李超平+李遞通+陳錦儉

[摘要] 目的 探討動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入在治療急性腦梗死患者中應(yīng)用的效果及安全性。 方法 將62例急性腦梗死患者隨機(jī)分為支架組和藥物組，每組31 例。支架組患者在尿激酶動(dòng)脈溶栓后聯(lián)合血管內(nèi)支架植入治療；藥物組在尿激酶動(dòng)脈溶栓后以常規(guī)藥物治療。于術(shù)后1、7、14、21d進(jìn)行NIHSS評(píng)分，并綜合評(píng)定預(yù)后及血管再通情況。結(jié)果 支架組NIHSS評(píng)分明顯低于藥物組，顯效率、有效率和血管再通率分別為80.7%、100.0%和100.0%，明顯高于藥物組的38.7%、61.3%和61.3%（P＜0.05）。 結(jié)論 動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入在治療急性腦梗死患者中應(yīng)用，效果確切，并發(fā)癥少，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 尿激酶；動(dòng)脈溶栓；血管內(nèi)支架植入；急性腦梗死

[中圖分類號(hào)] R743.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-09-05

The application with intra-arterial thrombolytic therapy and endovascular sent implantation on the patients of acute cerebral infarction

LI?Chaoping??LI?Ditong??CHEN?Jinjian

Department of Neurology,the Second People's Hospital of Yulin City of Guangxi,Yulin 537000,China

[Abstract] Objective To discuss the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in combination with endovascular sent implantation on the patients of acute cerebral infarction．Methods 62 patients with acute cerebral Infarction were divided into two groups,the stent group and the medicine group,31 cases in each group.The patients in the stent group were treated with endovascular stent therapy after intra-arterial thrombolysis therapy，while the patients in the medicine group were treated with drug.The NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)scores ,the Comprehensive evaluation of the prognosis and the condition of recanalization of blood vessel were evaluated on the 1st day,7th,14th as well as 21th day after PTA．Results The scores of NIHSS in the stent group were lowered than the medicine group.The significant efficiency was 80.7%,the effective rate was 100.0%and the reunobstructed rate was 100.0% in the stent group,were significantly higher than that of drug group,when they were 38.7%,61.3% and 61.3%(P＜0.05). Conclusion The combined therapy of acute cerebral infarction with intra-arterial thrombolytic and endovascular sent implantation is more effective and safer,it may keep minimize the adverse effects.

[Key words] Urokinase;Arterial thrombolysis;Endovascular stent implantation; Acute cerebral infarction

急性腦梗死是一種病死率和致殘率都極高的急性疾病。急性腦梗死發(fā)生以后，患者腦部梗死區(qū)域的腦細(xì)胞可能發(fā)生壞死，也可能發(fā)生可逆性的缺血性損傷，所以就形成了所謂的半暗帶。如果梗死區(qū)域的血流灌注能夠盡快得到恢復(fù)，則缺血區(qū)域內(nèi)發(fā)生缺血性損傷的腦細(xì)胞腦組織可能會(huì)得到挽救和可逆性恢復(fù)。近年來(lái)，動(dòng)脈溶栓越來(lái)越多在治療早期急性腦梗死患者中應(yīng)用[1-2]，效果確切，大大降低了腦梗死的病死率及致殘率。另一面，在如何防治動(dòng)脈溶栓后血管遺留狹窄、血管再閉塞以及在降低腦梗死的復(fù)發(fā)率等方面，也越來(lái)越多受到學(xué)者和

專家的重視。自2012年4月以來(lái)，玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入治療急性腦梗死患者，療效確切，大大提高了血管的再通率，有效地減少了血管再閉塞的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇自2012年4月至今，在我院住院治療的急性腦梗死患者62例，隨機(jī)分為支架植入組（支架組）和藥物治療組（藥物組），每組31例。其中支架組男17例，女14例，年齡（57.2±9.5）歲，既往高血壓15例，糖尿病12例，高血壓合并糖尿病10例，心臟病史8例，大量吸煙13例，前循環(huán)梗塞17例，后循環(huán)梗塞14例；藥物組男16例，女15例，年齡（56.9±9.8）歲，既往高血壓13例，糖尿病11例，高血壓合并糖尿病10例，心臟病史7例，大量吸煙14例，前循環(huán)梗塞16例，后循環(huán)梗塞15例。兩組之間的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、心臟病史、吸煙情況、梗塞部位組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以及動(dòng)脈溶栓適用證：（1）發(fā)病時(shí)間不超過(guò)6h，患者體征持續(xù)存在1h以上，NIHSS評(píng)分≥4分；（2）頭部CT或MRI已確切排除顱內(nèi)出血可能，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)功能相對(duì)應(yīng)的低密度灶或梗死灶；（3）癱瘓肢體的肌力為3級(jí)或以下；（4）病變的腦血管狹窄程度＞70%；（5）發(fā)生狹窄的血管影響其遠(yuǎn)端的血流供應(yīng)，或者進(jìn)行溶栓后血管再通，但很快再次發(fā)生血管閉塞；（6）凝血功能檢查沒(méi)有出血傾向；（7）沒(méi)有嚴(yán)重的心臟、肺臟疾患，腎功能正常；（8）血壓控制在180/100mm Hg（1mm Hg=0.1333kPa）以內(nèi)；（9）既往無(wú)出血史特別是沒(méi)有顱內(nèi)出血史。

