朱清 葉永生

單切口可調(diào)節(jié)無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁的療效觀察

朱清 葉永生

目的 了解陰道單切口可調(diào)節(jié)無張力尿道中段懸吊術(shù)(ASIS Ajust)治療壓力性尿失禁的療效。方法 11例因壓力性尿失禁接受ASIS Ajust手術(shù)治療的患者, 術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)行門診復(fù)查, 之后每6個(gè)月行1次門診或者電話隨訪。采用治愈率、手術(shù)并發(fā)癥及尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life, I-QOL)、泌尿生殖道癥狀評估表(urogenital distress inventory, UDI-6)評價(jià)療效。結(jié)果 ASIS Ajust術(shù)后6個(gè)月客觀及主觀治愈率98%, 術(shù)后3 d1例尿潴留, 3例排尿困難, 無吊帶侵蝕；術(shù)后I-QOL評分較術(shù)前顯著提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；UDI-6評分較術(shù)前顯著降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 ASIS Ajust治療壓力性尿失禁操作簡便, 安全有效, 能顯著改善患者生活質(zhì)量。

壓力性尿失禁；單切口；療效；生活質(zhì)量

作為治療壓力性尿失禁金標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)恥骨后路徑無張力尿道懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)存在操作難度大、技術(shù)要點(diǎn)不易掌握及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)；為進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥, 2005年Molden等［1］開始采用陰道單切口無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁, 但臨床資料較少。目前本院采用陰道單切口可調(diào)節(jié)無張力尿道中段懸吊術(shù)(adjustable single Incision sling, ASIS Ajust)手術(shù)治療女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)患者11例, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月～2013年9月南陽市中心醫(yī)院診治的11例壓力性尿失禁患者行ASIS Adjust手術(shù)。年齡51～68歲,平均年齡57.6歲；分娩次數(shù)2～5次；平均分娩3.6次；平均初產(chǎn)年齡25.0歲, 患病時(shí)間3～11年, 平均患病時(shí)間6.2年。

1.2 術(shù)前檢查及診斷 術(shù)前常規(guī)行尿動(dòng)力檢查排除逼尿肌無力及膀胱出口梗阻, 最大自由尿流率(Qmax)15.5～35.6 ml/s, 平均(23.06±9.48)ml/s, 平均尿流率11.2～21.6 ml/s, 平均(16.02±5.98)ml/s；術(shù)前膀胱殘尿量(PVR)0～15 ml/s, 平均(8.05±3.12) ml, 最大尿道閉合壓24～62 cm H2O平均(1 cm H2O= 0.098 kPa)(40.6±10.08) cm H2O；合并急迫性尿失禁的混合型尿失禁患者1例(9%)。所有患者均有程度不同的腹壓下漏尿癥狀, 咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)、尿道抬舉試驗(yàn)均為陽性。術(shù)前尿常規(guī)除外尿路感染, 術(shù)前均進(jìn)行1 h尿墊實(shí)驗(yàn), 根據(jù)尿墊實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行診斷, 輕度壓力性尿失禁3例, 中度壓力性尿失禁7例,重度壓力性尿失禁1例。

1.3 手術(shù)情況 11例患者具體手術(shù)情況見表1。

1.4 方法 患者取截石位, 臀和床邊齊, 髖關(guān)節(jié)屈曲, 排空膀胱, 術(shù)區(qū)消毒鋪巾, 局部麻醉, 分別用2%利多卡因和1/3000腎上腺素液注射于患者陰道前壁、側(cè)壁和恥骨支下內(nèi)緣。Ailis鉗夾提起患者陰道前壁, 在距離尿道口約1.0 cm縱行切開陰道前壁全層, 長約1.0 cm, 解剖剪銳性向尿道側(cè)方分離陰道黏膜至雙側(cè)恥骨降支, 小心將其內(nèi)后緣的結(jié)締組織分開, 將導(dǎo)引器前端水平方向置入切口右側(cè)的尿道陰道間隙,使手柄與人體縱軸平行, 將固定錨栓的尖部緊貼恥骨降支,用大拇指將導(dǎo)引器彎曲部輕輕推動(dòng)并繞恥骨前進(jìn), 使針尖越過恥骨降支, 平行向?qū)?cè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)手柄, 推動(dòng)固定錨栓穿過閉孔內(nèi)肌和閉孔膜。推動(dòng)引導(dǎo)器釋放桿釋放錨栓, 沿置人路徑反向撤出導(dǎo)引器；牽拉尿道下方平片網(wǎng)帶確認(rèn)錨栓固定在閉孔膜上。用同樣的方法將可調(diào)錨栓固定在左側(cè)閉孔膜的外面。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 ml, 囑患者用力咳嗽, 根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果將尿道下吊帶的張力進(jìn)行雙向微調(diào), 插入柔性探針推進(jìn)吊帶鎖鎖住錨栓, 取出探針, 于尿道側(cè)面約前側(cè)溝水平剪除多余吊帶, 吸收線縫合陰道切口。

