張永發(fā) 游志堅(jiān) 吳少坪

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515041

[摘要] 目的 比較單純羅哌卡因和羅哌卡因復(fù)合小劑量嗎啡用于小兒尿道下裂術(shù)后骶管阻滯鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的擇期男性尿道下裂患兒50例，隨機(jī)分成單純羅哌卡因組（R組）和羅哌卡因復(fù)合嗎啡組（RM組），每組25例。R組全麻誘導(dǎo)后用0.25%羅哌卡因0.5mL/kg進(jìn)行骶管阻滯，RM組用0.25%羅哌卡因0.5mL/kg復(fù)合嗎啡7.5μg/kg進(jìn)行骶管阻滯。記錄兩組患兒手術(shù)、麻醉以及鎮(zhèn)痛時(shí)間。術(shù)后24h內(nèi)記錄不良副作用的發(fā)生率。結(jié)果 R組平均鎮(zhèn)痛時(shí)間為（9.8±2.6）h，RM組鎮(zhèn)痛時(shí)間為（16.2±3.4）h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.476，P＜0.05）。兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間相似（P＞0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.189，P＞0.05）。 結(jié)論 0.25%羅哌卡因復(fù)合小劑量嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術(shù)后骶管阻滯鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，效果確切，沒(méi)有明顯副作用。

[關(guān)鍵詞] 骶管阻滯；尿道下裂手術(shù)；羅哌卡因；嗎啡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R726.1???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）11-95-03

Clinical study on caudal ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery

ZHANG?Yongfa??YOU?Zhijian??WU?Shaoping

Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College, Shantou 515041, China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of caudal ropivacaine and ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery. Methods Fifty ASA I-Ⅱ male children undergoing elective hypospadias surgery were randomly divided into two groups, 25 patients in each group. Patients in group R (ropivacaine) were given 0.5mL/kg of 0.25% plain ropivacaine, while patients in group RM (ropivacaine and morphine) were given 0.5 mL/kg of 0.25% ropivacaine in combination with 7.5μg/kg of morphine in caudal epidural space just after induction of general anesthesia. Duration of surgery, anesthesia, and analgesia were recorded. Unwanted side effects were also recorded for 24 hours postoperatively. Results The mean duration of analgesia was (9.8±2.6)h in the R group compared with (16.2±3.4)h in the RM group (t=7.476,P＜0.05). Duration of surgery were similar between two groups (P＞0.05). About the incidence of complications, there was not statistically significant(x2=0.189,P＞0.05). Conclusion Caudal morphine 7.5μg/kg in 0.25% ropivacaine provides prolonged and good quality postoperative analgesia without significant side-effects in children undergoing hypospadias surgery.

[Key words] Caudal block; Hypospadias surgery; Ropivacaine; Morphine

術(shù)后急性疼痛不僅使小兒感覺(jué)痛苦，還會(huì)帶來(lái)一系列的生理和心理反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響小兒術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)，還可能會(huì)造成長(zhǎng)遠(yuǎn)的心理影響，增加術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率[1]。因此，麻醉醫(yī)師必須積極治療小兒術(shù)后疼痛。骶管阻滯是小兒外科最常用的術(shù)中及術(shù)后局部鎮(zhèn)痛技術(shù)之一[2]。骶管阻滯的主要缺點(diǎn)是單次注射局麻藥后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間相對(duì)較短。留置導(dǎo)管反復(fù)或持續(xù)注射局麻藥又容易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。為延長(zhǎng)單次阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，麻醉醫(yī)師常常選用長(zhǎng)效局麻藥或向局麻藥添加阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥[3-4]。本文將小劑量嗎啡復(fù)合局麻藥羅哌卡因行骶管阻滯，用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討此方法的臨床效果及安全性。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)及患者家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。選擇我院2011年11月~2013年8月?lián)衿谛心虻老铝研迯?fù)術(shù)男性患兒50例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3～6歲，體重10～30kg。所有患兒均無(wú)心血管、呼吸、神經(jīng)、腎臟或肝臟疾病，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)對(duì)局部或全身麻醉藥過(guò)敏，局部皮膚無(wú)感染。用信封法將患兒隨機(jī)分為羅哌卡因組（瑞典AstraZenecal公司，H20100104，規(guī)格75mg/10mL）（R組）和羅哌卡因復(fù)合小劑量嗎啡組（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20103636，規(guī)格為10mg/mL，）（RM組），每組25例。

1.2?麻醉與鎮(zhèn)痛方法

所有患兒均禁飲禁食4h，術(shù)前30min肌注苯巴比妥2mg/kg，阿托品0.02mg/kg。入室后接Dash 4000型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP），血氧飽和度（SpO2），心電圖（ECG）、心率（HR）和呼吸頻率（RR）。患兒安靜后連續(xù)測(cè)量三次BP，每分鐘一次，取平均值作為基礎(chǔ)值。吸入8%七氟烷誘導(dǎo)后開(kāi)放靜脈，靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，2min后行氣管插管，吸入1.5%～3%七氟烷麻醉維持。將患兒左側(cè)臥位，確認(rèn)骶裂孔位置，消毒鋪巾后，用23G針頭穿透皮膚、皮下組織及骶尾韌帶進(jìn)入硬膜外腔。當(dāng)穿過(guò)韌帶時(shí)有阻力突然消失的落空感，回抽無(wú)血液及腦脊液后，R組注入0.25%羅哌卡因0.5mL/kg，RM組注入0.25%羅哌卡因0.5mL/kg與嗎啡7.5μg/kg混合液。術(shù)后拔管后送恢復(fù)室持續(xù)監(jiān)護(hù)至患兒清醒再送返病房。