本研究治療方案均經(jīng)過(guò)廣西玉林市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者（或家屬）均簽署治療和手術(shù)知情同意書(shū)。參與研究者均已進(jìn)行專門的進(jìn)修和培訓(xùn)，以確保研究質(zhì)量和患者的安全。

endprint

1.2?治療方法

1.2.1?動(dòng)脈溶栓?采用Seldinger技術(shù)，患者平臥位，用1%利多卡因局部麻醉，穿刺部位選擇股動(dòng)脈，置入6F或8F動(dòng)脈鞘，根據(jù)患者體重靜脈注射肝素鈉，待患者全身肝素化以后進(jìn)行全腦血管造影檢查，通過(guò)造影檢查的結(jié)果確定閉塞責(zé)任血管的位置以及閉塞的嚴(yán)重程度，同時(shí)評(píng)價(jià)相應(yīng)血管的側(cè)支循環(huán)情況。采用微導(dǎo)管輔助接觸性溶栓，同時(shí)增加旋轉(zhuǎn)、抽拉微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管等方法行機(jī)械性溶栓。溶栓藥物為尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司），尿激酶20萬(wàn)U加5%葡萄糖注射液20mL用微泵通過(guò)微導(dǎo)管持續(xù)動(dòng)脈泵入（1萬(wàn)U/min）。溶栓結(jié)束后進(jìn)行血管造影，以評(píng)價(jià)血管再通情況以及殘留狹窄情況，如果沒(méi)有再通，可重復(fù)溶栓2～3次，尿激酶總量為（20～80）萬(wàn)U，最大量劑量不超過(guò)150萬(wàn)U，溶栓時(shí)間不超過(guò)2h。

1.2.2?支架植入組?支架植入前常規(guī)給予口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林100mg/d，至少使用3d。動(dòng)脈溶栓后在導(dǎo)絲輔助的情況下可以將動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管置于閉塞血管相應(yīng)的部位，再次進(jìn)行血管造影，精確測(cè)定狹窄血管管徑的大小，然后小心將微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄的血管，并且將微導(dǎo)絲置于血管狹窄部位的遠(yuǎn)端，將支架送至血管狹窄的部位，再次造影對(duì)位良好后，用壓力泵以8～14atm（1atm=101.33kPa）的壓力釋放擴(kuò)張支架，然后再進(jìn)行血管造影，觀察支架展開(kāi)情況和血管再通情況。如果出現(xiàn)殘余狹窄＞20%者則進(jìn)行球囊擴(kuò)張。再次進(jìn)行血管造影，如果殘留狹窄≤10%后則可以退出球囊、導(dǎo)絲和導(dǎo)管。支架置入結(jié)束后即刻再次進(jìn)行血管造影檢查，詳細(xì)觀察支架展開(kāi)情況、顱內(nèi)血流改善情況、血管再通情況。術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT或MRI，了解有無(wú)顱內(nèi)出血情況和腦梗死變化情況。術(shù)后控制血壓在110～120/60～80mm Hg范圍內(nèi)。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉5000U皮下注射，1次/12h，持續(xù)應(yīng)用時(shí)間為3～5d；同時(shí)口服氯吡格雷（75mg/次，1次/d，治療12周后停用氯吡格雷）、阿司匹林（100mg/次，1次/d）、立普妥（阿托伐他汀鈣，40mg/次，1次/d），另外，針對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的藥物預(yù)防和治療。

1.2.3?藥物治療組?藥物治療組患者在動(dòng)脈溶栓結(jié)束后不植入支架，以常規(guī)低分子肝素鈉5000U進(jìn)行皮下注射，1次/12h，持續(xù)皮下注射使用時(shí)間為3～5d；同時(shí)進(jìn)行口服氯吡格雷（75mg/次，1次/d）、立普妥（阿托伐他汀鈣，40mg/次，1次/d）以及阿司匹林（100mg/次，1次/d），另外針對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素給予相應(yīng)的藥物預(yù)防和治療。術(shù)后即時(shí)行腦血管造影和術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查頭顱CT或MRI，以便了解有無(wú)顱內(nèi)出血、腦梗死變化和血管再通情況。嚴(yán)格把患者血壓控制在110～120/60～80mm Hg范圍內(nèi)。

