李俊等

[摘要] 目的 探討術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出患者的臨床高危因素及搶救經(jīng)驗。 方法 對2000年1月～2013年12月40例術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其高危因素及搶救經(jīng)驗。 結(jié)果 對沖傷22例。術(shù)前合并廣泛腦挫裂傷14例，合并顱骨骨折16例，合并顱內(nèi)小血腫（<15 mL）10例。致急性腦膨出的顱內(nèi)血腫中對側(cè)32例，其中硬膜外血腫24例。再手術(shù)32例，存活16例，總死亡率60%。結(jié)論 術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、非手術(shù)區(qū)的顱內(nèi)小血腫。掌握其臨床高危因素，有足夠的預(yù)見性，充分的術(shù)前準備，正確的術(shù)中處理，術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的綜合治療才能最大限度地挽救患者生命。

[關(guān)鍵詞] 非手術(shù)區(qū)；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；腦膨出

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0145-04

[Abstract] Objective To investigate the high risk factors and emergency treatments to the patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region. Methods The clinical data of 40 patients with intraoperative acute encephalocele caused by delayed intracranial hematomas at non operating region from January 2000 to December 2013 were analyzed retrospectively. Summarized the high risk factors and emergency treatments in this case. Results The 22 cases with contrecoup injury. 14 cases with extensive contusion of brain，16 cases with skull fracture and 10 cases with small intracranial hematoma（Volume <15mL）.The delayed intracranial hematomas to the acute encephalocele include， 32 cases at the offside. And 24 cases with epidural hematoma. 32 cases had to undergo reoperation， survived 16 cases. The total death rate was 60%. Conclusion The high risk factors are extensive contusion of brain， offside skull fracture and the delayed intracranial hematomas at non operating region. Understanding Its high risk factors in clinical， with much more foreseeability， and sufficient preoperative preparation， right intraoperative treatment， a scientific system comprehensive treatment postoperation can save the patients' life in maximum.

[Key words] Non operating region；Delayed intracranial hematoma；Encephalocele

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫指傷后首次顱CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫[1]。急性顱腦損傷開顱術(shù)中非術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指急性顱腦損傷患者在開顱術(shù)中在非手術(shù)部位新出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫及非手術(shù)部位再次擴大的顱內(nèi)血腫。其既可在術(shù)中經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，亦可在手術(shù)后經(jīng)顱腦CT再掃描發(fā)現(xiàn)[2，3]。術(shù)中腦膨出指開顱手術(shù)去骨瓣剪開硬腦膜減壓后腦組織體積迅速增大高出骨窗向外膨出，是繼發(fā)顱內(nèi)血腫引起的腦膨出，必須立即手術(shù)清除血腫[4]。其發(fā)病急、變化快，死亡率高，愈后差，病情兇險，臨床難以控制[5，6]。本文通過對40例術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，查找其高危因素并總結(jié)搶救經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組40例患者為我院神經(jīng)外科2000年1月～2013年12月收治的術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的住院患者。經(jīng)頭CT證實其原因均為非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致。男26例，女14例；年齡17～85歲，平均 40.5歲。術(shù)前行 CT檢查結(jié)果為：腦挫裂傷5例，硬腦膜下血腫17例，硬腦膜外血腫12例，腦內(nèi)血腫 3例，復(fù)合血腫 3例。合并多發(fā)腦挫裂傷16例，合并顱骨骨折23例，合并顱內(nèi)小血腫6例。致傷機制：對沖傷22例，非對沖傷18例。手術(shù)距發(fā)病時間：6 h內(nèi)24例，6 h以后16例。術(shù)前GCS評分 8～12分 13例，6～8分 16例，3～5分 11例，術(shù)前腦疝8例。

1.2遲發(fā)顱內(nèi)血腫的治療

40例遲發(fā)顱內(nèi)血腫中26例患者首次術(shù)后再行開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)，6例僅行開顱血腫清除術(shù)中保留骨瓣，8例行保守治療。endprint

2 結(jié)果

對沖傷22例。術(shù)前合并廣泛腦挫裂傷14例，合并顱骨骨折16例，合并顱內(nèi)小血腫（<15 mL）10例。致急性腦膨出的顱內(nèi)血腫中同側(cè)8例，對側(cè)32例。其中硬膜外血腫24例，硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫6例。再手術(shù)32例，存活16例。非手術(shù)8例，存活0例，手術(shù)組死亡率50%，非手術(shù)組死亡率100%，總死亡率60%。成功搶救病例見圖1～4。

