顱骨及頭皮軟組織2例（封三圖7）。15例病灶周圍呈現(xiàn)不同程度水腫（封三圖8、9），其中輕度5例，中度6例，重度4例。

2.4病理學(xué)表現(xiàn)

腫瘤組織呈灰白或灰褐色，質(zhì)中等或質(zhì)脆，呈魚肉狀，可見(jiàn)局灶性壞死；顯微鏡下觀察腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核異型明顯，核分裂相多見(jiàn)，核漿比例較大；免疫組化顯示波形蛋白（vimentin）、上皮性膜抗原（ EMA）及 Ki-67呈陽(yáng)性表達(dá)，神經(jīng)膠原纖維酸性蛋白（GFAP）呈陰性表達(dá)，Ki-67指數(shù)為5%～30%。

3討論

世界衛(wèi)生組織（WHO）于2007年將腦膜瘤根據(jù)其生物學(xué)行為、復(fù)發(fā)和侵襲性生長(zhǎng)的危險(xiǎn)性以及細(xì)胞核的非典型性分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，并將Ⅱ、Ⅲ級(jí)以及伴高生長(zhǎng)指數(shù)的任何亞型定義為惡性腦膜瘤[3]，本病發(fā)病年齡相對(duì)較小，可能與生長(zhǎng)較快、早期出現(xiàn)臨床癥狀并早期就診有關(guān)。惡性腦膜瘤發(fā)病男性患者相對(duì)較多，這與良性腦膜瘤主要發(fā)生于女性患者不同，本組男女比例為1∶1.11，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]，本病臨床癥狀和體征的出現(xiàn)與腫瘤的大小、周圍水腫情況及發(fā)病部位有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)有頭痛、惡性、嘔吐、頭暈、癲癇、偏身感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙等。

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)多具有良性腦膜瘤的基本特點(diǎn)[5]，即圓形或類圓形的腦外腫瘤，好發(fā)于大腦凸面、矢狀竇旁、大腦鐮旁等，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。除此之外，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)還存在以下特征：①形態(tài)與邊界，腫瘤多呈分葉狀或不規(guī)則形，這可能與惡性腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度較快且向各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不一致有關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為瘤體形態(tài)不規(guī)則是惡性腦膜瘤的特征性表現(xiàn)[6]；腫瘤邊緣多不清楚，反映了腫瘤突破包膜向周圍組織浸潤(rùn)。本組7例呈分葉狀，8例呈不規(guī)則形，13例邊緣不清楚，手術(shù)病理均有不同程度周圍組織浸潤(rùn)。②MRI信號(hào)特點(diǎn)，惡性腦膜瘤T1WI多呈低或低、等混雜信號(hào)，T2WI多呈高或高、等混雜信號(hào)。惡性腫瘤生長(zhǎng)速度快，腫瘤內(nèi)部組織相對(duì)血液供應(yīng)不足，容易發(fā)生壞死和囊變，這是腫瘤MRI信號(hào)不均的主要因素。另外，瘤體內(nèi)不同部位細(xì)胞分化程度不盡相同，同時(shí)血液供應(yīng)量及細(xì)胞含量不同也會(huì)導(dǎo)致MRI信號(hào)不均。注射造影劑后，腫瘤均有明顯強(qiáng)化，多數(shù)呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化明顯主要原因是瘤體內(nèi)血液供應(yīng)豐富，而腫瘤內(nèi)部囊變、壞死區(qū)域的出現(xiàn)是強(qiáng)化不均的主要原因[7]。腦膜瘤的DWI表現(xiàn)復(fù)雜多樣，本組19例患者的DWI表現(xiàn)也不具有特征性。國(guó)外也有研究認(rèn)為DWI信號(hào)和表觀擴(kuò)散系數(shù)尚不能作為腦膜瘤病理分級(jí)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。③瘤周水腫，惡性腦膜瘤周邊多有水腫反應(yīng)，嚴(yán)重者水腫最長(zhǎng)徑可達(dá)20 cm[9]，且受腫瘤生長(zhǎng)部位的影響。本組15例病灶周圍出現(xiàn)水腫，占所有病例的78.9%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[6]，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。④腦膜尾征，腦膜尾征是腦膜瘤的特異性影像學(xué)表現(xiàn)，良性、惡性腦膜瘤均可出現(xiàn)，但良性腦膜瘤的腦膜尾征為光滑、細(xì)長(zhǎng)形，而惡性腦膜瘤的腦膜尾征多為短粗不規(guī)則形，本組13例具有腦膜尾征的惡性腦膜瘤均為此種表現(xiàn)。⑤顱骨破壞，惡性腦膜瘤向顱外浸潤(rùn)生長(zhǎng)可導(dǎo)致顱骨的骨質(zhì)破壞，顱骨和頭皮軟組織腫塊形成[10]，本組2例（10.5%）侵犯顱骨，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

惡性腦膜瘤大體病理多呈魚肉狀，質(zhì)中等或質(zhì)脆，內(nèi)可見(jiàn)囊變、壞死區(qū)，顯微鏡觀察腫瘤細(xì)胞多呈梭形或卵圓形，細(xì)胞核異型性明顯，有絲分裂增多。多數(shù)腦膜瘤免疫組化檢查vimentin、EMA呈陽(yáng)性表達(dá)，本組19例病變組織均表達(dá)vimentin、EMA，而不表達(dá)GFAP，有助于同顱內(nèi)膠質(zhì)瘤等其他惡性腫瘤鑒別，Ki-67是腦膜瘤分級(jí)的常用標(biāo)志物，Ki-67指數(shù)可作為腦膜瘤組織學(xué)分級(jí)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[11]。endprint

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)應(yīng)與以下顱內(nèi)腫瘤鑒別：①良性腦膜瘤，形態(tài)規(guī)則，信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化；②血管外皮瘤，多以窄基底與硬腦膜相連，腫瘤內(nèi)部信號(hào)不均勻，壞死、囊變、出血發(fā)生率更高，臨近顱骨破壞更為多見(jiàn)，增強(qiáng)掃描與腦組織分界不清。③臨近大腦凸面的膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤信號(hào)不均，內(nèi)部壞死、出血多見(jiàn)，與周圍腦組織分界不清，但膠質(zhì)瘤不具備腦外腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)，增強(qiáng)掃描多呈花環(huán)狀強(qiáng)化，腫瘤周圍無(wú)腦膜尾征。轉(zhuǎn)移瘤患者多有身體其他部位原發(fā)惡性腫瘤，病灶可多發(fā)，多位于灰白質(zhì)交界處。MRI表現(xiàn)可見(jiàn)特征性的“小結(jié)節(jié)、大水腫”表現(xiàn)。④垂體瘤，多為等信號(hào)，蝶鞍擴(kuò)大，鞍底可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，正常垂體不易顯示，鞍區(qū)腦膜瘤不具備這些特點(diǎn)。⑤聽(tīng)神經(jīng)瘤，中心或基底部位于內(nèi)聽(tīng)道，內(nèi)聽(tīng)道口擴(kuò)張，聽(tīng)神經(jīng)增粗，腫瘤周圍無(wú)腦膜尾征。

惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有如下特點(diǎn)：腫瘤好發(fā)于大腦凸面及矢狀竇旁，形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界不清，可有顱骨的骨質(zhì)破壞，瘤周水腫明顯，內(nèi)部信號(hào)不均，以壞死和囊變多見(jiàn)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)特點(diǎn)在一定程度上反映了其病理特點(diǎn)，MRI檢查在惡性腦膜瘤的定性、定位診斷中具有重要價(jià)值[12，13]。

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（收稿日期：2014-02-18）endprint