彭慧剛

[摘要] 目的 探討早期應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）和恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀治療早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的臨床療效。方法 將110例確診為早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的患兒隨機(jī)分為兩組。Ⅰ組（對照組）54例，采用溫箱保暖、面罩或鼻導(dǎo)管給氧、防制感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、監(jiān)測并維持血糖正常、維持血壓、血?dú)獾戎委煶Ｒ?guī)；Ⅱ組（治療組）56 例，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期加用GM-1 靜脈注射，恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀治療，并定期觀察和隨診病情變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 治療組治療有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論 早期應(yīng)用GM-1和恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀是治療早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病并改善預(yù)后的有效方法之一， 有推薦意義。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒；缺氧缺血性腦病 ；神經(jīng)節(jié)苷脂；長春西汀

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0114-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of the early application of gangliosidesand vinpocetine combined with during the recovery period in the treatment of premature infantswith hypoxic ischemic encephalopathy. Methods A total of 110 cases diagnosed as premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy were divided into two groups. GroupⅠ（control group）54 cases used warm， oxygen inhalation， infection control， correction of acid-base and electrolyte disturbances， maintain normal blood glucose， blood pressure， blood gas and other conventional treatment；Group Ⅱ（treatment group） 56 cases on the basis of routine treatment combined with early intravenous GM-1， with vinpocetine in the recovery period， regular observation and follow-up condition changes were observed and made a statistical analysis. Results The effective rate of the treatment group was better than the control group. The difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Early application of ganglioside and combination with vinpocetine in the recovery period is one of the effective methods to treat premature infants with hypoxic ischemic encephalopathy and improve prognosis， which is worth recommending.

[Key words] Premature infants； Hypoxic ischemic encephalopathy； Gangliosides（GM-1）；Vinpocetine

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各地新生兒科建設(shè)的長足進(jìn)步，使早產(chǎn)兒的存活率得到明顯提高，但由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)尤其是腦的發(fā)育不成熟，且易發(fā)生圍生期窒息，造成缺血缺氧和高碳酸血癥，導(dǎo)致血壓下降，腦血流減少，易并發(fā)缺氧缺血性腦?。℉IE），成為引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因，也使很多存活早產(chǎn)兒比足月兒更易出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙如運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇發(fā)作和行為異常等。所以正確認(rèn)識及積極對待早產(chǎn)兒HIE， 對減少腦癱、認(rèn)知以及行為學(xué)等后遺癥的發(fā)生有重大意義。但是，目前早產(chǎn)兒HIE在專業(yè)文獻(xiàn)中大多與足月兒HIE列在一起，以支持對癥治療為主，尚無特效和統(tǒng)一的治療方案。我們收集2011年2月～2013年1月診斷為HIE的早產(chǎn)兒依治療方法不同分成兩組，給予相應(yīng)臨床治療并密切隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年2月～ 2013年1月本院新生兒監(jiān)護(hù)病室收治且確診為缺氧缺血性腦病的早產(chǎn)兒110例，其中男62例，女48例；胎齡28～32周61 例，32～37周49 例；出生體重< 1 500 g 18 例，1500～2500 g 84例，>2500 g 8例；順產(chǎn)69例，剖宮產(chǎn)31例，急產(chǎn)10例；合并病理性黃疸31例，其中ABO溶血癥3例，核黃疸3例；合并顱內(nèi)出血18例；合并呼吸窘迫綜合征8例，并發(fā)肺炎32例，其中并呼衰10例，心衰6例，呼吸暫停12例；敗血癥15例；有圍產(chǎn)期窒息史41例；給予呼吸機(jī)輔助通氣7例。將110例確診HIE患兒分為治療組（早期加用GM-1 靜脈注射，恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀）（Ⅱ組）56例和對照組（Ⅰ組）54例， 兩組患兒治療前的體重、胎齡、母親孕期情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上所有患兒均隨訪3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)endprint