1.3?觀察項(xiàng)目和療效判定

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1、7、14、21d病情進(jìn)行NIHSS評(píng)分。根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，在術(shù)后21d評(píng)判預(yù)后：（1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＞90%，患者殘疾程度為0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，患者殘疾程度為l～3級(jí)；（3）進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；（4）無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少為17%以內(nèi)；（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加＞18%。判定療效為有效=（1）+（2）+（3）三項(xiàng)，判定療效為顯效=（1）+（2）兩項(xiàng)，無(wú)效則為（4）+（5）。按照J(rèn)ahan等提出的閉塞血管再通標(biāo)準(zhǔn)，在動(dòng)脈溶栓和支架植入后造影將閉塞血管分為成功再通和未成功再通，其中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：０級(jí)為無(wú)變化；１級(jí)則為栓子有移動(dòng)但沒(méi)有相應(yīng)的血流灌注改善情況；２級(jí)為部分再通并且＜50%的缺血再灌注；3級(jí)為閉塞血管完全再

表2??兩組患者療效和血管再通比較[n（%），n=31]

組別 基本痊愈 顯著進(jìn)步 進(jìn)步 無(wú)變化 惡化 不成功再通 成功再通

0級(jí) 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)

支架組 15（48.4） 10（32.3） 6（19.3） 0 0 0 0 12（38.7） 19（61.3）

藥物組 7（22.6） 5（16.1） 7（22.6） 11（35.5） 1（3.2） 7（22.6） 5（16.1） 10（32.3） 9（29.0）

x2 4.509 2.198 0.097 13.372 1.016 7.890 5.438 0.281 6.512

P 0.034 0.138 0.755 0.0003 0.313 0.005 0.019 0.595 0.010

通的情況。不成功再通為上述的０級(jí)和１級(jí)，成功再通則為上述的２級(jí)和３級(jí)。并觀察有無(wú)腦出血、消化道出血等并發(fā)癥情況。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料以（）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者NIHSS評(píng)分比較

兩組患者治療前評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），但術(shù)后l、7、14、21d，支架組NIHSS評(píng)分比藥物組明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1??兩組NIHSS評(píng)分比較（，n=31）

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后7d 術(shù)后14d 術(shù)后21d

支架組 16.9±4.2 10.2±3.2a 7.1±2.2b 5.5±2.6c 3.2±2.4d

藥物組 17.1±4.1 13.2±4.6e 11.1±3.3f 9.3±3.6g 8.6±4.4h

t 0.189 2.981 5.615 4.764 5.998

P 0.850 0.004 0.000 0.000 0.000

注：支架組：術(shù)后1d與術(shù)前比較，t=7.065，aP=0.000；術(shù)后7d與術(shù)前比較，t=11.508，bP=0.000；術(shù)后14d與術(shù)前比較，t=12.849，cP=0.000；術(shù)后21d與術(shù)前比較，t=15.768，dP=0.000；藥物組：術(shù)后1d與術(shù)前比較，t=3.524，eP=0.0008；術(shù)后7d與術(shù)前比較，t=6.347，fP=0.000；術(shù)后14d與術(shù)前比較，t=7.959，gP=0.000；術(shù)后21d與術(shù)前比較，t=7.869，hP=0.000

2.2?兩組患者療效和血管再通情況的比較

根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，支架組顯效率為80.7%（25/31）（基本痊愈+顯著進(jìn)步），有效率為100.0%（31/31）（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步），無(wú)效為0；而藥物組顯效率為38.7%（12/31），有效率為61.3%（19/31），無(wú)效為38.7%（12/31），組間比較，P＜0.05。以Jahan等提出的閉塞血管再通標(biāo)準(zhǔn)，支架組血管成功再通率100.0%（31/31），未成功再通0例，而藥物組血管成功再通率61.3%（19/31），未成功再通率為38.7%（12/31），組間比較，P＜0.05。見(jiàn)表2。

