彭定宏 袁 靜 曹付梅

腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療在胃癌合并腹腔積液的應用

彭定宏 袁 靜 曹付梅

目的 觀察腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療在胃癌合并腹腔積液的應用效果。方法 將2010年1月~2012年8月收治的68例胃癌合并腹腔積液的患者根據患者和家屬的意愿隨機分成腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療的觀察組和單純化療的對照組。對照組采用單純靜脈化療DCF方案靜脈給藥, 三周為一療程。觀察組將DCF方案中DXT和5-Fu經靜脈給藥, 三周為一療程；將CDDP經腹腔行腹腔循環(huán)熱灌注化療, 一周一次, 四周為一療程。結果 腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療組(38例)和單純化療組(30例)腹腔積液治療有效率分別為71.05%和26.67%, (P<0.01);腹腔積液的復發(fā)率分別為31.57%和73.33%, (P<0.01);患者生活質量提高率分別為65.79%和26.67%, (P<0.01);不良反應發(fā)生率分別為44.73%和70%, (P<0.01), 結果有顯著性差異。結論 腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療不僅增加患者的治療效果, 減少腫瘤和腹腔積液的復發(fā), 提高患者的生活質量, 而且還能減輕患者不良反應的發(fā)生率,安全有效, 值得臨床推廣應用。

腹腔循環(huán)熱灌注；化療；胃癌；腹腔積液；療效

胃癌在我國各種惡性腫瘤中居首位［1］。胃癌晚期腫瘤細胞擴散至腹腔常常引起大量的腹腔積液, 患者一旦出現惡性腹水, 治療效果和預后極差, 生存期一般不超過2個月［2］。漯河市第三人民醫(yī)院自2010年1月~2012年8月應用腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療治療胃癌合并腹腔積液38例, 收到滿意的療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月~2012年8月在本院就診, 經彩超、CT和病理細胞學確診的胃癌合并腹腔積液的患者, 排除腹腔感染、腹腔粘連、腸梗阻及各種造瘺口等情況, KPS評分≥60分, 預計生存期>3個月的患者68例, 住院后詳細向患者及家屬講解單純化療和腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療的優(yōu)缺點, 根據患者和家屬的意愿隨機分成腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療的觀察組和單純化療的對照組。觀察組38例, 其中男28例, 女10例, 年齡35~75歲, 平均年齡51歲；對照組30例, 其中男22例, 女8例, 年齡33~76歲, 平均年齡50歲(P＞0.05), 差異無顯著性。治療前均有患者或法定委托人簽署知情同意書。

1.2 化療方案： 對照組：采用單純靜脈化療DCF方案：多西他賽(DXT)75 mg/m2iv, d1, 順鉑(CDDP)75 mg/m2iv, d1, 5-氟尿嘧啶(5-Fu)750 mg/m2civ, d1-5, 三周為一療程。

觀察組：將DCF方案中DXT和5-Fu經靜脈給藥, 仍三周為一療程。再將CDDP經腹腔行腹腔循環(huán)熱灌注化療, 一周一次, 四周一療程。

1.3 腹腔循環(huán)熱灌注化療方法 采用哈爾濱宇航科技有限公司生產的TRL2000型體外循環(huán)熱灌注化療機, 在彩超定位引導下進行腹腔穿刺置管, 腹水多者先盡量放出部分腹水,但要控制腹水排出量, 一般以不超過2000 ml為宜, 同時根據腹水的性質、顏色、粘稠度, 先進行腹水置換, 用溫生理鹽水邊灌洗邊引流, 確保腹水惡性成分稀釋或沖淡, 保證化療藥物能充分有效的灌注。腹水量少者, 體外循環(huán)灌注機直接與腹腔穿刺管相連, 與腹腔形成有效的密閉式循環(huán)通路,設定入體溫度42~45℃, 出體溫度41~42℃, 直接向腹腔注入溫熱生理鹽水2500~3000 ml, 患者稍感腹脹后排出部分灌洗液, 將CDDP40 mg/m2加入灌洗液中進行腹腔循環(huán)熱灌注, 持續(xù)時間1 h, 為避免不良反應, 可將地塞米松10 mg, 速尿20 mg加入灌洗液, 并囑患者10~15 min變換一次體位, 其順序為平臥→頭低腳高→頭高腳低→左側→右側位, 以利化療藥物均勻地與周圍臟器和組織接觸, 直接殺傷癌細胞。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者治療后腹水消退情況、腹腔積液復發(fā)情況、生活質量變化情況及不良反應發(fā)生情況。

1.5 評價指標 腹水治療療效評價標準：按照WHO評定標準, 采用彩超進行療效檢查。完全緩解(CR)：腹腔積液消失并持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)：腹腔積液減少50%以上, 并持續(xù)4周以上；穩(wěn)定(SD)：腹腔積液減少不足50%或增加不足25%；進展(PD)：腹腔積液增加50%以上或惡化［3］。CR與PR均為有效。

腹腔積液復發(fā)的評價標準：1年后進行彩超、CT和病理細胞學檢查的結果。

生活質量評價標準：比較治療前和治療6周的KPS評分,評分增加10分為改善, 變化在10分以內為穩(wěn)定, 減少10分以上為下降［4］。

不良反應評定標準：參照美國國立腫瘤研究所抗腫瘤藥物毒性表現和分級標準(NCI-CTC)3.0版進行觀察記錄［4］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計學軟件, 計數資料采用χ2檢驗, P＜0.01為有顯著性差異。

