王綺夏 江偉駿 苗 琪 肖 瀟 張海燕 黃珊珊 沈 鐳 華 靜 李 海 盛 黎 邱德凱 馬 雄

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科 上海市消化疾病研究所(200001)

自身免疫性肝炎(AIH)是一種由于異常自身免疫反應導致肝細胞發(fā)生慢性肝炎的特發(fā)性疾病[1-2]。其診斷主要依據(jù)肝組織學特征性改變、血清轉氨酶升高、高免疫球蛋白(Ig)G血癥、循環(huán)中存在一種或多種特征性自身抗體來綜合判斷[2]。單用糖皮質激素和(或)與硫唑嘌呤聯(lián)用是目前國際上公認的AIH標準化治療方案，超過80%的患者可由此達到病情緩解[3]。自身抗體在診斷過程中具有舉足輕重的作用[4]。AIH自身抗體譜較廣，其中最常見者：抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝腎微粒體抗體(LKM)和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP)[4]。常規(guī)自身抗體陰性者并不能完全排除AIH的診斷或作為免疫抑制治療的反指征，尤其是在不明原因的急慢性肝炎中應考慮存在自身抗體陰性AIH這一較少見的診斷[5]。本研究旨在通過分析自身抗體陰性AIH患者臨床、組織學特征、療效以及預后，評價1999年診斷積分系統(tǒng)[6]和2008年簡化診斷標準[7]在此類患者中的診斷價值，從而提高臨床診治水平。

對象與方法

一、研究對象

病例來自2001年1月～2012年1月上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科住院和門診的AIH患者，共167例。自身抗體陰性AIH定義為：所有患者無飲酒(平均酒精攝入量<25 g/d)或服用已知對肝臟有損害的藥物史，亦不存在致肝損的其他疾病。血清肝炎病毒標記物均陰性。ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP和抗線粒體抗體(AMA)均為陰性和(或)肝組織學有界面性肝炎表現(xiàn)的AIH患者。自身抗體陽性AIH則分別符合國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)1999年診斷積分系統(tǒng)[6]和2008年簡化診斷標準[7]的評估。

二、觀察指標

1. 臨床表現(xiàn)：包括一般情況、臨床癥狀和體征、伴發(fā)其他自身免疫病。

2. 實驗室指標：①生化指標：血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)等。②免疫學指標：IgG、IgM、IgA、ANA、SMA、LKM-1、SLA/LP、AMA/AMA-M2，其中ANA、SMA、AMA采用間接免疫熒光法檢測；LKM-1、SLA/LP和AMA-M2采用免疫斑點法檢測。

3. 肝組織學檢查：167例AIH患者中155例(92.8%)行肝穿刺活檢術，組織切片均由兩位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師分別判讀。

三、治療方案

所有患者規(guī)律隨訪，并根據(jù)國人體質將歐美指南推薦的藥物劑量[8]適當調整，具體如下：免疫抑制療法初始1～2周內予潑尼松龍單用(40 mg/d)或潑尼松龍(30 mg/d)和硫唑嘌呤(50 mg/d)聯(lián)合治療。之后根據(jù)患者肝功能[AST和(或)ALT]水平下降情況，個體化減少激素劑量。隨訪期間注意復查肝功能，若進一步改善，聯(lián)合療法中潑尼松龍可繼續(xù)減量并維持在5～7.5 mg/d，同時聯(lián)用硫唑嘌呤(50 mg/d)；單藥維持者則將潑尼松龍減量維持在7.5～10 mg/d。

四、療效評估和治療終點

免疫抑制治療后完全生化緩解系指AST和(或)ALT、TBil、γ-球蛋白或IgG水平降至正常范圍內[1,9]。應答不完全系指經(jīng)2～3年治療后，盡管考慮到存在相關并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)、實驗室指標和肝組織學檢查并無或僅輕微改善，上述指標并無進一步惡化。治療失敗系指盡管考慮到存在治療相關并發(fā)癥，但臨床表現(xiàn)、實驗室指標和肝組織學檢查仍進一步惡化，進行性升高的黃疸、腹水或肝性腦病[1]。藥物毒性系指進行性發(fā)展的容貌嚴重變化、癥狀性骨質疏松、情緒不穩(wěn)、控制不佳的高血壓、脆性糖尿病或進展性血細胞減少[1]。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、臨床表現(xiàn)