1.2.1HIE HIE是圍產(chǎn)期缺氧缺血引起的腦損傷，是窒息常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生不同程度的大腦后遺癥[1]。本研究所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合超聲診斷表現(xiàn)：①輕度：腦室旁腦實(shí)質(zhì)小片狀回聲增強(qiáng)；②中度：雙側(cè)腦半球彌漫性強(qiáng)回聲，超過2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對比模糊，側(cè)腦室受壓變窄；③重度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布強(qiáng)回聲區(qū)，部分呈無回聲區(qū)，灰白質(zhì)界限消失，側(cè)腦室受壓合并顱內(nèi)出血[2]。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括肌張力、神經(jīng)反射、有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后等。

1.2.3 智力測驗(yàn) 采用首都兒研所《0～4歲小兒神經(jīng)精神發(fā)育量表》， 每1個(gè)月測評1次，評分<70分為低下，其中50～69分為輕度低下，35～49分為中度低下，20～34分為重度低下；70～89分為中下；90～109分為中等。

1.3 治療方法

Ⅰ組主要采用支持療法和對癥處理：維持血?dú)夂蚿H值在正常范圍，控制感染，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定血糖，控制驚厥等治療；Ⅱ組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生后第2天開始給予GM-1（注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060422），20 mg/次，1 次/d， 加入10%葡萄糖液20 mL中，（5～10） mL/h靜脈泵入，10 d為1個(gè)療程，每月重復(fù)1個(gè)療程，共3次，且在第2個(gè)療程開始加用長春西汀2 mg/（次·d），同樣加入10%葡萄糖液20 mL中（5～10） mL/h靜脈泵入。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

患兒經(jīng)3個(gè)療程治療后予以體格檢查并復(fù)查顱腦B 超、頭顱CT或腦電圖。療效判定： 超聲檢查示正常且體檢無運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥為有效；顱腦B 超頭顱CT仍有異?；蚰X電圖異常同時(shí)臨床有運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后者為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法治療早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82，P < 0.05），且Ⅱ組總有效率高于Ⅰ組。見表1。

3 討論

圍產(chǎn)期窒息引起的HIE是嚴(yán)重威脅新生兒健康的主要因素。2005年WHO資料顯示，全球每年仍有400萬新生兒死亡，其中與窒息相關(guān)者占23%[3]。此次研究病例與窒息相關(guān)者占37.2%，可能系因早產(chǎn)兒窒息更易并發(fā)HIE有關(guān)，現(xiàn)有研究表明，早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病與胎齡和體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，胎齡越小、體質(zhì)量越低，腦損傷發(fā)生率也越高[4]。另外便于對照研究，本次對象均采用了搶救后存活病例。以往國內(nèi)雖有多篇有關(guān)腦代謝激活劑等治療HIE的臨床報(bào)道，但缺乏專門針對早產(chǎn)兒HIE的有力對照研究設(shè)計(jì)，故此次研究為進(jìn)一步有效地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來加以明確，并為規(guī)范早產(chǎn)兒HIE治療方案的建立提供證據(jù)。