2.3?術(shù)后并發(fā)癥情況

藥物組發(fā)生腦出血１例，轉(zhuǎn)本院神經(jīng)外科行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)治療，最后因?yàn)橹袠行院粑ソ叨劳觯Ъ芙M沒(méi)有腦出血發(fā)生。兩組均無(wú)消化道出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3?討論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的急性腦血管性危重癥疾病。腦梗死的發(fā)病率、死亡率和病殘率居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有50%～70%的腦梗死存活患者遺留有明顯的殘疾[4]，這個(gè)后果給整個(gè)社會(huì)和患者家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，因此，越來(lái)越多的學(xué)者和專家加入到探討腦梗死的有效治療措施中來(lái)，這對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展以及患者有著重要的臨床意義。

endprint

動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦梗死患者缺血性卒中的主要因素，因?yàn)榧毙阅X梗死患者往往都會(huì)存在有血管的狹窄和閉塞[5]。有研究結(jié)果表明，及時(shí)有效地實(shí)現(xiàn)腦血管的再通與急性腦梗死患者的預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸改善呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性[6]。對(duì)于腦梗死患者，目前實(shí)現(xiàn)腦血管再通最常用的搶救和治療方法為溶栓治療，包括動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓。溶栓治療的目的是迅速恢復(fù)腦梗死患者梗死后區(qū)域的微循環(huán)功能，增加灌注，減少神經(jīng)細(xì)胞功能的損害。大量的研究結(jié)果[7-8]表明，溶栓治療可以明顯降低腦梗死患者的病死率和致殘率。但是，因?yàn)槟X動(dòng)脈梗死的患者顱內(nèi)大動(dòng)脈往往同時(shí)伴有非常嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，所以，溶栓后往往會(huì)再次形成動(dòng)脈血栓，從而導(dǎo)致再次出現(xiàn)血管閉塞的可能性。目前，超早期溶栓治療腦梗死被認(rèn)為是最有效的急性腦梗死治療方法之一，但是，腦動(dòng)脈血管的閉塞往往都是在血管狹窄和斑塊形成的基礎(chǔ)上原位形成血栓所致，所以成功進(jìn)行溶栓治療后仍有許多病例遺留有動(dòng)脈血管狹窄。即使靜脈或動(dòng)脈藥物溶栓治療能使腦梗死患者明顯提高血管再通的幾率，但是仍然有接近一半腦梗死患者的血管未能完全達(dá)到再通[9]，在這中間絕大部分患者都會(huì)遺留有顯著的血管狹窄，從而導(dǎo)致了形成繼發(fā)性血栓或血管再發(fā)生閉塞。這種不能完全實(shí)現(xiàn)再通的血管是不能單純依賴提高溶栓藥物的溶栓劑量和溶栓時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)完全再通的，所以容易導(dǎo)致了溶栓治療的失敗。李敬誠(chéng)等[9]報(bào)道的使用尿激酶進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療腦梗死，血管完全再通率僅為47%，而血管再閉塞率高達(dá)53%。本研究藥物治療組的結(jié)果也顯示，動(dòng)脈尿激酶溶栓治療后血管的完全性再通率為61.3%，未成功再通率為38.7%。因此，對(duì)于藥物溶栓治療后仍然遺留有動(dòng)脈血管狹窄的患者，在動(dòng)脈溶栓的同時(shí)輔以血管內(nèi)支架植入術(shù)，理論上來(lái)講是能夠大大提高血管完全再通率的，進(jìn)而達(dá)到改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的目的。有研究[10-11]表明，與單獨(dú)動(dòng)脈溶栓治療相比較，動(dòng)脈溶栓后再輔助支架植入術(shù)，不僅能夠明顯改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，而且其安全性也大大提高。本研究支架治療組的結(jié)果也顯示，患者顯效率可以達(dá)到80.7%，有效率達(dá)到100%，血管成功再通率高達(dá)100%，這結(jié)果充分表明，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架植入治療腦梗死患者，效果確切、安全、有效，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少。擴(kuò)張型支架植入后可以使得動(dòng)脈血管管腔擴(kuò)張?jiān)鰧?，分支血管口血流大大增加，不發(fā)生血管阻塞，不刺激血管內(nèi)壁動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，而且能夠修補(bǔ)和封閉血栓被溶解后的動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜殘留的而且凹凸不平的粥樣斑塊性潰瘍，從而使得血栓不容易附著、形成以及延伸增加，這樣可以大大的降低了血管發(fā)生再發(fā)閉塞的可能性。隨著血管內(nèi)支架成形術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，這樣，聯(lián)合動(dòng)脈溶栓一起治療腦動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死患者的療效會(huì)得到更加完善的改變和進(jìn)步。

血管內(nèi)支架植入術(shù)在讓患者提高動(dòng)脈血管再通的同時(shí)，也存在著比較高的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。首先是過(guò)度灌注綜合征[13]，是動(dòng)脈血管再通后原來(lái)缺血的區(qū)域高血流灌注引起的，嚴(yán)重的患者可以繼發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。高灌注綜合征與缺血腦組織再灌注損傷有關(guān)。嚴(yán)格控制血壓對(duì)減少過(guò)度灌注綜合征發(fā)生十分重要，本研究患者無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，首先可能與我們術(shù)中術(shù)后注重血壓管理、把本研究患者的血壓嚴(yán)格控制在110～120/60～80mm Hg范圍內(nèi)有關(guān)；另外，也可能與本研究的病例數(shù)量較少有關(guān)。其二是發(fā)生血管再狹窄[14]，急性腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈血管支架植入術(shù)的再狹窄發(fā)生率偏高，據(jù)有關(guān)報(bào)道，動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10%～43%[15]。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是支架植入術(shù)后隨訪的關(guān)鍵，本研究在支架植入術(shù)后預(yù)防血栓形成及血管再狹窄的措施是術(shù)前及術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉皮下注射。