167例AIH患者均符合 IAIHG 1999年診斷積分系統(tǒng)[6]判定標準。首次診斷時中位數(shù)年齡為52.5歲(范圍18～74歲)。145例(86.8%)為女性患者。108例(64.7%)為確定性診斷，59例(35.3%)為可能性診斷。治療前中位數(shù)評分為16.5分(范圍10～22分)。平均隨訪時間為29.1個月。伴發(fā)其他自身免疫病39例(23.4%)，包括干燥綜合征14例，橋本甲狀腺炎10例，類風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和特發(fā)性血小板減少性紫癜各3例，多肌炎、皮肌炎和白癜風各1例。

167例AIH患者中自身抗體陰性者17例，占10.2%；自身抗體陽性組和陰性組AIH患者在一般情況[診斷時年齡(P=0.012)除外]、臨床特點、生化指標方面均無明顯差異(P>0.05)；自身抗體陰性組血清IgG水平顯著低于陽性組(P=0.004)(見表1)。

兩組患者肝組織學炎癥分級(G)無明顯差異(P>0.05)，而陰性組纖維化進展期(S3～S4)患者比例較陽性組顯著增高(P<0.001)(見表2)，結合該組患者診斷時年齡較大，提示臨床鑒診自身抗體陰性AIH更費周折，有可能已錯失最佳治療時機。診斷后 5～26個月的隨訪期內，4例原本陰性的患者ANA轉陽，其中1例核型為均質型，另3例為胞漿顆粒型，滴度均為1∶100。

二、1999年診斷積分系統(tǒng)和簡化診斷標準在自身抗體陰性AIH患者中的應用價值

采用1999年診斷積分系統(tǒng)評估，自身抗體陰性AIH患者治療前平均分顯著低于自身抗體陽性組(14.8±2.1對16.5±2.7，P=0.018)(見圖1A)。150例自身抗體陽性AIH患者中48例(32.0%)為可能性診斷(10～15分)，102例(68.0%)為確定性診斷(≥16分)。17例自身抗體陰性AIH患者中11例(64.7%)為可能性診斷，6例(35.3%)為確定性診斷。

采用2008年簡化診斷標準重新評估，自身抗體陰性組平均分顯著低于自身抗體陽性組(4.3±1.0對6.9±1.0，P=0.000)(見圖1B)。150例行肝活檢，其中138例為有效數(shù)據(jù)分析，在自身抗體陽性AIH患者中27.5%(38/138)為可能性診斷，其余64.5%(89/138)為確定性診斷。而17例自身抗體陰性AIH患者中僅3例(17.6%)達到可能性診斷，且無1例達到確定性診斷標準。提示1999年診斷積分系統(tǒng)較2008年簡化診斷標準更易于鑒別出自身抗體陰性AIH患者。

表1 AIH患者自身抗體陰性組和陽性組起病時臨床表現(xiàn)和實驗室指標的比較

?急性起病定義為診斷時患者TBil>85.5 μmol/L和(或)AST或ALT>1 000 U/L； SCr：血清酰酐；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇

表2 AIH患者自身抗體陰性組和陽性組肝臟組織學特征比較

圖1 自身抗體陽性組和陰性組在1999年診斷積分系統(tǒng)(A)和2008年簡化診斷標準(B)中的分值分布情況

三、自身抗體陰性AIH免疫抑制療效

17例自身抗體陰性AIH患者治療隨訪時間中位數(shù)為24個月(6～44個月)，24個月免疫抑制治療累積完全生化緩解率為86%，中位緩解時間為3.0 個月(95% CI：1.011～4.989)。與自身抗體陽性組24個月87%的累積完全生化緩解率相比無明顯差異(P=0.658)(見圖2)。

圖2 自身抗體陽性組(組1)和陰性組(組2)AIH患者接受免疫抑制治療后累積完全生化緩解率比較

討 論

AIH是一種由于失去對肝細胞的免疫耐受，故長期對肝細胞產生免疫介導損傷的慢性疾病。臨床上以波動性黃疸、高γ-球蛋白/IgG血癥、循環(huán)中存在自身抗體以及女性易患為特點。持續(xù)存在的肝實質損害易進展為肝硬化，病死率較高。但AIH對免疫抑制劑治療有效，故早期診斷十分重要。

