李永 杜洪濤 李瑞紅 徐元順 邵國(guó)慶 李德春

近年來，結(jié)腸直腸癌的發(fā)病率逐年上升，患者常以腸梗阻為主要癥狀。有學(xué)者在結(jié)腸鏡引導(dǎo)下放置腸梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)腸梗阻，通過結(jié)腸減壓、灌洗，使患者可以進(jìn)行Ⅰ期手術(shù)，減輕了患病痛苦，取得了一定效果[1-3]。但結(jié)腸鏡放置導(dǎo)管，會(huì)給患者造成治療過程中的二次痛苦。我院自2011年，通過在X線監(jiān)視下經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)腸梗阻，痛苦小、成功率高，并發(fā)癥少，患者易于接受。

資料與方法

一、一般資料

36例患者為2011年7月至2014年2月期間我院收治的左半結(jié)腸癌性梗阻患者；其中男性21例，女性15例，年齡45～93歲，中位數(shù)73.5歲；病程為1～7天，中位數(shù)3天。所有患者均經(jīng)X線片和全腹部CT檢查診斷為左半結(jié)腸惡性腫瘤并梗阻，其中左半橫結(jié)腸梗阻8例，降結(jié)腸14例，乙狀結(jié)腸梗阻10例，上段直腸梗阻4例。治療之前，患者均有不同程度腹脹、腹痛，所有患者排除絞窄性腸梗阻。所需器械有：(1)飛利浦TELE-DIAGNOST數(shù)字胃腸機(jī)。(2)經(jīng)肛插入型腸梗阻導(dǎo)管套件(大連庫(kù)利艾特醫(yī)療制品有限公司，22SBR 1200T0)，其中包括：減壓導(dǎo)管，為長(zhǎng)1.2米的22F硅膠導(dǎo)管；G/W1.32 mm彈簧導(dǎo)絲長(zhǎng)3.0 m；26F擴(kuò)張管長(zhǎng)1 m。(3)泥鰍導(dǎo)絲(0.97 mm)長(zhǎng)2.6米；腸道導(dǎo)絲(MTN-QF型醫(yī)用非血管腔道導(dǎo)絲)長(zhǎng)4.2 m。(4)5F單彎導(dǎo)管(Cordis 公司生產(chǎn)，長(zhǎng)1.25 m)。(5)100 ml腸道灌洗注射器等。

二、置管方法：

患者常規(guī)行腹部立位透視，觀察大概梗阻部位。然后，患者左側(cè)臥位，在X線監(jiān)視下經(jīng)肛門輕柔的插入泥鰍導(dǎo)絲及5F單彎導(dǎo)管，如觀察到導(dǎo)絲無法通過，則在此處，經(jīng)單彎導(dǎo)管注射碘海醇，觀察有無對(duì)比劑通過；如果有，則變換不同角度觀察路徑，進(jìn)一步插入導(dǎo)絲導(dǎo)管；如果無對(duì)比劑通過，但觀察到導(dǎo)管位于腸道內(nèi)，則可以用導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合反復(fù)探查，待越過梗阻部位后，撤出泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑，證實(shí)導(dǎo)管前端位于擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)。同時(shí)觀察梗阻部位、長(zhǎng)度，插入超硬導(dǎo)絲，退出單彎導(dǎo)管，沿腸道導(dǎo)絲插入擴(kuò)張導(dǎo)管，進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后腸梗阻減壓導(dǎo)管前端涂石蠟油沿超硬導(dǎo)絲送入，在X線監(jiān)視下確認(rèn)減壓導(dǎo)管的球囊越過狹窄段后，再將導(dǎo)管插入10 cm左右，防止球囊注水后壓迫狹窄部位引起腸壁壞死，向球囊內(nèi)注入30 ml無菌蒸餾水，以防止腸梗阻減壓導(dǎo)管脫出，接Y型接頭；再次注入對(duì)比劑證實(shí)減壓管位于結(jié)腸內(nèi)(圖1)。術(shù)后于肛門周圍醫(yī)用膠布固定導(dǎo)管?；颊哂谛g(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓吸引，于第二天開始給予間斷負(fù)壓吸引，并給以溫水500 ml/次，每日4～6次，充分灌洗結(jié)腸[4]。術(shù)后密切觀察腹痛、腹脹等癥狀；引流液的性狀，導(dǎo)管是否通暢。