GM-1是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的藥物，很多文獻(xiàn)對其作用均有報(bào)道，可以通過改善細(xì)胞膜酶的活性使神經(jīng)細(xì)胞水腫有效減輕，從而保護(hù)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞，避免其繼發(fā)性功能減退，對因?yàn)槿毖跞毖獙?dǎo)致的腦水腫以及改善腦血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)有較明顯的作用，可以促進(jìn)細(xì)胞重構(gòu)，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的生存，并使軸突和突觸有效生長，還可穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能， 阻止Ca2+內(nèi)流，降低氧自由基濃度，改善能量代謝，抑制細(xì)胞凋亡；同時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖和氧的利用和攝取，從而可以改善腦部血液循環(huán)和缺血性傷害所引起的神經(jīng)功能缺損，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)GM-1 對新生動(dòng)物神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[5]。長春西汀注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010467）為腦血管擴(kuò)張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形力，改善血液流動(dòng)性和微循環(huán)，促進(jìn)腦組織攝取葡萄糖，增加腦耗氧量，改善腦代謝。長春西汀在新生兒HIE中的使用以往報(bào)道不多，主要是由于怕引起繼發(fā)性出血導(dǎo)致病情加重，所以應(yīng)避免在急性期使用，但由于長春西汀適用于改善腦缺氧及腦缺血后遺癥，促進(jìn)大腦新陳代謝，改善大腦微循環(huán)，選擇性地增加腦血流量，作用機(jī)制可能與膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能增強(qiáng)有關(guān)[6]。故在早產(chǎn)兒HIE恢復(fù)期使用可間接地取得活血化瘀、改善預(yù)后的作用。與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用正好可同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善腦部微循環(huán)，達(dá)到最終改善預(yù)后的目標(biāo)。

這次研究治療組所有病例均在入院第2天即開始使用GM-1，和以往諸多報(bào)道推薦的生后3～5 d使用有所區(qū)別，治療過程中未發(fā)現(xiàn)如何不良反應(yīng)，與國內(nèi)報(bào)道相符[7]，證明GM-1使用非常安全，早期使用對腦損傷的恢復(fù)應(yīng)有所裨益；治療組有效率67.86%，雖仍有不少患兒出現(xiàn)程度不一的后遺癥，但主要是重度HIE或合并核黃疸以及顱內(nèi)出血的患兒，療效相比對照組，還屬滿意。近年一些文獻(xiàn)認(rèn)為：亞低溫是國際上治療HIE最有前途的措施，但應(yīng)用仍有太多難題，比如亞低溫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和降溫方式的選擇等均是影響低溫療效的關(guān)鍵因素；另外也需要更遠(yuǎn)期（包括學(xué)齡期）的預(yù)后和安全性評估，因此，目前尚不主張大規(guī)模在臨床推廣[8，9]，而且三、四線城市大多醫(yī)院沒有能力開展。所以，目前條件下，在規(guī)范治療基礎(chǔ)上對早產(chǎn)兒HIE早期應(yīng)用GM-1和恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀，對改善預(yù)后、減少病殘有確切療效，方案可推薦至治療所有新生兒HIE。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 毛月燕，沈麗萍，高繼康. 多普勒超聲監(jiān)測腦血流變化對新生兒缺氧缺血性腦病早期診斷的價(jià)值[J]. 臨床兒科雜志，2008，26（2）：148-151.

[2] 夏正容，李玉華. 圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦病影像學(xué)研究進(jìn)展[J]. 臨床兒科雜志，2009，27（10）：989.

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

1.2.1HIE HIE是圍產(chǎn)期缺氧缺血引起的腦損傷，是窒息常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生不同程度的大腦后遺癥[1]。本研究所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合超聲診斷表現(xiàn)：①輕度：腦室旁腦實(shí)質(zhì)小片狀回聲增強(qiáng)；②中度：雙側(cè)腦半球彌漫性強(qiáng)回聲，超過2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對比模糊，側(cè)腦室受壓變窄；③重度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布強(qiáng)回聲區(qū)，部分呈無回聲區(qū)，灰白質(zhì)界限消失，側(cè)腦室受壓合并顱內(nèi)出血[2]。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括肌張力、神經(jīng)反射、有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后等。

1.2.3 智力測驗(yàn) 采用首都兒研所《0～4歲小兒神經(jīng)精神發(fā)育量表》， 每1個(gè)月測評1次，評分<70分為低下，其中50～69分為輕度低下，35～49分為中度低下，20～34分為重度低下；70～89分為中下；90～109分為中等。