本研究167例AIH患者中自身抗體陰性者占總病例數(shù)的10.2%。與自身抗體陽性組相比，前者血清IgG水平低且存在更多纖維化進展期患者。1999年診斷標準將2/3自身抗體陰性AIH患者評估為可能性診斷，1/3為確定性診斷。而簡化診斷積分系統(tǒng)在此類患者診斷中價值較低。自身抗體陰性AIH患者接受24個月免疫抑制治療后累積完全生化緩解率為86%。

AIH的診斷需建立在全面分析的前提下，可大致分以下四部分：高Ig血癥、自身抗體、肝組織學變化、排除病毒性肝炎[10]。血清自身抗體對AIH的診斷和鑒別診斷至關重要，但關鍵因素在于目前仍缺乏一個敏感性和特異性兼顧的自身抗體指標[10]。

根據(jù)自身抗體的不同AIH分為兩型：ANA和(或)SMA陽性者為1型AIH；抗LKM-1陽性者為2型AIH[11]。分型的意義在于臨床觀察中總結相應特征或血清學同質性。自身抗體陰性并不能完全排除AIH或作為免疫抑制治療的反指征[5]。臨床工作中若能早期鑒別自身抗體陰性AIH并及時采用免疫抑制治療將會極大改善患者的預后。

目前為止，AIH診斷標準主要采用IAIHG 1999年更新的診斷積分系統(tǒng)和2008年簡化診斷標準。前者具有良好的敏感性和特異性，但過于復雜的體系(15個主要臨床組分，共29項計分等級)使之難以在臨床實踐中全面推廣。后者僅由自身抗體、血清IgG、肝組織學和排除病毒性肝炎四個部分組成，方便臨床工作使用。但正因如此，對于自身抗體陰性這一AIH中的特殊情況而言，此類患者在運用簡化標準評估時最高分也僅6分，即剛達到“可能性”診斷標準；相反在1999年診斷積分系統(tǒng)治療前總共26分中，自身抗體部分最多只占3分，使此類患者AIH的診斷偏倚更小。盡管本課題組的臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)簡化積分系統(tǒng)在中國1型AIH人群中的敏感性和特異性均較高，但其在自身抗體陰性AIH患者中的診斷價值則欠佳。

AIH組織病理學變化主要有3種，表現(xiàn)為界面性肝炎、門管區(qū)和門管區(qū)周圍淋巴漿細胞浸潤以及肝細胞呈玫瑰花環(huán)狀排列。肝組織學檢查對AIH的確診至關重要。根據(jù)本研究和其他文獻報道[13]，自身抗體陰性較自身抗體陽性AIH患者血清IgG水平偏低，故除非有嚴重的伴隨疾病或絕對禁忌證，否則建議所有疑診者均應行肝活檢以明確診斷。

免疫抑制治療是否有效對評估AIH的診斷至關重要，堪稱“金標準”[4]。有研究[14]表明，血清ALT和IgG水平升高對提示肝內活動性炎癥(肝組織學炎癥≥6分)可達99%的敏感性；相反，若患者該兩項生化指標復常，則進展至肝纖維化的風險較低。目前國際上已基本達成共識，將初始免疫抑制治療后的“完全生化緩解”定義為患者接受免疫抑制治療后ALT和(或)AST和IgG均恢復至正常范圍內[1]。本課題組先前對115例成人AIH患者的免疫抑制治療應答進行了3年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)2年和3年的完全生化緩解率(血清轉氨酶和Ig復常)分別達69%和87%。血清轉氨酶水平在治療3個月內復常者獲得生化緩解的概率為其他患者的5.9倍[15]。本研究中有17例自身抗體陰性AIH患者接受免疫抑制劑治療并規(guī)律隨訪，截止本研究總結之際，24個月累積完全生化緩解率為86%，進一步支持了AIH的診斷。特別指出的是，AIH應注意個體化治療，以便達到更好的療效[16]。

AIH的診斷是一個排除性診斷，又是一個綜合性診斷，需結合患者臨床特點、自身抗體、Ig水平和組織學特點進行綜合考慮。在自身抗體陰性患者中，肝臟組織學檢查對確診至關重要，免疫抑制治療對此類患者亦有很好的療效。

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