表1 11例患者術(shù)前檢查及手術(shù)情況

1.5 療效評估及隨訪 所有患者于術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪, 進(jìn)行咳嗽誘發(fā)試驗(yàn)、指壓誘發(fā)試驗(yàn)明確治療效果。患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別填寫I-QOL和UDI-6問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥 ASIS Ajust手術(shù)時(shí)間25 min, 平均15～40 min, 術(shù)中出血量20～30 ml, 平均出血量25 ml, 留置尿管時(shí)間2～7 d, 平均留置尿管時(shí)間4.2 d, 住院天數(shù)4～8 d, 平均住院天數(shù)5 d。術(shù)后6個(gè)月客觀及主觀治愈率98%?；颊咝g(shù)后均未出現(xiàn)排尿困難和新出現(xiàn)的尿急、尿頻, 會(huì)陰血腫及切口感染, 術(shù)后僅1例出現(xiàn)大腿根部疼痛不適, 給予止痛藥物后癥狀逐漸消失, 并未出現(xiàn)肢體的感覺異?；蚧顒?dòng)障礙。術(shù)后無新發(fā)尿急尿頻癥狀, 無穿刺部位疼痛, 未發(fā)現(xiàn)吊帶暴露等。

2.2 隨訪問卷結(jié)果 手術(shù)前后問卷調(diào)查結(jié)果顯示, 患者生活質(zhì)量顯著改善(P＜0.05), 見表2。

表2 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較( x-±s, 分)

3 討論

SUI是中老年婦女常見的排尿功能障礙性疾病, 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為14%～62%［2］, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 并且隨著人類壽命的延長和人口老齡化引起的肥胖和糖尿病等, 壓力性尿失禁的發(fā)病率有上升趨勢, 因此, 應(yīng)當(dāng)高度重視這類疾病。

