戴 巍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興，225400)

足月妊娠適時(shí)分娩靠的是自身有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴(kuò)張的綜合效果。足月妊娠引產(chǎn)是指在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物、機(jī)械等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。而宮頸成熟是引產(chǎn)能否成功的決定因素?？s宮素靜滴因具有可調(diào)性、可監(jiān)測(cè)性及可控制性而成為臨床最常用的方法。但縮宮素靜滴時(shí)，必須有專人監(jiān)測(cè)宮縮及胎心音變化，對(duì)于宮頸成熟度差者，往往需要連續(xù)數(shù)天反復(fù)用藥，同時(shí)延長(zhǎng)潛伏期，在臨床實(shí)際操作中，會(huì)讓有些孕婦、家屬產(chǎn)生煩躁心理，對(duì)引產(chǎn)失去信心，從而選擇了剖宮產(chǎn)。低位小水囊放置術(shù)用于足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)的有效性已得到肯定。作者采用低位小水囊促宮頸成熟后，再配以山莨菪堿靜推松弛宮頸平滑肌的綜合方法進(jìn)行足月妊娠引產(chǎn)，對(duì)比使用傳統(tǒng)縮宮素觀察其引產(chǎn)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年6月—2014年4月在本院住院?jiǎn)翁ヮ^位、因各種因素而需要引產(chǎn)的宮頸評(píng)分≤5分的晚期妊娠初產(chǎn)婦200例按孕婦意愿隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。2組孕婦在年齡、孕周、體質(zhì)量、文化程度及宮頸成熟度評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)有引產(chǎn)指征的孕婦告知兩種引產(chǎn)方法的利弊，自愿選擇引產(chǎn)方式，無(wú)用藥禁忌證，并且無(wú)放置水囊禁忌證。引產(chǎn)前所有孕婦進(jìn)行常規(guī)全身及產(chǎn)科檢查：血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、B超、胎兒監(jiān)護(hù)、心電圖及陰道清潔度≤Ⅱ度，胎膜完整。觀察組孕婦于第1天18:00～20:00軟肥皂水灌腸后，排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗小心鉗夾宮頸前唇固定，用無(wú)齒卵圓鉗夾住16號(hào)Foley尿管置入宮頸，過(guò)宮頸內(nèi)口即可，操作中應(yīng)注意避開(kāi)B超中檢查中提示的胎盤附著處，注意氣囊不得碰及陰道壁，整個(gè)操作過(guò)程中做到嚴(yán)格無(wú)菌。水囊掉出前禁肛門及內(nèi)診檢查。在導(dǎo)尿管末端注入30 mL生理鹽水，形成橫徑3.5 cm、長(zhǎng)5 cm的小水囊，將導(dǎo)尿管緩慢向外牽拉，直至有阻力為止，確定其在宮頸內(nèi)口上方后，夾閉導(dǎo)尿管末端，拉直并用膠帶固定于大腿內(nèi)側(cè)，囑咐產(chǎn)婦在病房?jī)?nèi)自由活動(dòng)，以利于宮頸較軟化擴(kuò)張，定期聽(tīng)胎心，無(wú)須專人看護(hù)。如放置后出現(xiàn)規(guī)律宮縮，在宮口開(kāi)大3 cm以上取出水囊，或待其自然脫出。第2天08:00～09:00，若未臨產(chǎn)也取出水囊后(注意先抽凈球囊內(nèi)生理鹽水，防止宮頸裂傷)，再次行宮頸Bishop評(píng)分。水囊脫出或取出后未臨產(chǎn)者，緩慢靜脈注射654-Ⅱ10 mg，再給予小劑量縮宮素(濃度0.5%，起始滴速8滴/min)靜脈滴注引產(chǎn)，觀察并記錄使用水囊再配合山莨菪堿靜推后各產(chǎn)婦產(chǎn)程情況。對(duì)照組給予靜脈滴注縮宮素將2.5 U縮宮素加入5%葡萄糖溶液中靜滴，開(kāi)始滴速為8滴/min，根據(jù)宮縮情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速，隔15 min增加8滴，直至出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，最大滴速不超過(guò)50滴/min。每天靜脈點(diǎn)滴12 h，可連續(xù)用3 d，如第1、2天未發(fā)動(dòng)規(guī)律宮縮，第3天縮宮素濃度改為1%靜脈滴注，仍以8滴/min開(kāi)始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，最大滴速不超過(guò)40滴/min，酌情增加濃度，但最大濃度不超過(guò)2%，期間以胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)宮縮及胎心音變化，臨產(chǎn)后接受相應(yīng)的產(chǎn)程處理。

1.3 觀察指標(biāo)

誘導(dǎo)宮縮時(shí)間、宮頸Bishop評(píng)分，用小水囊或縮宮素至分娩時(shí)間。2組病例均由專人進(jìn)行胎心、宮縮、產(chǎn)程、分娩方式、產(chǎn)道損傷、分娩過(guò)程中并發(fā)癥、羊水污染、新生兒評(píng)分情況、產(chǎn)后2 h出血量的觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者宮頸評(píng)分對(duì)比

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用藥前2組患者宮頸評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。用藥12 h后觀察組患者宮頸評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組宮頸評(píng)分比較

2.2 2組臨產(chǎn)時(shí)間、產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率比較

觀察組中，94例能經(jīng)陰道分娩，對(duì)照組中80例經(jīng)陰道分娩，2組引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)率比較有顯著差異(P<0.05)。2組誘發(fā)規(guī)律宮縮時(shí)間、各產(chǎn)程時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨產(chǎn)時(shí)間 產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率比較