3討論

術(shù)中急性腦膨出是一切開顱手術(shù)過程中處理最為棘手的問題，而其更易于在重型顱腦損傷的開顱手術(shù)過程中發(fā)生，從而導(dǎo)致嚴重不良后果，關(guān)系著患者的生死存亡。因此，查找其高危因素并降低甚至避免其發(fā)生成為治療的關(guān)鍵。

既往報道證實遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹、腦疝中晚期、腦組織缺血乏氧、廣泛腦組織挫裂傷是顱腦術(shù)中急性腦膨出的原因，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是術(shù)中腦膨出的主要原因[7-10]。本組40例腦膨出患者均為遲發(fā)性血腫所致且均位于非手術(shù)區(qū)，具有一定的隱蔽性。其受傷機制以對沖傷為主，占55%，且術(shù)前頭CT證實合并廣泛腦組織挫裂傷14例，合并顱骨多發(fā)骨折尤其是對側(cè)，合并非手術(shù)部位的顱內(nèi)小血腫10例。因此術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、合并非手術(shù)部位的顱內(nèi)小血腫。受傷機制以對沖傷為主。根據(jù)既往報道結(jié)合本人的經(jīng)驗，分析原因如下：當大骨瓣去除、硬膜廣泛快速剪開、血腫清除或使用大量脫水劑后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，使原已破損的血管和板障迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也可因血管內(nèi)外壓力差增高破裂出血，顱骨骨折端損傷鄰近的硬腦膜血管、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒，傷后時間短且急診手術(shù)減壓使活動性出血增加，血腫增大。對沖傷且合并廣泛腦挫裂傷及腦內(nèi)小血腫開顱術(shù)后易形成腦內(nèi)血腫；顱骨多發(fā)骨折，特別是對側(cè)骨縫的完全分離，易形成對側(cè)硬腦膜外血腫。

