● 黃有星 陳秋源

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芒硝外敷腰部輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

● 黃有星1陳秋源2

目的：研究芒硝外敷腰部輔助治療重癥急性胰腺炎患者的臨床療效。方法：對62例入住我科的重癥急性胰腺炎患者，隨機(jī)分成治療組和對照組，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予芒硝外敷雙側(cè)腰部，主要觀察兩組患者在第1、3、7、14天的APACHE II評分變化；測量入院時(shí)以及入院第1～7天的腹圍與膀胱內(nèi)壓( ICP)計(jì)算差值來評價(jià)腹內(nèi)壓的變化；觀察腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。計(jì)算兩組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率。結(jié)果：兩組在第1、14天的APACHE II評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在第3、7天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組在第3、7天的評分值明顯低于對照組。治療組的腹圍在第3天之后差值與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。膀胱內(nèi)壓在第3天之后差值與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；在中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。結(jié)論：芒硝外敷腰部有減少胰腺炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，降低重癥急性胰腺炎腹內(nèi)壓、促進(jìn)腸功能恢復(fù)的作用。

芒硝 重癥急性胰腺炎 胃腸功能恢復(fù)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種起病急、進(jìn)展快、死亡率高的疾病。中國急性胰腺炎協(xié)作組2005年對全國12所三甲醫(yī)院6223例AP患者的調(diào)查中顯示AP總死亡率4.6%[1]。重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰液非正常通道漏出，沿著腹膜后脂肪間隙侵襲，常伴隨腹膜后大量炎癥性滲出，腹膜后水腫，是進(jìn)一步加重SAP病情的重要因素[2]。典型的臨床表現(xiàn)為雙側(cè)腰部脹滿疼痛等不適，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)Grey-Turner征或Cullen征。因此，盡早阻止腹膜后炎癥性滲出，是治療SAP的一個(gè)重要途徑。我科在長期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出治療急性胰腺炎的中醫(yī)治療四法“清胰、通腑、泄熱、消脹”[3-4]。芒硝外敷腰部即為消脹的治法之一，經(jīng)過臨床觀察獲得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料共納入廣東省中醫(yī)院肝膽胰外科2012年1月至2014年5月入院的重癥急性胰腺炎患者62例，隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組34例，其中男19例，女17例，年齡26～68歲、年齡平均(46.37±7.13)歲，對照組28例，其中男15例，女13例，年齡28～69歲，年齡平均(45.83±6.51)歲。兩組患者在性別、年齡、病程、APACHE II評分、Balthazar-CT分級、全身情況等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中國急性胰腺炎診治指南(草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且：①發(fā)病病程≤3天；②經(jīng)血尿淀粉酶測定及腹部CT 檢查等評估確診為重癥急性胰腺炎的患者；③中醫(yī)辨證為濕熱阻滯，少陽陽明合病患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<18歲或>75歲；②妊娠、哺乳期婦女；③膽源性胰腺炎患者；④入院時(shí)即伴有嚴(yán)重的肝腎功能不全，心力衰竭或者休克患者；⑤局部皮膚對芒硝過敏患者；⑥治療期間自動轉(zhuǎn)院、出院、放棄治療者；⑦未簽訂知情同意書患者。

1.5治療方法對照組入院后給予處理包括：①胰腺休息療法，包括禁食、胃腸減壓、使用H2受體阻滯劑和生長抑素等；②預(yù)防性抗生素應(yīng)用，主要是針對腸源性革蘭陰性桿菌，能夠通過血胰屏障的抗生素；③預(yù)防休克治療，維持水電解質(zhì)平衡；④ 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；⑤營養(yǎng)支持；⑥治療過程中出現(xiàn)腹腔嚴(yán)重感染者中轉(zhuǎn)手術(shù)。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予芒硝粉500g外敷雙側(cè)腰部，具體用法為芒硝粉置于布袋中鋪平，放置于腰部，同時(shí)使用腰帶固定，發(fā)硬結(jié)晶及時(shí)更換，每次30分鐘，2次/d，共用7天。

1.6觀察指標(biāo)主要觀察2組患者在第1、3、7、14天的APACHE II評分變化；測量第1～7天的腹圍與膀胱內(nèi)壓( ICP) 值，計(jì)算與第0天的差值來評價(jià)腹內(nèi)壓的變化；觀察腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。計(jì)算2組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率。ICP值測量方法參照文獻(xiàn)[6]： 患者平臥位，F(xiàn)oley 導(dǎo)尿管接三通開關(guān)分別接儲尿袋及測壓管，排空膀胱關(guān)閉尿管，自測壓管中注入0.9%氯化鈉溶液100ml，將測壓管與地面垂直，開放遠(yuǎn)端，以恥骨聯(lián)合為零點(diǎn)測量水柱高度，即為ICP值。

