國內(nèi)首例經(jīng)橈動脈建立軌道的VSD介入封堵術(shù)

尚小珂 肖書娜 盧蓉 劉洋 龍愷 王利軍 張剛成

病例討論

國內(nèi)首例經(jīng)橈動脈建立軌道的VSD介入封堵術(shù)

尚小珂 肖書娜 盧蓉 劉洋 龍愷 王利軍 張剛成

室間隔缺損；介入；封堵術(shù)；橈動脈；建立軌道

Ventricular septal defect；Intervention；Occlusion；Radial artery；The establishment of track

1 病例資料

患者，女性，36歲，無業(yè)。因“心慌、胸悶、氣短2年，加重10天”入院。既往體健。查體：胸骨左緣未觸及震顫，心界不大，心率 68 次/min，律齊，A2

2 討論

橈動脈由肱動脈移行發(fā)出，與尺動脈主支交匯，還發(fā)出多個分支交匯形成側(cè)支循環(huán)。橈動脈先經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，同時該處無重要的神經(jīng)組織，是臨床穿刺的部位。中國人橈動脈的平均直徑為2.39 mm，內(nèi)徑與6 F指引導(dǎo)管相當，萬一橈動脈發(fā)生阻塞，手掌部依然有側(cè)支循環(huán)供血[1]，所以橈動脈一直是冠狀動脈介入治療的理想穿刺部位。但至今還沒有見到VSD介入封堵經(jīng)橈動脈途徑建立軌道成功的報道。

本例經(jīng)橈動脈建立軌道成功，順利完成VSD介入封堵手術(shù)。我們認為意義有以下幾點：①首次評價VSD介入封堵術(shù)經(jīng)橈動脈建立動-靜脈軌道的難易度。因為我中心一直使用的是目前國內(nèi)較為主流的“漂導(dǎo)絲技術(shù)”[2]，導(dǎo)管停留于主動脈弓處即可漂入導(dǎo)絲直達肺動脈，這一步也是建立軌道的關(guān)鍵之處。本研究沒有觀察到與股動脈途徑建立軌道的本質(zhì)區(qū)別，因此初步評價基本等同股動-靜脈建立軌道的難易度。②橈動脈位置淺表、內(nèi)徑細，穿刺術(shù)后容易找準動脈破口壓迫止血；股動脈屬于人體大動脈，位置較深，而且股動脈、股靜脈及迷走神經(jīng)相伴行，難于準確定位[3]。因此橈動脈穿刺可降低穿刺點并發(fā)癥的風險，特別是近幾年經(jīng)橈動脈穿刺能夠減少穿刺并發(fā)癥已經(jīng)得到了證實[4,5]。③可減少穿刺導(dǎo)致的嚴重出血事件。指南建議VSD介入封堵術(shù)后患者均應(yīng)使用抗凝、抗血小板藥物[6]。應(yīng)用這些藥物會使術(shù)后出血風險顯著增高，穿刺引起的局部出血可能因為藥物的作用而加重。我們現(xiàn)在已有的相似研究結(jié)論是，Doyle等[7]的研究中，經(jīng)橈動脈穿刺與經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)比較，前者可以減少嚴重出血事件率，該差異主要來源于穿刺點嚴重出血事件率的差異。因此從減少嚴重出血并發(fā)癥方面考慮，應(yīng)當首選經(jīng)橈動脈建立軌道。④經(jīng)橈動脈行介入治療術(shù)后可立即拔除動脈鞘管隨意下地活動，只需加壓固定3～6 h，減輕患者痛苦[8]。

在使用橈動脈建立軌道時需要注意以下問題：①橈動脈管徑較細，易痙攣。雖然有報道認為橈動脈痙攣的發(fā)生率高達30%[9]，但可能更多的是與術(shù)者對插管相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)了解不深有關(guān)，因此需要對穿刺的位置、進針角度以及導(dǎo)管的選擇、導(dǎo)管進入室間隔缺損入口的要點正確掌握。②遇到不規(guī)則形室間隔缺損（如菜花型、囊代形），導(dǎo)絲穿過室間隔缺損的出口本身就有困難，即便穿過VSD也容易繞進右心室腱索，因此這類VSD建議仍然從股靜脈建立軌道。③在介入治療過程中或許會遇到上肢動脈的變異、扭曲、環(huán)路或橈動脈痙攣，影響導(dǎo)絲的通過。

綜上所述，VSD介入封堵術(shù)經(jīng)橈動脈建立動-靜脈軌道可行，與股動脈穿刺建立軌道相比有一定的優(yōu)勢，特別是在穿刺并發(fā)癥方面可能意義較大。但是否值得推廣我們?nèi)猿种斏鲬B(tài)度。

圖1 豬尾巴導(dǎo)管經(jīng)橈動脈至左室造影，見造影劑經(jīng)室間隔缺損分流至右心室，室缺為膜部瘤（菜花狀），測量左室面基底徑10 mm，距主動脈瓣下5 mm，右室面3處破口，分流束分別指向12點、9點、6點方向，每個破口徑2～3 mm

圖2 經(jīng)橈動脈送入切割豬尾巴導(dǎo)管和0.032 in 260 cm超滑泥鰍導(dǎo)絲，使用“漂導(dǎo)絲技術(shù)”送導(dǎo)絲過9點方向的室間隔缺損出口，經(jīng)右心室到達左肺動脈

圖3 建立軌道鋼絲后在X線監(jiān)測下將7 F長鞘經(jīng)室缺導(dǎo)入升主動脈

圖4 成功封堵后釋放封堵器，封堵器腰征良好

［1］何培源，楊躍進.經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療的研究進展.中華心血管病雜志，2014，42：80-82.

［2］尚小珂，張剛成，沈群山，等.室間隔缺損封堵術(shù)中的改良漂導(dǎo)絲技術(shù).中國介入心臟病學雜志，2013，21：358-361.

［3］趙淵，楊松生，陳宗寧，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈成形和支架置入術(shù)165例臨床體會.中國心血管病研究，2011，9：931-932.

［4］Agostoni P，Biondi-Zoccai GG，de Benedictis ML，et al.Radialversus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures：Systematic overview and metaanalysis of randomized trials.J Am Coll Cardiol，2004，44：349-356.

［5］Jolly SS，Amlani S，Haman M，et al.Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events：a systematic review and meta-analysis of randomized trials.Am Heart J，2009，157：132-140.

［6］中華醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識——二，室間隔缺損介入治療.介入放射學雜志，2011，20：87-92.

［7］ Doyle BJ，Rihal CS，Gastineau DA，et al.Bleeding，blood transfusion，and increased mortality after percutaneous coronary intervention：implications for contemporary practice.J Am Coll Cardiol，2009，53：2019-2027.

［8］張正海，張學坤，李懷東，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療232例臨床分析.中國心血管病研究，2011，9：417-419.

［9］Goldbery SL，Renslo R，Sinow R，et al.Learning cufve in the use of the radial artery asvascular&ccess in the perform anee of pecutaneous tranaluminal coronary angioplasty.Cathet Cardiovasc Diagn，1998，44：142-152.

武漢市衛(wèi)生局科研項目（項目編號：WX13C47）

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科

張剛成，E-mail：Zhanggangchen@medmail.com.cn

R654.2

B

1672-5301（2014）10-0956－02

2014-07-28）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.026