結(jié) 果

36例患者中有32例在X線監(jiān)視下順利置入經(jīng)肛插入型腸梗阻減壓導(dǎo)管，其中31例患者經(jīng)充分減壓引流及腸道灌洗后，手術(shù)中Ⅰ期腸切除吻和，無一例發(fā)生吻合瘺，無手術(shù)死亡病例。但其中有1例發(fā)生了切口感染。有1例患者家屬考慮年齡較大，腸梗阻癥狀解除后選擇非手術(shù)治療(置入支架)。

31例手術(shù)患者，留置導(dǎo)管減壓時(shí)間為4～9天(中位數(shù)5天，平均數(shù)5.61天)。置管后24小時(shí)，引流物性狀為黃色、黃褐色粘稠糞便，混有大量氣體，引流量為2 000～4 000 ml，平均2 800 ml，所有患者腹痛、腹脹癥狀均明顯減輕，擴(kuò)張的結(jié)腸明顯好轉(zhuǎn)(圖2)。有2例患者在導(dǎo)絲探查梗阻段時(shí)，導(dǎo)絲穿出腸道，注入對(duì)比劑見：對(duì)比劑彌散，進(jìn)入腹腔。撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲，患者急行手術(shù)治療。有2例患者導(dǎo)絲反復(fù)探查均無法通過梗阻段，放棄置管。

注：a圖可見導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法通過，注入對(duì)比劑后顯示通過受阻；b圖可見經(jīng)導(dǎo)管加壓注入對(duì)比劑后顯示腸腔局部狹窄；c圖可見導(dǎo)絲沿對(duì)比劑通過的路徑，通過狹窄段。d圖可見循導(dǎo)絲插入減壓管；e圖可見經(jīng)減壓管注入對(duì)比劑后顯示減壓管已位于結(jié)腸，并使結(jié)腸擴(kuò)張

圖2 經(jīng)灌洗后原梗阻段腸管X線圖像，可見擴(kuò)張腸管好轉(zhuǎn)

討 論

結(jié)腸梗阻是結(jié)直腸癌的常見并發(fā)癥之一，并且是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者預(yù)后不良的指標(biāo)。結(jié)直腸癌的治療原則是盡早手術(shù)治療，對(duì)于右半結(jié)腸癌性梗阻或慢性不全性梗阻，經(jīng)較充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，多數(shù)外科醫(yī)師主張Ⅰ期全切除吻合術(shù)[5-6]。而對(duì)于左半結(jié)腸，由于梗阻近端的結(jié)腸明顯擴(kuò)張水腫、血運(yùn)較差、含菌量多，菌種復(fù)雜，如果強(qiáng)行Ⅰ期腸吻和，術(shù)后容易發(fā)生感染和吻合口瘺，加上腫瘤性結(jié)腸梗阻患者老年居多，各器官的伴發(fā)病多、代償功能低下，免疫功能減退，手術(shù)耐受性差，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，病死率高，所以，傳統(tǒng)的做法是先行Hartmann手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù))，然后擇期手術(shù)關(guān)閉造瘺口[5，7]。此種方案，患者病程長(zhǎng)，痛苦大，費(fèi)用高，且由于造瘺口的存在，必然影響患者的生活質(zhì)量。如果術(shù)前能夠充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，就可以進(jìn)行Ⅰ期吻合，有學(xué)者在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入腸梗阻導(dǎo)管，進(jìn)行灌洗，取得了較好的效果[1，8，9]。但是內(nèi)鏡下置管，置管前需清潔灌腸做腸道準(zhǔn)備，并且結(jié)腸鏡檢查時(shí)需要注氣，患者痛苦大，不易接受。在X線監(jiān)視下經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管，痛苦小，并且在插入過程中可以隨時(shí)觀察導(dǎo)管、導(dǎo)絲的前進(jìn)方向，發(fā)現(xiàn)問題可以及時(shí)解決，成功率高，患者易于接受。

