竇紅杰 胡芳寶 葛廣豪 王文 方唯一

心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉肽聯(lián)合檢測對急性肺栓塞危險分層的評估價值

竇紅杰 胡芳寶 葛廣豪 王文 方唯一

目的 探討聯(lián)合檢測心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、肌鈣蛋白（TnI）、腦鈉肽（BNP）對急性肺栓塞危險分層的評估價值。方法 選擇2013年1月至2014年1月上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院ICU及心內(nèi)科確診的急性肺栓塞患者32例，其中男性15例，女性17例。對所有患者進行危險分層，聯(lián)合檢測H-FABP、TnI和BNP，行血氣分析、心電圖、心臟彩超等檢查。根據(jù)不同危險分層選擇不同的治療方法，觀察不同危險分層患者的H-FABP、TnI和BNP水平，以及患者的治療情況，分析H-FABP、TnI和BNP對急性肺栓塞危險分層的評估價值。結(jié)果 隨著急性肺栓塞危險分層的增加，H-FABP、TnI和BNP水平不斷升高，高危組的數(shù)值分別為（8.4±3.1）ng/ml、（0.981±0.357）ng/ml和（2458.00±1231.28）pg/ml，陽性率為 100%，患者的臨床過程愈加復雜，預后變差。結(jié)論 聯(lián)合檢測H-FABP、TnI和BNP，可用于急性肺栓塞危險分層，指導臨床決策。

急性肺栓塞；心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白；肌鈣蛋白；腦鈉肽

隨著臨床認識的不斷加深和重視，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）的檢測率逐漸增加，尤其是對骨科、婦產(chǎn)科等術(shù)后患者出現(xiàn)急性呼吸困難認識的不斷提高，急性肺栓塞成為外科患者術(shù)后死亡的一個重要病因，也是外科術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU的一個重要原因。據(jù)統(tǒng)計，在心血管類疾病中，急性肺栓塞的發(fā)病率居第三位，僅次于高血壓和冠心??；在內(nèi)科疾病中，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，位居第三位[1,2]。急性肺栓塞可通過臨床癥狀、血氣分析、血D-二聚體和肺動脈CT造影（CTA）等確診。根據(jù)患者是否合并休克、右心功能不全，對肺栓塞進行危險分層。近年來國內(nèi)外有多項研究[3,4]顯示，APE患者心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、腦鈉肽（BNP）水平升高，并且升高幅度與預后相關(guān)。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是心肌損傷的一種新型標記物。國內(nèi)外研究顯示，部分急性肺栓塞患者血H-FABP升高。關(guān)于H-FABP、cTnI、BNP聯(lián)合檢測對于急性肺栓塞預后評估的價值報道較少。本研究對急性肺栓塞患者進行HFABP、cTnI和BNP水平聯(lián)合檢測，根據(jù)危險分層，觀察不同危險分層患者的H-FABP、cTnI和BNP水平，評價三者對急性肺栓塞危險分層評估的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月至2014年1月入住我院ICU、心內(nèi)科確診急性肺栓塞患者32例，其中男性15例，女性17例。急性肺栓塞診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會提出的APE診斷與治療專家共識[5]，所有病例經(jīng)過CT肺動脈造影確診肺栓塞，符合該診斷標準。①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，遠端肺血管不顯影；②間接征象：肺野內(nèi)的楔形影，條帶狀的高密度區(qū)，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。入選標準：①確診的APE患者；②年齡18～75歲。排除標準：①急性冠脈綜合征；②原有各類心肌??；③特發(fā)性肺動脈高壓；④主動脈夾層。根據(jù)2008年歐洲心臟病協(xié)會制定的《APE診斷與治療指南》[6]中的危險分層標準，將患者分為高危組、中危組和低危組。將高危組定義為臨床表現(xiàn)存在休克或低血壓，伴或不伴右心功能不全和心肌損傷；中危組定義為不存在休克或低血壓，但同時伴右心功能不全和心肌損傷或以上兩者之一；低危組定義為不存在休克或持續(xù)低血壓，亦不伴右心功能不全和心肌損傷。中危和低?；颊呓o予低分子肝素和華法林抗凝，高?；颊呓o予尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tpa）溶栓，其他治療包括吸氧、應用呼吸機（無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機）、維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等。所有入選患者均由本人或法定代理人簽署知情同意書。

