吳殿文 張學(xué)東

自2011年以來，我們采用閉合式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)配合術(shù)后中藥坐浴治療肛裂50例，并同后位肛裂切除術(shù)治療肛裂做療效對照，現(xiàn)報告如下：

資料與方法

一、臨床資料

將2011年4月至2013年6月收治的100例肛裂患者，男42例，女58例；年齡16～68歲；病程4個月至15年。所選病例肛裂創(chuàng)口全部位于后正中。合并前哨痔72例，合并肛乳頭肥大57例。隨機分為治療組及對照組，每組50例。兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

(一)治療方法

治療組采用閉合式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)。腰麻或局麻,患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用眼科15號刀片于截石位9點位距肛緣1.5 cm處刺入，刀片同肛門呈放射狀，切口長約0.3～0.5 cm，刀片于皮下再平行進入肌間溝深入至齒線下水平，旋轉(zhuǎn)90度刀鋒向內(nèi)，在肛內(nèi)手指導(dǎo)引下切割內(nèi)括約肌，至肛內(nèi)手指感覺到有切割動作即可，以免刺破肛管皮膚。括約肌松解后于肛緣肌間溝內(nèi)可捫及“V”型凹陷，退出刀片，切口不用縫合，擴肛2指，壓迫5分鐘止血，處理前哨痔及肥大肛乳頭。

對照組采用后位肛裂切除術(shù)，腰麻后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，于后正中將肛裂潰瘍創(chuàng)面連同前哨痔、肥大肛乳頭一并切除，上自齒線，下達肛緣外1～1.5 cm切斷，將顯露在切口的內(nèi)括約肌切斷，至局部用手指觸摸無“堤坎”感，創(chuàng)面充分止血。

兩組術(shù)后均進流質(zhì)飲食，控便24～48 h。排便后中藥肛裂合劑[1](金銀花30 g，野菊花15 g，紅花15 g，大黃15 g，黃柏10 g，五倍子30 g，蒲公英30 g，桃仁10 g，皂角刺10 g)坐浴，每日碘伏換藥2次，保持創(chuàng)面清潔。

(二)療效判定標(biāo)準(zhǔn)

肛裂療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈為癥狀及體征消失，創(chuàng)面完全愈合。好轉(zhuǎn)為癥狀及體征消失，創(chuàng)面縮小。未愈為癥狀體征無改善，創(chuàng)面未愈合。疼痛評分[3]采用視覺模糊評分法(VAS)1～10分法，記錄患者術(shù)后1 d，2 d，3 d，7 d的疼痛值。

(三)統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ2±s)表示。P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組治愈46例(92%)，好轉(zhuǎn)4例(8%)，對照組治愈45例(90%)，好轉(zhuǎn)5例(10%)。經(jīng)χ2檢驗，兩組治愈率無顯著差異(P>0.05)。全部病例術(shù)后無肛門失禁發(fā)生。兩組的三方面時間有顯著差異，治療組優(yōu)于對照組。兩組的術(shù)后疼痛消失的最短時間、最長時間、平均時間比較有顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 治療組與對照組患者相關(guān)情況表(χ2±s)

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念認(rèn)為，肛裂是內(nèi)括約肌痙攣致肛管后位供血不足，損傷后日久不愈合形成潰瘍，其本質(zhì)是缺血性潰瘍[4]。因此，手術(shù)切斷內(nèi)括約肌可以使痙攣的內(nèi)括約肌松弛，緩解了內(nèi)括約肌痙攣引起的疼痛，同時也能恢復(fù)肛管皮膚的正常血液灌注，促進肛裂創(chuàng)面愈合。目前，內(nèi)括約肌切斷術(shù)被公認(rèn)為治療陳舊性肛裂的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。但如何在緩解括約肌痙攣同時，最大限度保護肛管功能，真正達到微創(chuàng)手術(shù)治療肛裂，是我們追求的目標(biāo)。

我們采用的閉合式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，具有以下優(yōu)點：(1)我們選截石位9點位做切口，避開了7、11點位母痔位置，能減少出血；手術(shù)切口極小，僅0.3～0.5 cm，不用縫合，手術(shù)后2～3天切口即閉合，不影響切口愈合；萬一切口內(nèi)形成血腫或感染，開放切口能充分引流。(2)側(cè)位小切口切斷內(nèi)括約肌，即能有效緩解括約肌痙攣，對合并前哨痔及肛乳頭肥大，只做切除，不處理肛裂創(chuàng)面，既減少了術(shù)后創(chuàng)面疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間，又能防止后位切開術(shù)后所遺留的鎖孔畸形，減少因肛門閉合不全致肛門滲液，污染內(nèi)褲等癥狀。(3)做內(nèi)括約肌切開時，肛門內(nèi)手指導(dǎo)引，能有效掌控內(nèi)括約肌切開長度。手指感覺到進刀高度，不超過齒狀線，對于女性，適當(dāng)減小切開括約肌的長度，避免術(shù)后肛門失禁；同時肛門內(nèi)手指導(dǎo)引，能感覺到刀片切割深度，防止刺穿肛管皮膚及粘膜。(4)術(shù)后擴肛2指，目的是撕裂切斷不完全的內(nèi)括約肌纖維，又能避免擴肛過大造成其他部位括約肌損傷，有效保護括約肌功能。(5)術(shù)后配以中藥肛裂合劑坐浴，取其清熱解毒，活血化瘀，消腫軟堅的功效，有利于肛裂創(chuàng)面的愈合及肛門功能的恢復(fù)。閉合式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)真正做到微創(chuàng)治療肛裂，操作簡單，住院時間短，如果操作技術(shù)成熟，可以在門診開展手術(shù)。此項技術(shù)值得推廣。

[1] 蔡敬澤，吳慧靜.移動皮瓣加齒狀線成型術(shù)治療III期肛裂.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(2)：209-211.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京：南京大學(xué)出版社，1994:137.

[3] 梁偉成，陳祖彥，黃建輝.減張切口縱切橫縫皮瓣移動術(shù)治療陳舊性肛裂50例報道.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，6(2)：26.

[4] 張東銘.肛裂的現(xiàn)代概念.中國肛腸病雜志，2001，21(7)：29-31.

[5] 王振宜.開放式和閉合式側(cè)方內(nèi)括約肌切開治療原發(fā)性肛裂的前瞻性隨機對照實驗研究.中國實用外科雜志，2004，24(12)：72.