本研究中，大多數(shù)患者在導(dǎo)絲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)路徑跟正常人結(jié)腸走形不同，通過單彎導(dǎo)管注入對(duì)比劑，如果證實(shí)導(dǎo)管在腸道內(nèi)，繼續(xù)探查，直至到達(dá)擴(kuò)張的結(jié)腸內(nèi)。本研究中有2例經(jīng)注入對(duì)比劑發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑彌散于腹腔，證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入了腹腔，及時(shí)退出導(dǎo)管導(dǎo)絲，未造成明顯腹膜炎等嚴(yán)重后果。

在導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)探查遇阻無法通過時(shí)，一般說明此處存在狹窄，經(jīng)導(dǎo)管注射對(duì)比劑，觀察有無對(duì)比劑通過，如果對(duì)比劑可以通過，則觀察路徑后，一般較容易插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管。若無對(duì)比劑通過，由于患者一般梗阻的時(shí)間比較短，其梗阻部位往往未完全浸潤(rùn)融合，多數(shù)有較小的縫隙，此時(shí)可加壓注射對(duì)比劑，觀察對(duì)比劑有無滲入，多數(shù)患者會(huì)有少量對(duì)比劑滲入，此時(shí)觀察對(duì)比劑滲入方向，用導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合探查，一般就會(huì)成功。如果仍無對(duì)比劑滲入，則用導(dǎo)絲、導(dǎo)管仔細(xì)探查，探查過程中，注意保證由導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管前進(jìn)，導(dǎo)管每前進(jìn)2～3 cm，就及時(shí)注入對(duì)比劑，以便證實(shí)導(dǎo)管前端位于結(jié)腸內(nèi)，同時(shí)觀察梗阻部位、長(zhǎng)度。在插入腸梗阻減壓導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管前端要盡量多涂布石蠟油以便于導(dǎo)管送入。在X線監(jiān)視下確認(rèn)減壓導(dǎo)管的球囊越過狹窄段后，再將導(dǎo)管插入10 cm左右，防止球囊注水后壓迫狹窄部引起腸壁壞死。因結(jié)腸內(nèi)糞便一般比較粘稠，甚至還有糞塊，在置管后一定要注意保持導(dǎo)管通暢，若有堵塞，及時(shí)用腸道灌洗疏通注射器。一般疏通方法為注入500 ml溫生理鹽水，注入后暫停引流30 min。第2天開始注入溫生理鹽水沖洗，注入后保留30 min左右，軟化糞塊。在置管后注意維持患者水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

總之，在X線監(jiān)視下經(jīng)肛置入腸梗阻導(dǎo)管可有效的緩解左半結(jié)腸梗阻癥狀，可以很好的為患者做術(shù)前準(zhǔn)備，其效果值得肯定，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、患者易于接受的治療方法。

[1] Dekovich AA.Endoscopic treatment of colonic obstruction.Curr Opin Gastroenterol，2009,25(1):50-54.

[2] Fischer A,Schrag HJ,Goos M.Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction:experience with 51 cases.Surg Endosc，2008,22(3):683-688.

[3] 張楠,周創(chuàng)業(yè),周振理.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在急性梗阻性左半結(jié)腸直腸癌中的應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013,3:229-232.

[4] 姚宏偉,傅衛(wèi),袁炯,等.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006,6(12):941-943.

[5] Villar JM,Martinez AP,Villegas MT.Surgical options for malignant left-sided colonic obstruction.Surg Today，2005,35(4):275-281.

[6] 郁寶銘.結(jié)直腸癌外科治療發(fā)展的新趨勢(shì).中華外科雜志，2005,45(23):1489-1491.

[7] Breitenstein S,Rickenbacher A,Berdajs D.Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction.Br J Surg，2007,94(12):1451-1460.

[8] 徐小琳,劉波,楊明宇,李凱,等.經(jīng)內(nèi)鏡腸梗阻導(dǎo)管治療左半結(jié)直腸癌梗阻的臨床應(yīng)用.中華腫瘤防治雜志，2012,19( 2):141-143.

[9] 姚宏偉,傅衛(wèi),袁炯,等.經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療急性左半結(jié)腸惡性梗阻性疾病的臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(12):941-943.