黃敏捷 李嘉宏

動脈切開取栓術治療中青年急性下肢動脈栓塞的療效分析

黃敏捷 李嘉宏

目的 分析運用動脈切開術治療中青年下肢動脈栓塞的臨床療效。方法 選擇到本院就診的急性下肢動脈中青年患者74例, 均符合動脈切開取栓指征, 進行動脈切開取栓術。分別比較其手術前后的踝肱指數(ABI), 以及術后并發(fā)癥﹑截肢率和死亡率的相關情況。結果 動脈切開取栓術前后患者踝肱指數有顯著的提高(P＜0.05)。術后總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。術后截肢率為8.1%﹑死亡率為5.4%。結論 動脈切開取栓術治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳, 踝肱指數有顯著提高, 并發(fā)癥出現率﹑截肢率和死亡率較低。

動脈切開取栓術；中青年；急性下肢動脈栓塞

急性下肢動脈栓塞在外科是常見急性病, 需要盡快處理,該病起病快, 變化迅速, 在引起肢體壞死的同時, 甚至導致患者生命危險。對其的處理原則是早發(fā)現﹑早治療, 有利于治愈率的提高﹑截肢率和死亡率下降［1］。本研究對下肢動脈栓塞采取動脈切開術治療, 分析該術式的臨床療效以及并發(fā)癥的情況, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2014年1月在本院就診的中青年下肢動脈栓塞患者74例, 患者均需要符合下肢動脈切開的手術適應證。依據患者詳細病史, 癥狀為疼痛﹑蒼白﹑麻木﹑不能活動及動脈搏動消失。影像學檢查下肢動脈彩超檢查進行明確診斷, 若上述方法無法診斷或栓塞部位高﹑范圍大則選擇多排螺旋CT﹑血管成像和磁共振血管成像, 甚至運用動脈造影檢查。74例患者中男45例, 女29例, 年齡范圍28～50歲, 平均(38.7±9.2)歲；63例患者的病程在6～8 h以內, 其余11例均在48 h以內。74例患者中根據患肢計算, 有患肢94例, 依照下肢動脈缺血Rutherford分級［2］, 將94條患肢分成:Ⅰ級25條, Ⅱa級46條, Ⅱb級23條。

1.2 手術治療

1.2.1 術前準備 針對病因進行治理, 控制原發(fā)病如心臟病需要改善患者的心臟功能, 改善患者的全身狀態(tài)。右旋糖酐-40靜脈滴注, 并用肝素抗凝, 具體用量為術前50 mg, 根據具體情況可再給予50 mg。

1.2.2 麻醉和體位 在患者腹主動脈分叉處取栓, 選擇硬膜外麻醉, 患者采取仰臥體位, 經腹進入。在股動脈或腘動脈取栓, 選擇局部麻醉或硬膜外麻醉, 股動脈取栓, 平臥, 患肢外旋, 在腹股溝作縱切口；腘動脈取栓, 平臥, 患肢曲屈外旋, 在膝內側作切口。

1.2.3 手術步驟 確定栓塞的具體部位, 在病變的近端動脈能觸及強烈的搏動, 病變動脈部位較為膨大, 可見動脈壁紫紅或暗紅色, 病變遠端動脈變窄, 遠端搏動減弱或消失。

解剖動脈：首先解剖病變遠端動脈, 將動脈游離出一段,用橡皮帶繞過, 控制血流, 避免血栓向遠處肢端。接著解剖病變的近端動脈, 游離動脈后, 用橡皮帶繞過, 控制血流。最后游離栓塞段動脈。

1.2.4 切開動脈取栓 在栓塞動脈段作縱行切口, 切口長度以可以除去管腔內栓子為標準, 此時可開放病變近端的動脈橡皮帶, 利用血液中的高壓將栓子沖出, 或用手指擠出血栓, 或用血管鉗取出栓子, 待近端血流通暢后, 阻斷血流, 注入少量肝素。同時開放遠端控制帶, 如出現大量鮮血, 表示遠端血流暢通, 反之表明遠端有殘存血栓, 須及時處理清除。至遠近兩端血流通暢后, 縫合血管壁。

1.2.5 術后處理 預防性使用抗生素；500 ml右旋糖酐-40,靜脈滴注, q.d.。術后第1天仍舊抗凝治療, 用肝素皮下注射,用量標準為使用試管法測定的凝血時間保持在15～20 min;注意觀察切口出血情況, 發(fā)生滲血及時處理；注意肢體血供,若有需要用多普勒B超或者動脈造影進行檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術前后踝肱指數的變化情況 在手術前后運用節(jié)段測壓儀測定患肢踝肱指數(ABI), 比較手術前后ABI指數。1.3.2 術后并發(fā)癥情況 對患者住院期間進行嚴密觀察,記錄其術后并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括酸中毒﹑心臟損害﹑腎臟損害。

1.3.3 術后截肢﹑死亡人數統計 對手術后仍無法緩解癥狀以及肢體缺血情況無法逆轉的患者進行統計記錄。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0對結果進行統計, 計量資料的結果統一以()表示, 進行t檢驗, 計數資料使用χ2檢驗。檢驗標準取0.05, P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后踝肱指數 動脈切開取栓術前后患者踝肱指數比較有顯著的提高(P＜0.05)。詳見表1

表1 手術前后踝肱指數(ABI)變化情況()

表1 手術前后踝肱指數(ABI)變化情況()

時間 踝肱指數手術前 0.38±0.21手術后 0.91±0.18 t 18.58 P P＜0.05

2.2 術后并發(fā)癥情況 了解患者的并發(fā)癥情況, 其中總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%。詳見表2。