2.3 2組孕婦分娩并發(fā)癥比較

2組產(chǎn)婦并發(fā)癥、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒窒息率、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后24 h出血量比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組孕婦分娩過(guò)程中并發(fā)癥比較

3 討 論

水囊引產(chǎn)機(jī)制:①機(jī)械刺激。通過(guò)將小水囊置入子宮壁和胎膜之間，囊內(nèi)注入一定量的生理鹽水，使子宮下段和相對(duì)較成熟的宮頸由于收到了宮腔內(nèi)部的壓力變化而產(chǎn)生相對(duì)被動(dòng)的擴(kuò)張，進(jìn)而釋放縮宮素[1-2]?？s宮素釋放后子宮肌細(xì)胞之間的連接形成并且細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度會(huì)有一個(gè)較大幅度的增加，這可以使子宮處于一個(gè)相對(duì)興奮的狀態(tài)[3]；②前列腺素作用。由于水囊的可塑性和具有的張力置入宮頸管的水囊，可以起到擴(kuò)張宮頸的作用。并對(duì)胎膜產(chǎn)生初步的剝離作用，增加前列腺素的產(chǎn)生，使子宮對(duì)縮宮素的敏感性升高，以達(dá)到引產(chǎn)目的[4]；③Ferguson效應(yīng)。注入生理鹽水的小水囊使子宮腔膨脹，引起垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達(dá)到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度，引起子宮收縮[5-6]。鹽酸山莨菪堿是解痙類鎮(zhèn)痛藥，屬于莨菪堿類藥物，對(duì)乙酰膽堿釋放形成抑制，具有較好的抗M-膽堿劑作用，可通過(guò)阻斷M受體減少乙酰膽堿的釋放，抑制迷走神經(jīng)的興奮性，緩解部分孕婦因?qū)m縮痛精神高度緊張，出現(xiàn)惡心、嘔吐，頭昏、胸悶等迷走神經(jīng)興奮癥狀，消除產(chǎn)婦緊張情緒，正確運(yùn)用產(chǎn)力。減少產(chǎn)婦分娩痛苦，降低因?qū)m縮痛而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。還可間斷阻斷α腎上腺素能受體，松弛平滑肌，對(duì)血管痙攣的解痙作用選擇性較高，使內(nèi)臟及小血管平滑肌松弛，解除子宮平滑肌的痙攣，使其松弛變軟，宮口易于擴(kuò)張，還可改善宮頸微循環(huán)，增加宮頸血流量，使痙攣水腫的宮頸松弛消退，同時(shí)可使盆底肌組織及陰道和肛門括約肌松弛，降低先露下降阻力，對(duì)子宮體部規(guī)律性收縮無(wú)抑制作用，加速產(chǎn)程進(jìn)展。鹽酸山莨菪堿還可以改善子宮和胎盤的血液循環(huán)狀態(tài)，增加血流速度，促進(jìn)子宮胎盤循環(huán)，改善胎兒的氧氣供應(yīng)，改善腦部微循環(huán)[7-8]。

對(duì)于需要引產(chǎn)的足月妊娠的孕婦，放置水囊12 h后撥出水囊，宮口一般擴(kuò)充約3 cm，因?yàn)槭欠胖盟液蟊粍?dòng)擴(kuò)張，整個(gè)宮下段肌層較厚，彈性較差，此時(shí)推注鹽酸山莨菪堿，松弛宮下段平滑肌，解除子宮平滑肌痙攣，使其松弛變軟，再配以縮宮素靜滴引產(chǎn)，能加速產(chǎn)程進(jìn)展，緩解孕婦痛苦，提高陰道分娩率，從而降低剖宮產(chǎn)率[9-11]。

總之，鹽酸山莨菪堿注射液聯(lián)合低位小水囊用于足月妊娠引產(chǎn)是一種操作簡(jiǎn)單，安全、費(fèi)用低，誘發(fā)宮縮好，成功率高的引產(chǎn)方法，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率有實(shí)質(zhì)性意義，值得臨床推廣使用。

[1] 劉力華. 超小水囊聯(lián)合縮官素用于晚期妊娠促宮頸成熟療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(03): 23.

[2] 鄭明明，胡莉婭，張書敏，等.Foley尿管水囊促宮頸成熟用于足月妊娠引產(chǎn)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14(11): 648.

[3] 韓文紅，王英，賈艷君，等.妊娠晚期低位水囊促宮頸成熟療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(14): 2.

[4] 巨霞.水囊聯(lián)合縮宮素終止晚期妊娠臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(11): 83.

[5] 李雪艷. 低位超小水囊配合縮宮素引產(chǎn)50例臨床觀察[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐 ，2012,(07):56.

[6] 王伽略，楊孜. 縮宮素在引產(chǎn)與催產(chǎn)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，(11): 111.

[7] Maslovitz S，Lessing J B，Many A. Complications of transcervical Foley catheter for labor induction among 1083 women[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics，2010，281: 321.

[8] Delaney S，Shaffer B L，Cheng Y W. Labor induction with a Foley balloon inflated to 30 ml compared with 60 ml a randomized controlled trial[J]. OBSTETRICS AND GYNECOLOGY，2010，115(06): 135.

[9] Henderson J J，Pennell C E，Dickinson J E. Transcervical Foley catheter should be used in perference to intravaginal prostaglandins for induction of labor with an unfavorable cervix[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2011，234: 165.

[10] Pennell C E，Henderson J J，O′Neill M J. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix:a randomised controlled trial comparing double and single balloon catheters and PGE2[J]. BJOG，2009，116(11): 213.

[11] Vaknin Z，Kurzweil Y，Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction:a systematic review and meta analysis[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，203: 255.