1.2 研究方法 32例患者均于確診后立即采血，化驗肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、血氣、凝血功能、D-二聚體；確診急性肺栓塞后第一個24 h內(nèi)每6 h行血H-FABP、cTnI、BNP檢測，選擇其中最高值；確診急性肺栓塞后連續(xù)3 d和1周后行心電圖檢查。所有患者盡快行心臟彩超檢查，測定肺動脈壓力和右心功能。

1.3 試驗分組 根據(jù)血H-FABP測定結(jié)果，分成H-FABP 正常組（<6.5 ng/ml）和陽性組（>6.5 ng/ml）；根據(jù)BNP結(jié)果分成BNP正常組（BNP<100 pg/ml）和BNP陽性組（BNP>100 pg/ml）；根據(jù)血肌鈣蛋白結(jié)果，分成肌鈣蛋白正常組（cTnI<0.028 ng/ml）和肌鈣蛋白陽性組（cTnI>0.028 ng/ml）。

1.4 觀察指標 觀察患者入院后的超聲心動圖、血氣、血壓、呼吸衰竭等情況，記錄患者應用血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素）和呼吸機（有創(chuàng)及無創(chuàng)）情況，統(tǒng)計30 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組相關(guān)性分析采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料 本研究納入2013年1月至2014年1月在我院確診為肺栓塞患者共32例（男性 15例，女性 17 例），年齡 32～74（58.2±14.1）歲。其中高危組患者 8 例，年齡 42～74（55.74±12.45）歲；非高危組患者24例，包括中危組患者14例，年齡33～70（60.12±13.46）歲，低危組患者 10 例，年齡32～72（56.13±13.26）歲。從年齡分布來看，發(fā)病年齡多集中在60～70歲，提示隨著年齡增加，APE的發(fā)病率有增長的趨勢，原因可能是由于高年齡患者自身的基礎(chǔ)疾病較多，導致APE的發(fā)病率較高。該年齡段如出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，需警惕肺栓塞的出現(xiàn)。32例急性肺栓塞患者的危險因素分析：腫瘤史4例、創(chuàng)傷/骨折15例、2型糖尿病7例、下肢靜脈曲張5例、吸煙9例、既往深靜脈血栓形成10例、外科術(shù)后長期臥床3例。UCG顯示右室功能障礙22例，心電圖顯示右室負荷過重15例，低氧血癥23例，休克6例，應用血管活性藥物8例，行溶栓治療10例，死亡4例。

2.2 H-FABP測定結(jié)果 32例APE患者H-FABP水平為 3.10～13.46（6.58±3.25）ng/ml，其中高危組為（8.4±3.1）ng/ml，陽性 8 例（100%）；中危組為（6.9±2.12）ng/ml，陽性13例（92.9%）；低危組為（4.12±1.17）ng/ml，陽性 1例（10.0%）。三組之間兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即隨著APE患者危險程度的升高，H-FABP也會相應增加。見表1。

表1 APE三個亞組患者入院時H-FABP水平（±s）

表1 APE三個亞組患者入院時H-FABP水平（±s）

組別 例數(shù) H-FABP（ng/ml） H-FABP陽性例數(shù)高危組 8 8.4±3.1 8中危組 14 6.9±2.1 12低危組 10 4.1±1.2 1 P值 <0.01 <0.01

2.3 肌鈣蛋白測定結(jié)果 高危組cTnI為（0.981±0.357）ng/ml，陽性8例（100%）；中危組cTnI為（0.568±0.241）ng/ml，陽性 12 例（85.7%）；低危組cTnI為（0.025±0.021）ng/ml，無陽性例數(shù)。三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 高中低危三組APE患者cTnI比較（s）

表2 高中低危三組APE患者cTnI比較（s）

組別例數(shù)cTnI（ng/ml）cTnI陽性例數(shù)高危組 8 0.981±0.357 8中危組 14 0.568±0.241 13低危組 10 0.025±0.021 0 P值 <0.01 <0.01

2.4 腦鈉肽測定結(jié)果 高危組BNP值為2458 pg/ml（526～3937），中危組為 386.7 pg/ml（89～1247），低危組為58 pg/ml（23.00～97.24）；高危組陽性8例（100%），中危組陽性13例（78.6%），低危組無陽性例數(shù)。三組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 高中低危三組APE患者BNP比較（±s）

表3 高中低危三組APE患者BNP比較（±s）

組別 例數(shù) BNP（pg/ml） BNP陽性例數(shù)高危組 8 2458.00±1231.28 8中危組 14 386.70±123.58 11低危組 10 58.00±13.61 0 P值 <0.01 <0.01