1.7療效評價(jià)參照2007年中國急性胰腺炎診治指南(草案)的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。痊愈：患者癥狀、體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常水平。顯效：癥狀、體征明顯改善或恢復(fù)正常。有效：癥狀、體征明顯改善。無效：癥狀、體征改善不明顯，病情惡化或死亡。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2.1兩組APACHE II評分根據(jù)數(shù)據(jù)分析，兩組在第1、14天的APACHE II評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在第3、7天有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組在第3、7天明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組APACHE II評分結(jié)果

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組第1-7天的腹圍、膀胱內(nèi)壓的差值變化兩組在7天內(nèi)的腹圍以及膀胱內(nèi)壓的差值變化詳見表2、3。治療組的腹圍差值在第3天起與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。膀胱內(nèi)壓差值在第3天起開始明顯下降，與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

表2 第1-7天的腹圍差值變化

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 第1-7天的膀胱內(nèi)壓差值變化

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率比較兩組在腸鳴音恢復(fù)時(shí)間上，治療組腸鳴音回復(fù)時(shí)間為44.69±15.59小時(shí)，對照組為51.24±11.03小時(shí)，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。兩組各2例中轉(zhuǎn)手術(shù)， 原因均為壞死性胰腺炎，腹腔感染，中轉(zhuǎn)手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對照組出現(xiàn)1例死亡，原因?yàn)樾g(shù)后第5天多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

根據(jù)中藥大辭典記載，芒硝味苦咸、無毒，苦能瀉熱，咸能軟堅(jiān)散結(jié)，其性善入血分，能消瘀血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，其能除寒熱邪氣，逐六腑積聚、結(jié)固、留癖，能化七十二種石?！墩渲槟摇?“其用有三：去實(shí)熱，一也；滌腸中宿垢，二也；破堅(jiān)積熱塊，三也?！薄端幤坊x》說芒硝 “味咸軟堅(jiān)，故能通燥結(jié)；性寒降下，故能去火爍。主治時(shí)行熱狂，六腑邪熱，或上焦膈熱，或下部便堅(jiān)?！痹凇秱摗分信c大黃合用，治療“陽明病，腹?jié)M而喘，有潮熱，手足濈然汗出者?！痹诖笙菪販兄谓Y(jié)胸證：“治傷寒六、七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者。”芒硝外用有清熱消腫作用。如《外科正宗》以芒硝置于西瓜中制成的西瓜霜外用治療咽喉腫痛；用紗布包裹外敷治乳癰；與大黃、大蒜搗爛外敷治腸癰初起，煎湯外洗治療痔瘡腫痛等。

急性重癥胰腺屬于“腹痛”、“脾心痛”的范疇，其病因病機(jī)多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素引起，既表現(xiàn)為腹?jié)M而喘，大便秘結(jié)之陽明腑實(shí)證，又與結(jié)胸證心下痞、硬，按之痛相符合，還有腰部腫脹疼痛等局部濕熱蘊(yùn)結(jié)等表現(xiàn)，病機(jī)為水濕與熱互結(jié)于中焦，陽明腑實(shí)，屬于實(shí)證、熱證。病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)治療，可引起嚴(yán)重的腹腔高壓。本研究用大劑量芒硝外敷腰部，取其外用清熱消腫、軟堅(jiān)散結(jié)祛熱之功，也觀察其是否能有小劑量內(nèi)服的泄熱、逐水、通腑之效。

結(jié)果表明，治療組第三天起腹圍下降更加明顯，膀胱內(nèi)壓降低也較對照組明顯，腹腔內(nèi)壓降低后各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)趨于平穩(wěn)，癥狀改善，表現(xiàn)為APACHE II評分的降低。說明芒硝外用不僅能夠清熱解毒消腫，還可能通過皮膚吸收起到內(nèi)服的功能，因此能改善急性重癥胰腺炎患者的腹痛腹脹、腰部脹滿等癥狀，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，解除腹腔高壓，提高臨床療效。

[1]急性胰腺炎協(xié)作組.中國6223例急性胰腺炎病因及病死率分析[J].胰腺病學(xué)，2006，6(6)：321-325.

[2]張苗苗，張淑文，齊文杰.急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2010，19(9)：1573-1575.