1.3 治療方法

Ⅰ組主要采用支持療法和對癥處理：維持血?dú)夂蚿H值在正常范圍，控制感染，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定血糖，控制驚厥等治療；Ⅱ組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生后第2天開始給予GM-1（注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060422），20 mg/次，1 次/d， 加入10%葡萄糖液20 mL中，（5～10） mL/h靜脈泵入，10 d為1個(gè)療程，每月重復(fù)1個(gè)療程，共3次，且在第2個(gè)療程開始加用長春西汀2 mg/（次·d），同樣加入10%葡萄糖液20 mL中（5～10） mL/h靜脈泵入。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

患兒經(jīng)3個(gè)療程治療后予以體格檢查并復(fù)查顱腦B 超、頭顱CT或腦電圖。療效判定： 超聲檢查示正常且體檢無運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥為有效；顱腦B 超頭顱CT仍有異常或腦電圖異常同時(shí)臨床有運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后者為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法治療早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82，P < 0.05），且Ⅱ組總有效率高于Ⅰ組。見表1。

3 討論

圍產(chǎn)期窒息引起的HIE是嚴(yán)重威脅新生兒健康的主要因素。2005年WHO資料顯示，全球每年仍有400萬新生兒死亡，其中與窒息相關(guān)者占23%[3]。此次研究病例與窒息相關(guān)者占37.2%，可能系因早產(chǎn)兒窒息更易并發(fā)HIE有關(guān)，現(xiàn)有研究表明，早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病與胎齡和體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，胎齡越小、體質(zhì)量越低，腦損傷發(fā)生率也越高[4]。另外便于對照研究，本次對象均采用了搶救后存活病例。以往國內(nèi)雖有多篇有關(guān)腦代謝激活劑等治療HIE的臨床報(bào)道，但缺乏專門針對早產(chǎn)兒HIE的有力對照研究設(shè)計(jì)，故此次研究為進(jìn)一步有效地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來加以明確，并為規(guī)范早產(chǎn)兒HIE治療方案的建立提供證據(jù)。

GM-1是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的藥物，很多文獻(xiàn)對其作用均有報(bào)道，可以通過改善細(xì)胞膜酶的活性使神經(jīng)細(xì)胞水腫有效減輕，從而保護(hù)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞，避免其繼發(fā)性功能減退，對因?yàn)槿毖跞毖獙?dǎo)致的腦水腫以及改善腦血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)有較明顯的作用，可以促進(jìn)細(xì)胞重構(gòu)，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的生存，并使軸突和突觸有效生長，還可穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能， 阻止Ca2+內(nèi)流，降低氧自由基濃度，改善能量代謝，抑制細(xì)胞凋亡；同時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖和氧的利用和攝取，從而可以改善腦部血液循環(huán)和缺血性傷害所引起的神經(jīng)功能缺損，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)GM-1 對新生動(dòng)物神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[5]。長春西汀注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010467）為腦血管擴(kuò)張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形力，改善血液流動(dòng)性和微循環(huán)，促進(jìn)腦組織攝取葡萄糖，增加腦耗氧量，改善腦代謝。長春西汀在新生兒HIE中的使用以往報(bào)道不多，主要是由于怕引起繼發(fā)性出血導(dǎo)致病情加重，所以應(yīng)避免在急性期使用，但由于長春西汀適用于改善腦缺氧及腦缺血后遺癥，促進(jìn)大腦新陳代謝，改善大腦微循環(huán)，選擇性地增加腦血流量，作用機(jī)制可能與膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能增強(qiáng)有關(guān)[6]。故在早產(chǎn)兒HIE恢復(fù)期使用可間接地取得活血化瘀、改善預(yù)后的作用。與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用正好可同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善腦部微循環(huán)，達(dá)到最終改善預(yù)后的目標(biāo)。