2.5 H-FABP與cTnI間的Kappa一致性檢驗 測出患者H-FABP、BNP與cTnI濃度后，分別計算出其在不同危險程度分層中的陽性患者數(shù)及陰性患者數(shù)，對 H-FABP、BNP與 cTnI兩兩之間進行Kappa一致性檢驗。H-FABP與BNP之間的檢測結(jié)果見表 4。經(jīng)統(tǒng)計分析，Kappa值=0.653，P＜0.01，該Kappa值有統(tǒng)計學意義。Kappa值>0，有意義，Kappa值越大，說明兩因子之間一致性越好。該Kappa值說明H-FABP與BNP有一定的一致性，且一致性較理想。

表4 患者H-FABP與BNP的檢測結(jié)果

H-FABP與cTnI之間的檢測結(jié)果見表5。經(jīng)統(tǒng)計分析，Kappa值=0.669，P＜0.01，該 Kappa值有統(tǒng)計學意義，說明H-FABP與cTnI之間有一定一致性，且一致性較為理想。

表5 H-FABP與cTnI一致性檢驗

BNP與cTnI之間的檢測結(jié)果見表6。經(jīng)統(tǒng)計分析，Kappa值=0.765，P＜0.01，該 Kappa值有統(tǒng)計學意義，說明BNP與cTnI之間有一定的一致性，Kappa值≥0.75，說明BNP與cTnI之間有很高的一致性。

表6 BNP與cTnI相關(guān)性分析

三個因子之間的陽性發(fā)生率兩兩比較可見，三個因子兩兩之間的Kappa值均有統(tǒng)計學意義，且Kappa值均>0.4，說明H-FABP、BNP及cTnI三個因子兩兩之間均有較為理想的一致性，用于檢測患者心肌損傷或者右心功能不全時，均有意義。表明H-FABP不僅可以用于心肌梗死的診斷，也可用于APE患者的危險程度分層及預后評估。

3 討論

APE是臨床上發(fā)病率和病死率都比較高的一種疾病。在心血管疾病中，APE發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。該病常會與其他疾病并存，其預后的影響因素較多。APE的誤診率和漏診率也都比較高。在美國，APE的誤診率高達67%～73%[1]；在國內(nèi)，APE的誤診率高達70%～85%，大多誤診為冠心病、急性心肌梗死、肺炎、慢阻肺及腫瘤等[2]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在國外死亡病例中僅約33.3%于死亡前得以確診，僅6.5%的病例獲得了及時治療。

H-FABP具有調(diào)節(jié)脂肪酸的代謝，調(diào)節(jié)脂肪酸對各種代謝酶、受體和細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導、基因表達等作用。該因子在心肌受損時含量會升高，由于HFABP的相對分子質(zhì)量較小，可以快速從心肌細胞內(nèi)漏出，早期在血液中可以檢測到，因此可用于發(fā)病早期對心肌損害的程度評估[7,8]。心肌損傷20 min血中H-FABP就開始升高，4～6 h達高峰，后隨尿液排出體外，24 h可恢復到正常水平，有較高的診斷性及有效性，且不會與其他蛋白發(fā)生交叉反應，所以對心肌損傷的檢測有著很高的特異性，其在APE患者危險分層中的作用優(yōu)于肌鈣蛋白[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞中高?；颊甙橛行募p傷時，血中可檢測到H-FABP明顯升高，與肌鈣蛋白水平有較好的一致性。

cTnI是心肌細胞損傷最敏感和最具有特異性的心臟生物標記物，臨床上常用于急性冠狀動脈綜合征的危險分層和預后判斷。近年來越多研究發(fā)現(xiàn)cTnI升高可見于非缺血性心臟疾病患者。且有研究發(fā)現(xiàn)，以肺動脈高壓和右室功能障礙為主的疾患，如急性肺栓塞、慢阻肺急性發(fā)作患者心肌肌鈣蛋白升高，且升高程度與患者的預后密切相關(guān)。當APE患者繼發(fā)心肌受損后，心室肌細胞會將肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，4～6 h后，即可在血液中檢測到cTnI升高，此后6～10 d內(nèi)均可在血液中測到。對于心肌損傷來說，cTnI具有高特異性、高靈敏度。Logeart等[10]研究發(fā)現(xiàn)，APE患者繼發(fā)右心功能不全者cTnI濃度高于無右心功能不全者。Bonis等[11]發(fā)現(xiàn)，年老的APE住院患者cTnI的濃度越高，院內(nèi)死亡率及短期死亡率越高。本研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞患者肌鈣蛋白水平越高，臨床過程越復雜，患者越可發(fā)生急性呼吸衰竭，嚴重時發(fā)生低血壓、休克，甚至死亡。