[3]何軍明，鐘小生，仇成江，等. 甘遂輔助治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2011， (43)：39-41.

[4]何軍明，蔡仕霞，鐘小生等.甘遂治療重癥急性胰腺炎腹內(nèi)高壓的療效觀察[J].中華胰腺病雜志，2010(10)：392-394.

[5]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12(3)：206-208.

[6]Fusco MA，Martin RS，Chang MC.Estimation of intraabdominal pressure by bladder pressure measurement： validity and methodology.J Trauma，1997，42： 997-1005．

[7]沈映君，陳長勛主編.中藥藥理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008.1.第76頁.

[8]張嘉明.應(yīng)用大黃芒硝食醋外敷治療闌尾膿腫對人白細(xì)胞水平的影響[J].井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2001，8(2)：35-36．

醫(yī)論

臟腑體用相資說

人身五官百骸，有表里則有陰陽，有陰陽則有體用，以陽為體者則以陰為用，以陰為體者則以陽為用。此體用相資之道也。內(nèi)而臟腑，莫不皆然。臟實(shí)而處內(nèi)，以陰為體者也。腑虛而處外，以陽為用者也。如心與小腸為表里，心為之體則以小腸為心之用，而諸經(jīng)之陰翳皆從小腸下泄，俾君主之官得以當(dāng)陽而治。設(shè)無小腸以為之用，則乾清官內(nèi)皆是陰翳障塞，而神明不能出矣。故治心病用心藥，養(yǎng)其體也，佐以利小便藥，通其用也。以小腸為體則以心為小腸之用，而諸經(jīng)之陽光皆得從心健運(yùn)，俾受盛之官得以宣布化物。設(shè)無心以為用，則君主失職，莫為支分派別，而化物無所出矣。故治小腸病用小腸藥，疏其體也，佐以清心藥，滋其用也。肺與大腸為表里，以肺為之體，則以大腸為之用，而水谷所腐之糟粕皆從大腸外出，俾相傅之官得以輔君出令。設(shè)無大腸以為之用，則清肅府中盡為濁氣熏蒸，而治節(jié)不能出矣。故治肺病用肺藥，從其體也，佐以大腸藥瀉其用也。以大腸為體則以肺為大腸之用，而水谷所化之精微皆從肺經(jīng)四布，俾傳導(dǎo)之官得以掃清污穢。設(shè)無肺以為之用，則升降無權(quán)，清濁混淆，而變化不能出矣。故治大腸病用大腸藥，滌其體也，佐以肺藥，助其用也。肝與膽為表里，肝為之體則以為膽為肝之用，俾躁急之性濟(jì)以柔和，故卒然臨之不驚，無故加之不怒。設(shè)無膽以為之用，則將軍之官必失之一往直前而謀慮不能出矣。故治肝病用肝藥，疏其體也，佐以膽藥滋其用也。以膽為體則以肝為膽之用，俾畏葸之性助以剛果，故見義必為信道必篤。設(shè)無肝以為之用，則中正之官必失之委靡猶豫，而決斷不能出矣。故治膽病用膽藥，理其體也，佐以平肝藥，達(dá)其用也，脾與胃為表里，以脾為體，則以胃為脾之用，俾主輸之性必賴胃之充塞，乃得行其化長收藏。設(shè)無胃以為之用，則諫議之官未邀升斗之祿，何以施其膏澤乎故治脾病用脾藥，治其體也，佐以胃藥，治其用也。以胃為體，則以脾為胃之用，俾主納之性必賴脾之運(yùn)化，方得遂其清升濁降。設(shè)無脾以為之用，則倉廩之官必至水谷腐爛，將何以調(diào)其五味乎故治胃病用胃藥，治其體也，佐以脾藥，滋其用也。腎與膀胱為表里，以腎為體，則以膀胱為腎之用，而汪洋之水有所依歸。設(shè)無膀胱以為之用，則作強(qiáng)之官終不能鑒龍門、穿碣石，旁開一路，以為之趨，而伎巧無所施矣。故腎病用腎藥，治其體也，佐以膀胱藥，泄其用也。以膀胱為體，則以腎為膀胱之用而清濁所歸，能出能藏。設(shè)無腎以為之用，則州都之官非城門不閉，即管鑰不開，而津液莫能藏，氣化莫能出矣。故膀胱病用膀胱藥，治其體也，佐以腎藥，治其用也。

(摘自清·芬余氏·《醫(yī)源》)

1.廣東省中醫(yī)院肝膽胰外科(510120)；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生(510405)