骨窗越小腦組織越易在骨窗緣嵌頓，加重腦組織損傷，并發(fā)生血液回流障礙，進一步加重腦膨出，形成惡性循環(huán)，且遲發(fā)性顱內(nèi)血腫使已受壓的腦組織再次受壓，故此類患者病死率極高，因此對于具有上述高危因素的患者盡可能作出預(yù)見性分析和預(yù)防，術(shù)前應(yīng)做好防治術(shù)中急性腦膨出的準備，及早發(fā)現(xiàn)、及時處理遲發(fā)性血腫是降低其病死率的關(guān)鍵。結(jié)合本組患者總結(jié)搶救經(jīng)驗具體如下。（1）術(shù)前準備包括：①詳細詢問受傷機制是否為對沖傷。②術(shù)前認真閱讀頭部CT片，是否伴有廣泛腦挫裂傷，是否合并廣泛顱骨骨折尤其是對側(cè)，是否合并非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)小血腫。③保持呼吸道通暢是首要的，同時吸氧，有呼吸道梗阻和誤吸者，立即氣管插管或氣管切開，必要時人工通氣以改善缺氧；有休克者，補足血容量，糾正低血壓。盡快糾正腦組織缺血缺氧狀態(tài)，防止加重繼發(fā)性腦損傷，同時減少缺氧和高碳酸血癥所致血管反應(yīng)低下，這對于防止和減輕術(shù)中腦膨出有重要意義。④術(shù)前對可能出現(xiàn)的遲發(fā)顱內(nèi)血腫重癥顱腦外傷患者，除腦疝外早期為出血活動期，不應(yīng)大劑量脫水降顱壓。保持適當?shù)娘B內(nèi)壓，有防止活動出血的作用。⑤設(shè)計好手術(shù)切口，包括對側(cè)，常規(guī)采用標準外傷大骨瓣開顱。⑥向患者家屬充分交代并簽字，術(shù)中有遲發(fā)血腫的可能，有急查頭CT行同側(cè)或?qū)?cè)再次開顱可能。一旦發(fā)生腦膨出，術(shù)中處理困難，愈后差，死亡率高。取得家屬的理解和支持，達成共識，減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（2）術(shù)中注意事項：①麻醉醫(yī)生應(yīng)控制好麻醉深度，保持血壓平穩(wěn)。注意頭位的擺放 ，避免頸部扭曲致血管受壓 ，使靜脈回流通暢，并保持呼吸道通暢。②對于術(shù)前已有腦疝患者，應(yīng)遵循快速減壓原則，于顳部耳廓上方手術(shù)切口線上迅速切開頭皮，分離顳肌，顱骨鉆孔并稍擴大，放出部分硬膜外血腫，若為硬膜下血腫，切開硬膜清除部分血腫，這樣不僅能暫時降低顱內(nèi)高壓，緩解病情，又能避免術(shù)中骨瓣翻開、硬膜切開之際，因突然減壓而引起血壓下降，致使腦血管灌注壓驟減而加重腦缺血缺氧損害。非腦疝患者常規(guī)開顱即可，充分止血后再打開硬腦膜。③采用標準大骨瓣開顱，骨窗達前、中顱窩底， 盡可能去除蝶骨嵴，解除對外側(cè)裂血管的壓迫，有利于靜脈回流，徹底清除壞死組織，充分均勻減壓，減少腦膨出的發(fā)生及減輕腦膨出的程度，同時利于探查同側(cè)遲發(fā)顱內(nèi)血腫。④硬腦膜外充分止血后，先行硬腦膜懸吊，如硬腦膜張力過高 ，可快速靜脈滴注 20%甘露醇 250 mL，適當過度換氣，待腦壓相對降低后剪開硬膜，設(shè)計好硬腦膜切口備減張縫合。⑤除腦疝患者外應(yīng)遵循梯度減壓和分次減壓原則[11，12]，手術(shù)操作要規(guī)范，手法快速熟練。將硬腦膜挑一小口，慢慢減壓，放出硬膜下血腫，再按程序進行手術(shù)，這樣提前減壓（降低顱內(nèi)壓）既緩解病情，又避免了突然大量減壓引起的不良因素。止血最好用滴水雙極電凝，調(diào)整好滴數(shù)及功率，以使血管斷端 “變黃、硬化 ”為度，不要“變黑、碳化”；操作輕柔，注意保護正常腦組織和重要回流靜脈，盡力避免醫(yī)源性損傷。⑥術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原有小血腫增大引起的腦膨出多急驟發(fā)生，呈進行性。初期腦表面靜脈淤血輕，呈紫紅色（輕充血），腦質(zhì)地軟，搏動好。后期大塊腦組織疝膨出骨窗，造成骨窗緣腦組織挫裂傷及血液回流障礙，又加重了腦膨出，形成惡性循環(huán)，因此對它的處理必須迅速而謹慎。為防止嚴重腦膨出可用濕紗布覆蓋于腦表面，手掌適當加壓。當出現(xiàn)腦膨出時，切勿慌亂，清除血腫后，腦膨出經(jīng)過度換氣，控制性降壓，脫水無效，應(yīng)首先考慮有遲發(fā)性血腫的可能。先探查術(shù)野周圍有無出血病灶，在排除其他原因引起腦膨出又未能發(fā)現(xiàn)血腫時，若條件允許應(yīng)迅速關(guān)顱，否則用棉片或敷料保護切口，暫不縫合術(shù)口，結(jié)束手術(shù)。立即急查頭顱CT，迅速明確病因，最好手術(shù)室內(nèi)有簡易CT機或建立手術(shù)室與CT室間的“綠色通道”。發(fā)現(xiàn)其他部位血腫后，即返回手術(shù)室再行血腫清除術(shù)。然后再處理原來術(shù)區(qū)壞死、挫裂傷的腦組織，嚴密止血。而切忌在原因未明的情況下盲目切除大塊腦組織作內(nèi)減壓術(shù)而強行關(guān)顱，這只會加重繼發(fā)性腦損傷及因極高的顱內(nèi)壓導(dǎo)致大面積腦組織壞死，產(chǎn)生嚴重后果，而延誤遲發(fā)性血腫的確診，內(nèi)減壓術(shù)應(yīng)該作為最后的選擇。⑦臨床醫(yī)師對遲發(fā)性血腫要有充分的警惕和認識，一旦明確因遲發(fā)性血腫致腦膨出，再次手術(shù)要果斷而迅速。不要因害怕二次手術(shù)而錯過搶救時機，給患者帶來嚴重后果，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。本組保守治療患者均死亡。⑧術(shù)中盡可能用人工腦膜或自體筋膜行硬腦膜擴大成形術(shù)，常規(guī)單側(cè)或雙側(cè)去骨瓣減壓，這樣既達到充分減壓目的，又恢復(fù)了患者原有的解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了死亡率。（3）術(shù)后處理：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出的患者，合并嚴重的繼發(fā)性腦損傷，病情危重，所以積極綜合的術(shù)后處理也非常重要。①常規(guī)在ICU或NICU進行監(jiān)護治療，有條件的進行顱內(nèi)壓和中心靜脈壓監(jiān)測，指導(dǎo)脫水及補液，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時注意營養(yǎng)支持，使之能平穩(wěn)渡過急性期。②保持呼吸道通暢是首要的，盡早行氣管切開術(shù)。只有氣管切開才能真正長期保持呼吸道通暢，最大限度減少副損傷，便于護理及搶救，使呼吸省力，改善肺通氣，糾正缺氧，控制肺部感染，同時有利于阻止腦水腫的進一步加重，也是穩(wěn)定其他生命指標的關(guān)鍵。③亞低溫治療其腦保護機制較多，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，在傷后24 h內(nèi)實施，最佳溫度32℃～35℃，療程7～14 d。④積極防治并發(fā)癥特別是應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、應(yīng)激性高血糖、腎功能不全、外傷性腦梗死、顱內(nèi)感染等，以減少病死率。發(fā)現(xiàn)有腦積水形成，可早期行外引流，腦室-腹腔分流術(shù)，有助于促進患者的蘇醒。⑤腦細胞活化劑和高壓氧治療：目前腦細胞活化劑種類繁多，較常用的有鹽酸納洛酮、神經(jīng)節(jié)苷脂、胞二磷膽堿、ATP、維生素C、維生素E等，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血且顱內(nèi)高壓不重患者可用尼莫地平，有助于改善患者的預(yù)后、降低死殘率。高壓氧可快速改善腦缺血缺氧性損害，故條件允許者應(yīng)盡早行高壓氧治療。endprint