綜合以上研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入術(shù)治療急性腦梗死，效果確切，安全、有效，可以作為急性腦梗死的一種治療方法。但本研究的病例樣本尚不夠多，其長(zhǎng)期療效以及安全性尚須積累更多的臨床病例經(jīng)驗(yàn)和更為深入的臨床研究加以證實(shí)。

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[2] 陳煥雄，夏鷹，李鋼，等.急性腦梗死不同方式動(dòng)脈溶栓治療的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：892-895.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29（6）：381．

[4] Lloyd-Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.American Heart Association Statistics Committec and Stroke Statistics subcommittec Heart disease and stroke statistics-2009 update：a report from the American Heart Association Slatistics committec and Stroke Statistics Subcommittec[J].Circulation，2009，119（9）：121-181．

[5] Dimag U，Iadecola C，Moskowitz MA.Pathobiology，of ischaemic stroke：an integrated view[J].Trends Neurosci，1999，22（23）：391-397．

[6] Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis[J].Stroke，2007，38（5）：967-973．

[7] 張茹，張桂蓮，吳海琴，等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓和機(jī)械支架再通比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2010，9（2）：149-152.

[8] 麻友兵，搖英玲，陳飛，等.尿激酶溶栓治療心源性腦梗塞的臨床研究[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下月刊），2013，19（9）：1397-1399

[9] 李敬誠(chéng)，楊清武，楊紅，等.急性缺血性卒中顱內(nèi)血管狹窄開(kāi)通技術(shù)的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（18）：2019-2021．

[10] 吳章松，金平，胡志濤，等.尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管內(nèi)干預(yù)治療急性腦梗死分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：7-9.

（下轉(zhuǎn)第頁(yè)）

（上接第頁(yè)）

[11] 趙暉，陶慶玲，孫建，等.支架成形術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（1）：68-71

[12] Mathews MS，Sharma J，Snyder KV，et al.Safety，effectiveness，and practicality of endovascular therapy within the first 3 hours of acute ischemic stroke onset[J]．Neurosurgery，2009，65（14）：860-865．

[13] Jiang WJ，Du B，leung TW，et a1.Symptomatic stenosis：eerebrovascular complications from elective stent placement[J].Radiology，2007，243（5）：188-197．

[14] 華揚(yáng)，李景植，賈凌云，等.超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（11） ：9-11．

[15] Wehman Jc，Hanel RA，Guidot CA，et a1.Atherosclerotic occlu-sive extracranial vertebral arterv disease：indications for intervention.Endovasculartechniques short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004，17（12）：219-232．