BNP又名B型利鈉肽，是由32個氨基酸組成的多胍肽，是1988年Sudoh等首先從豬腦中分離出，隨后發(fā)現(xiàn)人類心、肺、腦、脊髓等組織中廣泛分布BNP。血漿中BNP主要由心室細胞分泌，是在心室容量和壓力負荷增加時由心室合成和分泌的心臟神經(jīng)激素，具有利鈉、排尿、擴張血管和抑制腎素、醛固酮分泌等作用，心室負荷和心壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。研究表明，血漿BNP濃度是有癥狀、無癥狀患者心室功能障礙的敏感指標，與充血性心力衰竭的嚴重程度相關(guān)。2001年歐洲心臟病協(xié)會制定的心力衰竭指南中，已將腦鈉肽水平作為心力衰竭（心衰）診斷的客觀指標之一[12]。動物實驗已證實，肺動脈壓升高時，血漿BNP水平上升。在人類，肺動脈高壓時，BNP水平升高。研究表明，右室容量負荷過重時BNP水平升高，但右室壓力負荷過重者BNP水平升高更明顯，BNP水平升高程度與右室功能障礙程度呈正比。急性肺栓塞時，肺動脈壓升高程度與血管堵塞面積及基礎(chǔ)心肺情況密切相關(guān)。無心肺疾病的患者血管堵塞面積超過25%～30%時即會出現(xiàn)肺動脈壓力升高，右室負荷增加；當血管堵塞面積>50%，平均肺動脈壓超過 40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，則常導致急性右心衰[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，中、高危急性肺栓塞時，BNP中度升高，且升高程度與肌鈣蛋白、HFABP一致，可以較好地評估病情。

總之，H-FABP是一種新的、檢測簡單的心肌損害生物指標，在明確診斷和臨床預后中有較為實際的臨床價值，對于已診斷明確者，可用于病情嚴重性、預后評估及協(xié)助制訂臨床治療方案。因此，聯(lián)合檢測心肌損傷及右室功能障礙，即同時測量cTnI、H-FABP、BNP及超聲心動圖等對APE的分層更為準確，有助于在入院早期準確預測患者的不良預后，以利于指導進一步的治療決策。

本研究的不足：本研究未對觀察對象的治療及預后進行追蹤觀察，期待在后期進行大樣本試驗時，對患者的治療、住院時間、預后加以后續(xù)了解，以期早期對患者危險程度評估，給予適當?shù)母深A治療，以降低死亡率，改善患者生存狀態(tài)。

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The valuation of the combined detection of heart type fatty acid binding protein（H-FABP），BNP and troponin to the evaluation of the risk stratification in
patients of acute pulmonary embolism

DOU Hong-jie＊，HU Fang-bao，GE Guang-hao，et al.＊Department of ICU，Shanghai Fengxian District Central Hospital，Shanghai 201400，China

Objective To discuss the value of the combined detection of H-FABP，BNP and troponin to the evaluation of the risk stratification in patients of acute pulmonary embolism.Methods 32 cases of patients with acute pulmonary embolism were performed on risk stratification.All the patients were observed through combined detection of heart type fatty acid binding protein（H-FABP），cardiac troponin I（TnI），BNP，blood gas analysis，electrocardiogram，and echocardiogram examination.Different treatment methods were selected according to the different risk stratification.The levels of H-FABP，TnI and BNP were evaluated in patients with different risk stratification and the conditions of treatment.The value of H-FABP，TnI and BNP in the evaluation of risk stratification in patients with acute pulmonary embolism was analyzed.Results With the increase of the risk stratification of acute pulmonary embolism，H-FABP，TnI and BNP levels rising，the value was （8.4±3.1）ng/ml，（0.981±0.357）ng/ml，（2458.00±1231.28）pg/ml respectively，and the positive rate was 100%，and yet the patient’s clinical process was more complex，and a worse prognosis.Conclusion H-FABP and TnI and BNP joint detection，can be used in the risk stratification of acute pulmonary embolism，and may guide the clinical decision making.

Acute pulmonary embolism； Heart type fatty acid binding protein； Cardiac troponin；Brain natriuretic peptide

201400 上海市，上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院ICU（竇紅杰、胡芳寶、王文），心內(nèi)科（葛廣豪）；上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科（方唯一）

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.10.008

R563.5

A

1672-5301（2014）10-0887－05

2014-07-07）