綜上所述，術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、非手術(shù)區(qū)的顱內(nèi)小血腫。受傷機制以對沖傷為主。致急性腦膨出的血腫以對側(cè)硬膜外為多。雖然重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出由多種因素引起，但遲發(fā)性血腫是其最主要原因。此類患者病情危重，處理困難，死亡率高。掌握其臨床高危因素，有足夠的預(yù)見性，充分的術(shù)前準備，正確的術(shù)中處理，急查頭CT，盡早明確診斷，爭分奪秒，積極手術(shù)，去除病因，加上術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的綜合治療，才能最大限度地挽救患者生命。

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（收稿日期：2014-04-11）endprint

綜上所述，術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、非手術(shù)區(qū)的顱內(nèi)小血腫。受傷機制以對沖傷為主。致急性腦膨出的血腫以對側(cè)硬膜外為多。雖然重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出由多種因素引起，但遲發(fā)性血腫是其最主要原因。此類患者病情危重，處理困難，死亡率高。掌握其臨床高危因素，有足夠的預(yù)見性，充分的術(shù)前準備，正確的術(shù)中處理，急查頭CT，盡早明確診斷，爭分奪秒，積極手術(shù)，去除病因，加上術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的綜合治療，才能最大限度地挽救患者生命。

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（收稿日期：2014-04-11）endprint

綜上所述，術(shù)中非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫致急性腦膨出的高危因素為廣泛腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、非手術(shù)區(qū)的顱內(nèi)小血腫。受傷機制以對沖傷為主。致急性腦膨出的血腫以對側(cè)硬膜外為多。雖然重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出由多種因素引起，但遲發(fā)性血腫是其最主要原因。此類患者病情危重，處理困難，死亡率高。掌握其臨床高危因素，有足夠的預(yù)見性，充分的術(shù)前準備，正確的術(shù)中處理，急查頭CT，盡早明確診斷，爭分奪秒，積極手術(shù)，去除病因，加上術(shù)后科學(xué)系統(tǒng)的綜合治療，才能最大限度地挽救患者生命。

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（收稿日期：2014-04-11）endprint