（收稿日期：2014-03-08）

endprint

動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦梗死患者缺血性卒中的主要因素，因?yàn)榧毙阅X梗死患者往往都會(huì)存在有血管的狹窄和閉塞[5]。有研究結(jié)果表明，及時(shí)有效地實(shí)現(xiàn)腦血管的再通與急性腦梗死患者的預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸改善呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性[6]。對(duì)于腦梗死患者，目前實(shí)現(xiàn)腦血管再通最常用的搶救和治療方法為溶栓治療，包括動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓。溶栓治療的目的是迅速恢復(fù)腦梗死患者梗死后區(qū)域的微循環(huán)功能，增加灌注，減少神經(jīng)細(xì)胞功能的損害。大量的研究結(jié)果[7-8]表明，溶栓治療可以明顯降低腦梗死患者的病死率和致殘率。但是，因?yàn)槟X動(dòng)脈梗死的患者顱內(nèi)大動(dòng)脈往往同時(shí)伴有非常嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，所以，溶栓后往往會(huì)再次形成動(dòng)脈血栓，從而導(dǎo)致再次出現(xiàn)血管閉塞的可能性。目前，超早期溶栓治療腦梗死被認(rèn)為是最有效的急性腦梗死治療方法之一，但是，腦動(dòng)脈血管的閉塞往往都是在血管狹窄和斑塊形成的基礎(chǔ)上原位形成血栓所致，所以成功進(jìn)行溶栓治療后仍有許多病例遺留有動(dòng)脈血管狹窄。即使靜脈或動(dòng)脈藥物溶栓治療能使腦梗死患者明顯提高血管再通的幾率，但是仍然有接近一半腦梗死患者的血管未能完全達(dá)到再通[9]，在這中間絕大部分患者都會(huì)遺留有顯著的血管狹窄，從而導(dǎo)致了形成繼發(fā)性血栓或血管再發(fā)生閉塞。這種不能完全實(shí)現(xiàn)再通的血管是不能單純依賴提高溶栓藥物的溶栓劑量和溶栓時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)完全再通的，所以容易導(dǎo)致了溶栓治療的失敗。李敬誠(chéng)等[9]報(bào)道的使用尿激酶進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療腦梗死，血管完全再通率僅為47%，而血管再閉塞率高達(dá)53%。本研究藥物治療組的結(jié)果也顯示，動(dòng)脈尿激酶溶栓治療后血管的完全性再通率為61.3%，未成功再通率為38.7%。因此，對(duì)于藥物溶栓治療后仍然遺留有動(dòng)脈血管狹窄的患者，在動(dòng)脈溶栓的同時(shí)輔以血管內(nèi)支架植入術(shù)，理論上來(lái)講是能夠大大提高血管完全再通率的，進(jìn)而達(dá)到改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的目的。有研究[10-11]表明，與單獨(dú)動(dòng)脈溶栓治療相比較，動(dòng)脈溶栓后再輔助支架植入術(shù)，不僅能夠明顯改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，而且其安全性也大大提高。本研究支架治療組的結(jié)果也顯示，患者顯效率可以達(dá)到80.7%，有效率達(dá)到100%，血管成功再通率高達(dá)100%，這結(jié)果充分表明，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架植入治療腦梗死患者，效果確切、安全、有效，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少。擴(kuò)張型支架植入后可以使得動(dòng)脈血管管腔擴(kuò)張?jiān)鰧?，分支血管口血流大大增加，不發(fā)生血管阻塞，不刺激血管內(nèi)壁動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，而且能夠修補(bǔ)和封閉血栓被溶解后的動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜殘留的而且凹凸不平的粥樣斑塊性潰瘍，從而使得血栓不容易附著、形成以及延伸增加，這樣可以大大的降低了血管發(fā)生再發(fā)閉塞的可能性。隨著血管內(nèi)支架成形術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，這樣，聯(lián)合動(dòng)脈溶栓一起治療腦動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死患者的療效會(huì)得到更加完善的改變和進(jìn)步。

血管內(nèi)支架植入術(shù)在讓患者提高動(dòng)脈血管再通的同時(shí)，也存在著比較高的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。首先是過(guò)度灌注綜合征[13]，是動(dòng)脈血管再通后原來(lái)缺血的區(qū)域高血流灌注引起的，嚴(yán)重的患者可以繼發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。高灌注綜合征與缺血腦組織再灌注損傷有關(guān)。嚴(yán)格控制血壓對(duì)減少過(guò)度灌注綜合征發(fā)生十分重要，本研究患者無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，首先可能與我們術(shù)中術(shù)后注重血壓管理、把本研究患者的血壓嚴(yán)格控制在110～120/60～80mm Hg范圍內(nèi)有關(guān)；另外，也可能與本研究的病例數(shù)量較少有關(guān)。其二是發(fā)生血管再狹窄[14]，急性腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈血管支架植入術(shù)的再狹窄發(fā)生率偏高，據(jù)有關(guān)報(bào)道，動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10%～43%[15]。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是支架植入術(shù)后隨訪的關(guān)鍵，本研究在支架植入術(shù)后預(yù)防血栓形成及血管再狹窄的措施是術(shù)前及術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉皮下注射。

綜合以上研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入術(shù)治療急性腦梗死，效果確切，安全、有效，可以作為急性腦梗死的一種治療方法。但本研究的病例樣本尚不夠多，其長(zhǎng)期療效以及安全性尚須積累更多的臨床病例經(jīng)驗(yàn)和更為深入的臨床研究加以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周瑜，王景周，張莉莉，等.動(dòng)脈溶栓輔助支架置入術(shù)治療急性腦梗死[J].國(guó)際腦血管雜志，2011，19（4）：245-249.

[2] 陳煥雄，夏鷹，李鋼，等.急性腦梗死不同方式動(dòng)脈溶栓治療的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：892-895.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29（6）：381．

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[7] 張茹，張桂蓮，吳海琴，等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓和機(jī)械支架再通比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2010，9（2）：149-152.

[8] 麻友兵，搖英玲，陳飛，等.尿激酶溶栓治療心源性腦梗塞的臨床研究[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下月刊），2013，19（9）：1397-1399

[9] 李敬誠(chéng)，楊清武，楊紅，等.急性缺血性卒中顱內(nèi)血管狹窄開(kāi)通技術(shù)的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（18）：2019-2021．

[10] 吳章松，金平，胡志濤，等.尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管內(nèi)干預(yù)治療急性腦梗死分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：7-9.

