史華明，王 惟，吳 龍（安徽省安慶市第一人民醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246001）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是指在電視腹腔鏡引導下的膽囊切除術。它代表一個嶄新的概念，它保存?zhèn)鹘y(tǒng)外科技術中的骨干部分，顯露、分離、結扎、切除、縫合，因而更易為外科醫(yī)生所接受；它已具有內鏡外科的格局，即最小的創(chuàng)傷儀器裝備，遠距離的操作。目前腹腔鏡膽囊切除術已經是膽囊結石的首選手術方式，但一些研究表明膽囊除有儲存和濃縮膽汁外，還有膽囊切除后有遠期的并發(fā)癥，主要包括膽道損傷、術中、術后出血、膽漏、結石散落腹腔等[1-2]。并發(fā)癥不僅影響手術的順利進行，還嚴重影響患者的預后和患者治療依從性。對860例行腹腔鏡切除術患者進行手術并發(fā)癥調查，并對影響并發(fā)癥的相關危險因素進行分析，以期為臨床治療提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年4月～2012年4月來我院行腹腔鏡切除術患者860例，其中發(fā)生手術并發(fā)癥16例，發(fā)生率為1.86%。選擇16例發(fā)生手術并發(fā)癥的患者作為研究對象，男9例，女7例，年齡8～79歲，平均（35.7±8.3）歲。其中腹壁戳孔大出血再次手術止血1例，戳孔疝1例，膽囊動脈滑脫出血3例，右側肝管夾閉損傷1例，膽總管橫斷、部分損傷4例，膽囊管殘余結石2例，術后膽漏4例。所有患者均經病理、超聲檢查為膽囊息肉、膽結石或膽囊炎。

1.2 觀察指標：統(tǒng)計16例LC患者手術并發(fā)癥的種類、發(fā)生率，中轉手術情況和死亡率；對患者性別、年齡、病程、結石數量、囊壁厚度、囊壁與周圍組織是否粘連、Calot三角是否粘連、是否有手術史以及解剖結構變異程度等可能因素進行分析，探討影響最大的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 19.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LC手術并發(fā)癥調查：對本院16例LC手術并發(fā)癥進行調查后發(fā)現，LC主要手術并發(fā)癥有腹壁戳孔大出血、戳孔疝、膽囊動脈滑脫出血、右側肝管夾閉損傷、膽總管橫斷損傷、膽囊管殘余結石和術后膽漏。其中因并發(fā)癥而中轉開腹7例（43.75%），死亡1例（6.25%），導致死亡的原因為膽漏。在所有并發(fā)癥中膽總管橫斷損傷和膽漏所占比例最高，其次為膽囊動脈滑脫出血和膽囊管殘余結石，詳見表1。

表1 16例LC手術并發(fā)癥分析

2.2 自變量定義及賦值：將是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量，有并發(fā)癥賦值為1，未發(fā)生并發(fā)癥賦值為0。影響并發(fā)癥因素較多，分別為性別、年齡、病程、結石數量、囊壁厚度、囊壁與周圍組織是否粘連、Calot三角是否粘連、是否有手術史以及解剖結構變異程度；將各種影響因素編為變量Xl～X9，具體定義和賦值見表2。

表2 自變量定義與賦值

2.3 并發(fā)癥危險因素統(tǒng)計分析：將具有統(tǒng)計學意義的單因素進行Logistic多因素回歸分析，多因素統(tǒng)計分析顯示，部分影響因素具有統(tǒng)計學意義，分析結果見表3。由此分析結果可見，病程、囊壁厚度、囊壁與周圍組織粘連、Calot三角粘連以及手術史對LC手術并發(fā)癥有較大影響。

表3 Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術由法國醫(yī)生Mouret于1987年首次使用，隨后伴著的科技的發(fā)展和儀器設備的改進，應用越來越廣泛。它代表一個嶄新的概念，它保存?zhèn)鹘y(tǒng)外科技術中的骨干部分，顯露、分離、結扎、切除、縫合，因而更易為外科醫(yī)生所接受；它已具有內鏡外科的格局，即最小的創(chuàng)傷儀器裝備，遠距離的操作。目前LC主要用于膽囊結石，慢性膽囊炎，有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變以及急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者[3]。雖然與傳統(tǒng)開放手術相比，LC具有很多優(yōu)點，但手術并發(fā)癥仍時有發(fā)生。研究發(fā)現，LC手術總并發(fā)癥發(fā)病率約為2.31%[4]。本研究中860例行LC的患者有16例手術過程中發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)病率為1.86%，與上述研究報道相近。對16例并發(fā)癥類型進行分析后發(fā)現，主要并發(fā)癥有腹壁戳孔大出血、戳孔疝、膽囊動脈滑脫出血、右側肝管夾閉損傷、膽總管橫斷損傷、膽囊管殘余結石和術后膽漏。本文參考相關文獻和臨床經驗，共篩選性別、年齡、病程、結石數量、囊壁厚度、囊壁與周圍組織是否粘連、Calot三角是否粘連、是否有手術史以及解剖結構變異程度等9種可能的因素，將9種因素進入Logistic多因素回歸分析后發(fā)現病程、囊壁厚度、囊壁與周圍組織粘連、Calot三角粘連以及手術史是主要危險因素[5-6]。

在處理Calot三角時應暴露充分，沿血管方向鈍性分離，注意是否有2支或多支膽囊動脈，疑為血管的較致密條索狀組織應用鈦夾鉗夾后再切斷，尤其是膽囊動脈后支，常被膽囊管遮擋在后面，剪斷膽囊管時應避免膽囊動脈后支的損傷出血。若發(fā)生膽囊動脈損傷出血，術者應沉著冷靜，邊吸引邊觀察，看清出血點后分離鉗將血管斷端夾住，再用鈦夾夾閉[7]。術后觀察血壓、脈搏和腹腔引流，如有動態(tài)出血，保守無效時應再次手術止血。本組4例的膽汁漏患者中3例術后經腹腔引流管引流出膽汁性滲液，最大量80 ml/d，逐日減少，最長到術后16 d引流停止，考慮為膽囊床迷走膽管滲漏所致。另1例患者未置腹腔引流管，于手術后第2天出現腹膜炎，再次手術探查確診為膽囊管鈦夾脫落。因此對急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎或手術操作困難的患者，在LC術中我們常規(guī)在肝下Wislow孔處放置腹腔引流管，以便早期發(fā)現和治療膽漏[8]。膽囊切除術后膽總管殘余結石的主要原因是術前考慮不周，滿足于膽囊結石診斷而忽略10%以上的患者合并膽管結石，另外，膽囊切除過程中小結石被擠入膽總管或術后膽囊管殘留過長其內結石排入膽總管均可造成醫(yī)源性膽總管結石，所以術前病史的采集甚為重要，術中膽道造影常能明確診斷，可避免再次手術。膽管損傷重在預防，全面掌握肝外膽道系統(tǒng)、肝門處血管和膽管解剖、解剖變異及病理知識是術中正確判斷解剖關系和預防膽管損傷的必要條件[9-10]。因此，LC手術時應先易后難，克服麻痹大意，規(guī)范的按解剖順序操作。

綜上所述，導致LC手術并發(fā)癥的主要危險因素有病程、囊壁厚度、囊壁與周圍組織粘連、Calot三角粘連以及手術史，易導致腹壁戳孔大出血、戳孔疝、膽囊動脈滑脫出血、右側肝管夾閉損傷、膽總管橫斷損傷、膽囊管殘余結石和術后膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

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