2 結果

2.1 腹腔積液消退情況：見表1。

表1 腹腔積液消退情況(n, %)

2.2 腹腔積液復發(fā)比較：見表2。

表2 1年后的復發(fā)率比較(n, %)

2.3 生活質量比較：見表3

表3 生活質量比較(n, %)

2.4 不良反應比較：見表4

表4 不良反應比較(n, %)

3 討論

本研究結果顯示腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療在腹腔積液消退、腹腔積液復發(fā)、患者生活質量提高及不良反應幾方面比較明顯優(yōu)于單純化療組, 結果有顯著性差異(P＜0.01)。

胃癌晚期患者腫瘤細胞擴散到腹腔常常出現惡性腹腔積液, 目前惡性腹腔積液的主要治療方法是全身治療和局部治療, 全身治療往往不能有效消除局部積液, 局部的單純穿刺抽液只能暫時緩解短期癥狀, 很快就會產生更多積液, 同時導致機體丟失大量蛋白等營養(yǎng)物質, 使患者出現全身循環(huán)衰竭, 病情惡化, 死亡率極高。腹腔循環(huán)熱灌注化療是繼手術、化療、放療、免疫治療后出現的新興的化療輔助方法, 它以微創(chuàng)、安全、不良反應小被稱為“綠色療法”, 治療原理是將含有CDDP等化療藥物的液體通過體外循環(huán)熱療機加熱至42~45℃的溫度, 進行腹腔內循環(huán)灌注, 讓藥能和熱能均勻散布在腹腔臟器之間, 減少殘留死腔, 盡可能沖洗出腹腔內脫落的癌細胞和壞死組織, 使腹腔臟器直接浸泡在高濃度的化療藥液中, 提高CDDP等化療藥物對游離癌細胞和微小轉移病灶的殺傷能力, 誘導腫瘤細胞凋亡, 凋亡介導的癌細胞熱殺傷作用是癌性腹水熱療有效的重要機制［5］。

目前腹腔內化療最常用的藥物為CDDP, 是細胞周期非特異性藥物, 局部清除率低, 在體內能維持較長時間的有效濃度, 可直接殺滅局部不同周期的腫瘤細胞［3］, 但CDDP對腫瘤組織的穿透能力非常有限, 僅能滲透到3 mm, 而高溫與化療藥物并用, 能提高CDDP的熱增敏效應, 高溫下CDDP對腫瘤組織能滲透到5 mm。42℃以上的溫度維持50~60 min對惡性腫瘤有明顯的滅活效果, 能破壞細胞膜的穩(wěn)定狀態(tài),增加細胞膜的通透性, 提高腫瘤細胞對化療藥物的敏感性,從而增加細胞對藥物的吸收和滲透能力, 使腫瘤組織內藥物濃度提高, 藥物的抗癌效應增強, 對癌細胞有直接的毒性殺傷作用, 同時又不損傷正常細胞, 兩者聯合應用有助于防止或推遲耐藥性的產生。另外腫瘤細胞微環(huán)境和藥代動力學的改變, 抑制腫瘤細胞DNA的活性, 使DNA、RNA合成障礙,導致腫瘤細胞變性、壞死后的分解產物和大量熱休克蛋白(HSP), 刺激機體免疫系統(tǒng)產生抗腫瘤的免疫反應及T細胞強大的免疫效應, 起到殺傷腫瘤細胞和增強機體免疫力的作用。

由于腹腔循環(huán)熱灌注化療后, 化療藥物僅存留在腹腔,均勻分布在腹腔局部腔隙, 未通過血液循環(huán)進入體循環(huán), 因此患者出現的惡心、嘔吐、白細胞下降、轉氨酶增高等不良反應明顯低于單純靜脈化療組, 說明腹腔循環(huán)熱灌注聯合靜脈化療不僅增加患者的治療效果, 減少腫瘤和腹腔積液的復發(fā), 提高患者的生活質量, 而且還能減輕患者不良反應的發(fā)生率, 安全有效, 值得臨床推廣應用。

［1］ 熊云新.外科護理學.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:209.

［2］ 楊紀華,閔婕,李偉民,等.循環(huán)熱灌注化療治療惡性腹腔積液療效觀察.現代腫瘤醫(yī)學, 2009,17(11):2185-2187.

［3］ 溫愛萍.腹腔熱灌注化療治療胃癌合并惡性腹腔積液的臨床觀察.河北醫(yī)藥, 2013,35(18):2814-2816.

［4］ 廖國清.循環(huán)熱灌注化療治療晚期胃癌合并腹腔積液的臨床研究.中國腫瘤臨床, 2012,39(8):452-454.

［5］ 康明強,周崙,林培裘,等.循環(huán)胸腔熱灌注治療肺癌胸水及其機制探討.中國醫(yī)學雜志, 2001,81(19):1176-1179.

462000 漯河市第三人民醫(yī)院(彭定宏)；漯河市第六人民醫(yī)院(袁靜 曹付梅)

袁靜