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[11] 趙暉，陶慶玲，孫建，等.支架成形術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（1）：68-71

[12] Mathews MS，Sharma J，Snyder KV，et al.Safety，effectiveness，and practicality of endovascular therapy within the first 3 hours of acute ischemic stroke onset[J]．Neurosurgery，2009，65（14）：860-865．

[13] Jiang WJ，Du B，leung TW，et a1.Symptomatic stenosis：eerebrovascular complications from elective stent placement[J].Radiology，2007，243（5）：188-197．

[14] 華揚(yáng)，李景植，賈凌云，等.超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（11） ：9-11．

[15] Wehman Jc，Hanel RA，Guidot CA，et a1.Atherosclerotic occlu-sive extracranial vertebral arterv disease：indications for intervention.Endovasculartechniques short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004，17（12）：219-232．

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動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致腦梗死患者缺血性卒中的主要因素，因?yàn)榧毙阅X梗死患者往往都會(huì)存在有血管的狹窄和閉塞[5]。有研究結(jié)果表明，及時(shí)有效地實(shí)現(xiàn)腦血管的再通與急性腦梗死患者的預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸改善呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)性[6]。對(duì)于腦梗死患者，目前實(shí)現(xiàn)腦血管再通最常用的搶救和治療方法為溶栓治療，包括動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓。溶栓治療的目的是迅速恢復(fù)腦梗死患者梗死后區(qū)域的微循環(huán)功能，增加灌注，減少神經(jīng)細(xì)胞功能的損害。大量的研究結(jié)果[7-8]表明，溶栓治療可以明顯降低腦梗死患者的病死率和致殘率。但是，因?yàn)槟X動(dòng)脈梗死的患者顱內(nèi)大動(dòng)脈往往同時(shí)伴有非常嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，所以，溶栓后往往會(huì)再次形成動(dòng)脈血栓，從而導(dǎo)致再次出現(xiàn)血管閉塞的可能性。目前，超早期溶栓治療腦梗死被認(rèn)為是最有效的急性腦梗死治療方法之一，但是，腦動(dòng)脈血管的閉塞往往都是在血管狹窄和斑塊形成的基礎(chǔ)上原位形成血栓所致，所以成功進(jìn)行溶栓治療后仍有許多病例遺留有動(dòng)脈血管狹窄。即使靜脈或動(dòng)脈藥物溶栓治療能使腦梗死患者明顯提高血管再通的幾率，但是仍然有接近一半腦梗死患者的血管未能完全達(dá)到再通[9]，在這中間絕大部分患者都會(huì)遺留有顯著的血管狹窄，從而導(dǎo)致了形成繼發(fā)性血栓或血管再發(fā)生閉塞。這種不能完全實(shí)現(xiàn)再通的血管是不能單純依賴提高溶栓藥物的溶栓劑量和溶栓時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)完全再通的，所以容易導(dǎo)致了溶栓治療的失敗。李敬誠(chéng)等[9]報(bào)道的使用尿激酶進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療腦梗死，血管完全再通率僅為47%，而血管再閉塞率高達(dá)53%。本研究藥物治療組的結(jié)果也顯示，動(dòng)脈尿激酶溶栓治療后血管的完全性再通率為61.3%，未成功再通率為38.7%。因此，對(duì)于藥物溶栓治療后仍然遺留有動(dòng)脈血管狹窄的患者，在動(dòng)脈溶栓的同時(shí)輔以血管內(nèi)支架植入術(shù)，理論上來(lái)講是能夠大大提高血管完全再通率的，進(jìn)而達(dá)到改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的目的。有研究[10-11]表明，與單獨(dú)動(dòng)脈溶栓治療相比較，動(dòng)脈溶栓后再輔助支架植入術(shù)，不僅能夠明顯改善腦梗死患者臨床轉(zhuǎn)歸的問(wèn)題，而且其安全性也大大提高。本研究支架治療組的結(jié)果也顯示，患者顯效率可以達(dá)到80.7%，有效率達(dá)到100%，血管成功再通率高達(dá)100%，這結(jié)果充分表明，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合支架植入治療腦梗死患者，效果確切、安全、有效，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少。擴(kuò)張型支架植入后可以使得動(dòng)脈血管管腔擴(kuò)張?jiān)鰧?，分支血管口血流大大增加，不發(fā)生血管阻塞，不刺激血管內(nèi)壁動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，而且能夠修補(bǔ)和封閉血栓被溶解后的動(dòng)脈血管壁內(nèi)膜殘留的而且凹凸不平的粥樣斑塊性潰瘍，從而使得血栓不容易附著、形成以及延伸增加，這樣可以大大的降低了血管發(fā)生再發(fā)閉塞的可能性。隨著血管內(nèi)支架成形術(shù)的不斷進(jìn)步和完善，這樣，聯(lián)合動(dòng)脈溶栓一起治療腦動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死患者的療效會(huì)得到更加完善的改變和進(jìn)步。