這次研究治療組所有病例均在入院第2天即開始使用GM-1，和以往諸多報(bào)道推薦的生后3～5 d使用有所區(qū)別，治療過程中未發(fā)現(xiàn)如何不良反應(yīng)，與國內(nèi)報(bào)道相符[7]，證明GM-1使用非常安全，早期使用對腦損傷的恢復(fù)應(yīng)有所裨益；治療組有效率67.86%，雖仍有不少患兒出現(xiàn)程度不一的后遺癥，但主要是重度HIE或合并核黃疸以及顱內(nèi)出血的患兒，療效相比對照組，還屬滿意。近年一些文獻(xiàn)認(rèn)為：亞低溫是國際上治療HIE最有前途的措施，但應(yīng)用仍有太多難題，比如亞低溫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和降溫方式的選擇等均是影響低溫療效的關(guān)鍵因素；另外也需要更遠(yuǎn)期（包括學(xué)齡期）的預(yù)后和安全性評估，因此，目前尚不主張大規(guī)模在臨床推廣[8，9]，而且三、四線城市大多醫(yī)院沒有能力開展。所以，目前條件下，在規(guī)范治療基礎(chǔ)上對早產(chǎn)兒HIE早期應(yīng)用GM-1和恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀，對改善預(yù)后、減少病殘有確切療效，方案可推薦至治療所有新生兒HIE。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-05-19）endprint

1.2.1HIE HIE是圍產(chǎn)期缺氧缺血引起的腦損傷，是窒息常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，常導(dǎo)致新生兒死亡和發(fā)生不同程度的大腦后遺癥[1]。本研究所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒學(xué)組制定的HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合超聲診斷表現(xiàn)：①輕度：腦室旁腦實(shí)質(zhì)小片狀回聲增強(qiáng)；②中度：雙側(cè)腦半球彌漫性強(qiáng)回聲，超過2個(gè)腦葉，灰白質(zhì)對比模糊，側(cè)腦室受壓變窄；③重度：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布強(qiáng)回聲區(qū)，部分呈無回聲區(qū)，灰白質(zhì)界限消失，側(cè)腦室受壓合并顱內(nèi)出血[2]。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括肌張力、神經(jīng)反射、有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后等。

1.2.3 智力測驗(yàn) 采用首都兒研所《0～4歲小兒神經(jīng)精神發(fā)育量表》， 每1個(gè)月測評1次，評分<70分為低下，其中50～69分為輕度低下，35～49分為中度低下，20～34分為重度低下；70～89分為中下；90～109分為中等。

1.3 治療方法

Ⅰ組主要采用支持療法和對癥處理：維持血?dú)夂蚿H值在正常范圍，控制感染，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定血糖，控制驚厥等治療；Ⅱ組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，生后第2天開始給予GM-1（注射用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉，黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060422），20 mg/次，1 次/d， 加入10%葡萄糖液20 mL中，（5～10） mL/h靜脈泵入，10 d為1個(gè)療程，每月重復(fù)1個(gè)療程，共3次，且在第2個(gè)療程開始加用長春西汀2 mg/（次·d），同樣加入10%葡萄糖液20 mL中（5～10） mL/h靜脈泵入。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

患兒經(jīng)3個(gè)療程治療后予以體格檢查并復(fù)查顱腦B 超、頭顱CT或腦電圖。療效判定： 超聲檢查示正常且體檢無運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥為有效；顱腦B 超頭顱CT仍有異常或腦電圖異常同時(shí)臨床有運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、行為異常、智力落后者為無效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種方法治療早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.82，P < 0.05），且Ⅱ組總有效率高于Ⅰ組。見表1。

3 討論

圍產(chǎn)期窒息引起的HIE是嚴(yán)重威脅新生兒健康的主要因素。2005年WHO資料顯示，全球每年仍有400萬新生兒死亡，其中與窒息相關(guān)者占23%[3]。此次研究病例與窒息相關(guān)者占37.2%，可能系因早產(chǎn)兒窒息更易并發(fā)HIE有關(guān)，現(xiàn)有研究表明，早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病與胎齡和體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，胎齡越小、體質(zhì)量越低，腦損傷發(fā)生率也越高[4]。另外便于對照研究，本次對象均采用了搶救后存活病例。以往國內(nèi)雖有多篇有關(guān)腦代謝激活劑等治療HIE的臨床報(bào)道，但缺乏專門針對早產(chǎn)兒HIE的有力對照研究設(shè)計(jì)，故此次研究為進(jìn)一步有效地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來加以明確，并為規(guī)范早產(chǎn)兒HIE治療方案的建立提供證據(jù)。