表2 術后并發(fā)癥情況［n(%)］

2.3 術后截肢死亡情況 截肢死亡比例分別占6例(8.1%)﹑4例(5.4%), 其中因急性心肌梗死死亡的為1例, 因心功能衰竭死亡的為1例, 因肌性腎病代謝綜合征死亡的2例。

3 討論

近年來, 國內下肢動脈病發(fā)病率持續(xù)上升, 大部分患者多為中青年患者。有因患者對管病的認識欠缺, 診治時機常不成熟, 就診時多在60～75歲, 病情較重, 治療困難［3］。因此醫(yī)生和患者需利用踝肱指數來早期篩查下肢動脈病, 從而盡早進行治療, 能抓住血管病的最佳治療時機, 提高療效［4］。一旦發(fā)病, 急性下肢動脈栓塞較急, 甚至危害患者肢體及生命。

下肢栓子中以房顫及有壁內血栓的心肌梗死的心源性栓子最多, 血栓可隨血流在血管中運動, 阻塞血管, 有的游離血栓甚至可以導致肺栓塞使患者死亡。因此治療需要早發(fā)現﹑早診斷﹑定位準確﹑取栓徹底。其主要的治療方法有手術取栓﹑介入溶栓﹑機械消融等。動脈切開取栓主要適用于急性栓塞,用最快的速度搶救患肢, 極利于患者, 同時用切開取栓治療栓子清除率高, 復發(fā)率也相對較低［5］。

下肢動脈栓塞在動脈變細分叉位置易發(fā)生, 最常發(fā)生的在股深﹑股淺動脈分叉處, 膝下脛前動脈﹑脛后動脈﹑腓動脈三分叉處, 栓塞后逐漸向栓塞位置逐漸形成血栓, 因此一般動脈堵塞范圍大, 所以該本組94條肢體均采用經膝上腘動脈切開取栓手法, 切口向上順行取髂﹑股動脈血栓, 向下逆行取脛前動脈和脛后動脈血栓, 有利于栓塞范圍大的下肢動脈栓塞者, 特別是腘動脈遠端的血栓, 效果好［6］。踝肱指數反映下肢血流量指標, 操作簡便﹑計算精確, 表示的是大腿剩余的血流量占正常血流量的百分比, 一般上肢的動脈發(fā)病少, 將其血壓作為基礎數值, 測得腳踝處的血壓, 算兩者的比值, 就可以顯示出下肢的血流［7］。正常人的踝肱指數在0.9～1.3, 若范圍在0.5～0.8, 表明有輕﹑中度的動脈病變以及肢體的缺血, 需及時采取措施。若范圍在0.1～0.5表示缺血嚴重, 應手術急救。＜0.1就會導致肢體的壞死, 甚至生命安全遭到威脅。因此本研究94條患肢, 術前踝肱指數為(0.38±0.21), 術后較術前有提高, 術后達到(0.91±0.18), 取栓前后踝肱指數差異顯著。

并發(fā)癥發(fā)生由栓子的阻塞導致, 栓子阻塞血流, 肢體急性缺血, 若缺血時間＞24 h, 會使得肢體神經損害難以逆轉,術后易發(fā)生肢體缺血再灌注損傷, 此在術后常見, 其可導致多器官衰竭, 威脅患者生命, 應積極觀察防治。主要的表現為指肢體長時間缺血, 血流的恢復后的一段時間, 損傷的組織不僅癥狀不減輕, 反而加重。其機制是肢體從缺血到再灌注, 存在較多的營養(yǎng)性毛細血管無法被血流灌注, 缺血的肌肉組織缺氧過久﹑損傷更重, 同時可能同氧自由基損害﹑脂質過度氧化﹑細胞內鈣超載﹑中性粒細胞介導的急性炎癥反應有關［8］。此同時缺血后肢體壞死會使得有毒代謝產物逐漸積累, 機體酸堿平衡紊亂造成酸中毒, 甚至是腎臟﹑心臟的損害, 威脅到患者的生命。并發(fā)癥對缺血組織功能甚至存活產生不利的影響, 也是主要的死亡原因之一。因此, 本研究并發(fā)癥出現率為5.4%, 其中酸中毒2.7%, 心臟損害1.4%和腎臟損害1.4%。術后截肢率達8.1%, 率達5.4%。

綜上所述, 動脈切開取栓術治療中青年急性下肢動脈栓塞療效佳, 踝肱指數在術前術后有顯著提高, 并發(fā)癥出現率﹑截肢率和死亡率較低。

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Analysis of curative effect of artery incision for acute lower limb arterial embolism in youth embolectomy

HUANG Min-jie, LI Jia-hong.
Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

Objective To analyze the clinical effect of artery incision for acute lower limb arterial embolism in youth embolectomy.Methods To choose the hospital for treatment of acute lower extremity arterial young patients with 74 cases, were in line with the thromboendarterectomy indications, arterial embolectomy.The operation were compared before and after the ankle brachial index (ABI), as well as related complications, amputation rate and mortality.Results Embolectomy patients with ankle brachial index increased significantly (P＜0.05).The overall postoperative complication rate was 5.4%.After the amputation rate was 8.1%, mortality was 5.4%.Conclusion Arteriotomy efficacy youth embolectomy for acute lower limb arterial embolism in good, ankle brachial index increased significantly, the incidence of complications, amputation rate and low mortality.

Embolectomy; Youth; Acute lower limb arterial embolism

362000 福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院