血管內(nèi)支架植入術(shù)在讓患者提高動(dòng)脈血管再通的同時(shí)，也存在著比較高的并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。首先是過(guò)度灌注綜合征[13]，是動(dòng)脈血管再通后原來(lái)缺血的區(qū)域高血流灌注引起的，嚴(yán)重的患者可以繼發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。高灌注綜合征與缺血腦組織再灌注損傷有關(guān)。嚴(yán)格控制血壓對(duì)減少過(guò)度灌注綜合征發(fā)生十分重要，本研究患者無(wú)一例出現(xiàn)過(guò)度灌注綜合征，首先可能與我們術(shù)中術(shù)后注重血壓管理、把本研究患者的血壓嚴(yán)格控制在110～120/60～80mm Hg范圍內(nèi)有關(guān)；另外，也可能與本研究的病例數(shù)量較少有關(guān)。其二是發(fā)生血管再狹窄[14]，急性腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈血管支架植入術(shù)的再狹窄發(fā)生率偏高，據(jù)有關(guān)報(bào)道，動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10%～43%[15]。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄是支架植入術(shù)后隨訪的關(guān)鍵，本研究在支架植入術(shù)后預(yù)防血栓形成及血管再狹窄的措施是術(shù)前及術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷等藥物，術(shù)后常規(guī)低分子肝素鈉皮下注射。

綜合以上研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)支架植入術(shù)治療急性腦梗死，效果確切，安全、有效，可以作為急性腦梗死的一種治療方法。但本研究的病例樣本尚不夠多，其長(zhǎng)期療效以及安全性尚須積累更多的臨床病例經(jīng)驗(yàn)和更為深入的臨床研究加以證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周瑜，王景周，張莉莉，等.動(dòng)脈溶栓輔助支架置入術(shù)治療急性腦梗死[J].國(guó)際腦血管雜志，2011，19（4）：245-249.

[2] 陳煥雄，夏鷹，李鋼，等.急性腦梗死不同方式動(dòng)脈溶栓治療的臨床研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：892-895.

[3] 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)雜志，1996，29（6）：381．

[4] Lloyd-Jones D，Adams R，Carnethon M，et al.American Heart Association Statistics Committec and Stroke Statistics subcommittec Heart disease and stroke statistics-2009 update：a report from the American Heart Association Slatistics committec and Stroke Statistics Subcommittec[J].Circulation，2009，119（9）：121-181．

[5] Dimag U，Iadecola C，Moskowitz MA.Pathobiology，of ischaemic stroke：an integrated view[J].Trends Neurosci，1999，22（23）：391-397．

[6] Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis[J].Stroke，2007，38（5）：967-973．

[7] 張茹，張桂蓮，吳海琴，等.急性腦梗死動(dòng)脈內(nèi)藥物溶栓和機(jī)械支架再通比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2010，9（2）：149-152.

[8] 麻友兵，搖英玲，陳飛，等.尿激酶溶栓治療心源性腦梗塞的臨床研究[J].求醫(yī)問(wèn)藥（下月刊），2013，19（9）：1397-1399

[9] 李敬誠(chéng)，楊清武，楊紅，等.急性缺血性卒中顱內(nèi)血管狹窄開(kāi)通技術(shù)的比較研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（18）：2019-2021．

[10] 吳章松，金平，胡志濤，等.尿激酶動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合血管內(nèi)干預(yù)治療急性腦梗死分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（13）：7-9.

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[11] 趙暉，陶慶玲，孫建，等.支架成形術(shù)治療動(dòng)脈粥樣硬化性進(jìn)展性腦梗死的療效觀察[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（1）：68-71

[12] Mathews MS，Sharma J，Snyder KV，et al.Safety，effectiveness，and practicality of endovascular therapy within the first 3 hours of acute ischemic stroke onset[J]．Neurosurgery，2009，65（14）：860-865．

[13] Jiang WJ，Du B，leung TW，et a1.Symptomatic stenosis：eerebrovascular complications from elective stent placement[J].Radiology，2007，243（5）：188-197．

[14] 華揚(yáng)，李景植，賈凌云，等.超聲檢測(cè)椎動(dòng)脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2012，9（11） ：9-11．

[15] Wehman Jc，Hanel RA，Guidot CA，et a1.Atherosclerotic occlu-sive extracranial vertebral arterv disease：indications for intervention.Endovasculartechniques short-term and long-term results[J].J Interv Cardiol,2004，17（12）：219-232．

（收稿日期：2014-03-08）

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