GM-1是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的藥物，很多文獻(xiàn)對其作用均有報(bào)道，可以通過改善細(xì)胞膜酶的活性使神經(jīng)細(xì)胞水腫有效減輕，從而保護(hù)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞，避免其繼發(fā)性功能減退，對因?yàn)槿毖跞毖獙?dǎo)致的腦水腫以及改善腦血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)有較明顯的作用，可以促進(jìn)細(xì)胞重構(gòu)，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的生存，并使軸突和突觸有效生長，還可穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能， 阻止Ca2+內(nèi)流，降低氧自由基濃度，改善能量代謝，抑制細(xì)胞凋亡；同時(shí)可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞對葡萄糖和氧的利用和攝取，從而可以改善腦部血液循環(huán)和缺血性傷害所引起的神經(jīng)功能缺損，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)GM-1 對新生動(dòng)物神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[5]。長春西汀注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010467）為腦血管擴(kuò)張藥，能抑制磷酸二酯酶活性，增加血管平滑肌松弛的信使c-GMP的作用，選擇性地增加腦血流量，此外還能抑制血小板凝集，降低人體血液黏度，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形力，改善血液流動(dòng)性和微循環(huán)，促進(jìn)腦組織攝取葡萄糖，增加腦耗氧量，改善腦代謝。長春西汀在新生兒HIE中的使用以往報(bào)道不多，主要是由于怕引起繼發(fā)性出血導(dǎo)致病情加重，所以應(yīng)避免在急性期使用，但由于長春西汀適用于改善腦缺氧及腦缺血后遺癥，促進(jìn)大腦新陳代謝，改善大腦微循環(huán)，選擇性地增加腦血流量，作用機(jī)制可能與膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能增強(qiáng)有關(guān)[6]。故在早產(chǎn)兒HIE恢復(fù)期使用可間接地取得活血化瘀、改善預(yù)后的作用。與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用正好可同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善腦部微循環(huán)，達(dá)到最終改善預(yù)后的目標(biāo)。

這次研究治療組所有病例均在入院第2天即開始使用GM-1，和以往諸多報(bào)道推薦的生后3～5 d使用有所區(qū)別，治療過程中未發(fā)現(xiàn)如何不良反應(yīng)，與國內(nèi)報(bào)道相符[7]，證明GM-1使用非常安全，早期使用對腦損傷的恢復(fù)應(yīng)有所裨益；治療組有效率67.86%，雖仍有不少患兒出現(xiàn)程度不一的后遺癥，但主要是重度HIE或合并核黃疸以及顱內(nèi)出血的患兒，療效相比對照組，還屬滿意。近年一些文獻(xiàn)認(rèn)為：亞低溫是國際上治療HIE最有前途的措施，但應(yīng)用仍有太多難題，比如亞低溫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和降溫方式的選擇等均是影響低溫療效的關(guān)鍵因素；另外也需要更遠(yuǎn)期（包括學(xué)齡期）的預(yù)后和安全性評估，因此，目前尚不主張大規(guī)模在臨床推廣[8，9]，而且三、四線城市大多醫(yī)院沒有能力開展。所以，目前條件下，在規(guī)范治療基礎(chǔ)上對早產(chǎn)兒HIE早期應(yīng)用GM-1和恢復(fù)期聯(lián)用長春西汀，對改善預(yù)后、減少病殘有確切療效，方案可推薦至治療所有新生兒HIE。

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