目前對于SUI的治療, 可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療,其手術(shù)目的為修復(fù)尿道中段的恥骨尿道韌帶的功能。其利用不可吸收的醫(yī)用合成材料吊帶懸吊尿道中段, 固定于恥骨后方, 加強(qiáng)尿道中段支撐力, 增強(qiáng)尿道下陰道壁的“吊床”作用。無論TVT, 抑或經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(trans-obturator tension free vaginal tape, TVT-O), 均具有損傷較小、手術(shù)和住院時(shí)間短、恢復(fù)快、手術(shù)易操作、易掌握等優(yōu)點(diǎn), 但也都存在膀胱損傷、恥骨后血腫、血管損傷、穿刺部位疼痛等并發(fā)癥。經(jīng)陰道單切口尿道中段懸吊術(shù)是近年來臨床應(yīng)用較多的更加微創(chuàng)的手術(shù)方式, 其手術(shù)原理與其他經(jīng)陰道行尿道中段懸吊帶術(shù)類似, 但因其僅在陰道行1 cm左右的小切口, 吊帶穿刺入閉孔內(nèi)肌和閉孔膜, 并不穿出會(huì)陰部皮膚, 創(chuàng)傷更小,因而目前在國外應(yīng)用日益廣泛。本文采用的巴德公司生產(chǎn)的ASIS Ajust懸吊帶寬度約1.2 cm, 采用錨釘技術(shù), 術(shù)中可調(diào)節(jié)吊帶的松緊度, 損傷更小, 固定更牢固。國外一項(xiàng)多中心前瞻性研究, 隨機(jī)選擇137例壓力性尿失禁患者, 分別隨機(jī)實(shí)施ASIS Ajust(69例)或TVT-O手術(shù)(68例), 術(shù)后6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn), 兩組患者術(shù)后疼痛評分、客觀治愈率、主觀治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 而ASIS Ajust組患者住院時(shí)間中位數(shù)顯著低于TVT-O組, 且能更早活動(dòng)并恢復(fù)工作。因此ASIS Ajust手術(shù)治療SUI短期效果很好［3］。Naumann等［4］實(shí)施的長期研究則對52例壓力性尿失禁患者實(shí)施了ASIS Ajust手術(shù), 術(shù)后隨訪29個(gè)月, SUI治愈率86.3%, 患者生活質(zhì)量評分(quality of life score, QOL)顯著改善, 無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。該研究結(jié)果顯示ASIS Ajusp手術(shù)具有良好的長期療效。同時(shí)為進(jìn)一步了解ASIS Ajust局部麻醉手術(shù)的安全性,國外一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究項(xiàng)目則針對90例壓力性尿失禁患者實(shí)施ASIS Ajust手術(shù), 術(shù)后隨訪12個(gè)月, 手術(shù)治愈率80%, 6%的患者尿失禁癥狀明顯改善；局部麻醉手術(shù)中出血量及術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著低于全麻手術(shù)；術(shù)后壓力性尿失禁復(fù)發(fā)率6%。該研究認(rèn)為ASIS Ajust手術(shù)安全, 可以在局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作, 手術(shù)治愈率高［5］。本研究結(jié)果顯示,陰道單切口可調(diào)節(jié)無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁短期效果良好, 治愈率高, 客觀及主觀治愈率均達(dá)到100%,這一數(shù)據(jù)可能受本研究例數(shù)較少的限制, 隨著工作的進(jìn)一步開展及隨訪, 該數(shù)據(jù)應(yīng)能得到更為準(zhǔn)確的修正。通過對患者進(jìn)行生活質(zhì)量問卷的調(diào)查, 顯示ASIS Ajust手術(shù)能夠明顯改善患者尿失禁癥狀, 提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述, 陰道單切口可調(diào)節(jié)的無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁具有出血少, 操作更加安全、簡單, 術(shù)后住院時(shí)間短, 嚴(yán)重并發(fā)癥罕見, 術(shù)后尿控穩(wěn)定性好, 加上手術(shù)單切口、可雙向調(diào)節(jié)的獨(dú)特優(yōu)勢, 可能成為今后治療女性壓力性尿失禁的一種更為理想的手術(shù)方式, 特別適用于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。但由于ASIS Ajust吊帶手術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)間短, 仍需多中心、大樣本研究, 并通過長期臨床的隨訪進(jìn)一步證實(shí)其療效。

［1］ Molden SM, Lucente VR.New minimally invasive slings: TVT Secur.Curr Urol Rep, 2008, 9(5):358-361.

［2］ 段繼宏, 楊晨, 吳士良.北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率調(diào)查.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2000, 32(1):74-75.

［3］ 古力米熱, 夏吳, 楊勇, 等.新疆地區(qū)維吾爾族人群尿失禁發(fā)生率調(diào)查.中華泌尿外科雜志, 2002, 23(1):422-423.

［4］ Naumann G, Hagemeier T, zachmann s, et al.Long-term outcomes of the Ajust Adjustable Single-Incision Sling for the treatment of stress urinary incontinence.Int Urogynecol J, 2013(24):23l-239.

［5］ Abdel F M, Agur W, Abdel AM, et al.Prospective multi-centre study of adjustable single-incision mini-sling(Ajust)in the management of stress urinary incontinence in women: 1-year follow-up study.BJU Int, 2012(109):880-886.

Curative effect observation of adjustable single-incision sling in the treatment of stress urinary incontinence

ZHU Qing, YE Yong-sheng.
Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China

Objective To estimate the curative effect of the adjustable single-incision sling (ASIS Ajust) in the treatment of stress urinary incontinence.Methods There were 11 cases with stress urinary incontinence

ASIS Ajust.They were in outpatient review at the 1st, 3rd, and 6th month after the surgery, and after that they received outpatient visit or telephone follow-up 1 time in 6 months.The curative effects were evaluated by cure rate, complications, incontinence quality of life (I-QOL) and urogenital distress inventory (UDI-6).Results Objective and subjective cure rate at the 6th month after ASIS Ajust was 98%.There were 1 case of urinary retention and 3 cases of dysuresia and no condole belt erosion at the 3rd day after surgery.The I-QOL score was increased after surgery, compared with the score before surgery.The difference was statistically significant (P<0.05).The UDI-6 score was lower after surgery than that before surgery, and the difference had statistical significance (P<0.05).Conclusions ASIS Ajust in the treatment of stress urinary incontinence is easy for operation and safety.It can significantly improve patients’ life quality.

Stress urinary incontinence; Single incision; Curative effect; Life quality

2014-04-28］

473000 南陽市中心醫(yī)院(朱清), 婦產(chǎn)科(葉永生)