1.3?觀察指標(biāo)

對(duì)患兒術(shù)后每小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用FLACC評(píng)分法（0～10分）[3]。記錄術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐，瘙癢，竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR＜60次/min），低血壓（＜20%基礎(chǔ)值），呼吸抑制（SpO2＜95%）等并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)到患兒完全清醒）和鎮(zhèn)痛時(shí)間（骶管阻滯開(kāi)始到患兒口述疼痛或疼痛評(píng)分≥4分）。當(dāng)患兒口述疼痛或疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，給予對(duì)乙酰氨基酚栓作為補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患兒年齡、體重、手術(shù)和麻醉時(shí)間比較

兩組患兒的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒均在麻醉誘導(dǎo)后成功進(jìn)行了骶管阻滯，手術(shù)過(guò)程中均未再用芬太尼鎮(zhèn)痛。R組鎮(zhèn)痛時(shí)間為（9.8±2.6）h，RM組鎮(zhèn)痛時(shí)間為（16.2±3.4）h，兩組患兒鎮(zhèn)痛時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.476，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?兩組患兒骶管阻滯時(shí)間及并發(fā)癥比較

R組1例惡心嘔吐，1例低血壓，RM組2例

表1??兩組患兒年齡、體重、手術(shù)和麻醉時(shí)間比較（）

組別 年齡

（歲） 體重

（kg） 手術(shù)時(shí)間

（min） 麻醉時(shí)間

（min） 鎮(zhèn)痛時(shí)間

（h）

R組 4.2±1.6 16.1±2.5 90.5±8.7 104.6±9.3 9.8±2.6

RM組 4.4±1.5 15.7±3.3 87.8±9.6 102.5±9.6 16.2±3.4

t 0.456 0.483 1.042 0.786 7.476

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

惡心嘔吐，1例竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例低血壓，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.189，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2??兩組患兒骶管阻滯時(shí)間及并發(fā)癥比較[n（%）]

組別項(xiàng)目 惡心嘔吐 瘙癢 竇性心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 呼吸抑制

R組 1（4.0） 0 0 1（4.0） 0

RM組 2（8.0） 0 1（4.0） 1（4.0） 0

x2 0.189

P ＞0.05

3?討論

骶管阻滯能夠提供有效的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，常用于小兒泌尿外科手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn)[5]。以往我們常用長(zhǎng)效局麻藥布比卡因行單次骶管阻滯，但由于小兒骶管血管豐富，布比卡因心臟、神經(jīng)毒性又較大，容易引起局麻藥中毒反應(yīng)[6]。布比卡因還能引起較長(zhǎng)時(shí)間的下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，常給患兒帶來(lái)痛苦及恐懼感。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)及心血管的毒性小，具有感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特性，臨床上已被廣泛應(yīng)用于成人椎管內(nèi)麻醉[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，0.25%的羅哌卡因0.5mL/kg可安全的用于小兒?jiǎn)未西竟茏铚?，與同濃度、容量的布比卡因相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛的時(shí)間相當(dāng)，而下肢運(yùn)動(dòng)阻滯的程度明顯較輕，持續(xù)時(shí)間也較短。因此，羅哌卡因較布比卡因具有更為優(yōu)越的藥理特性， 更適用于小兒骶管阻滯。

為延長(zhǎng)單次骶管阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間，臨床上常向局麻藥添加增效劑。椎管內(nèi)麻醉中，阿片類(lèi)藥對(duì)局麻藥的增效作用已被廣泛認(rèn)可。這種增效作用與脊髓水平的阿片受體被阻斷有關(guān)[3-4]。但是，椎管內(nèi)注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常伴隨一定的副作用，包括惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、鎮(zhèn)靜過(guò)度以及呼吸抑制等，而且這些副作用具有隨劑量增加而增加的趨勢(shì)[10-11]。文獻(xiàn)報(bào)道[12]，硬膜外注射嗎啡0.05mg/kg，惡心嘔吐、瘙癢以及尿潴留的發(fā)生率可分別高達(dá)36%、57%和30%。Dostbil等[13]最近指出，0.125%左布比卡因0.5mL/kg分別合并嗎啡7.5μg/kg、10μg/kg以及15μg/kg應(yīng)用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后骶管鎮(zhèn)痛，三組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間不會(huì)隨著嗎啡的用量增加而明顯延長(zhǎng)，但是患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率卻會(huì)隨著嗎啡的用量增加而明顯升高（分別為5%、12.5%以及17.5%）。因而他們認(rèn)為0.125%左布比卡因0.5mL/kg合并嗎啡7.5μg/kg用于單次骶管阻滯，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，惡心嘔吐以及呼吸抑制發(fā)生率低，適用于小兒包皮環(huán)切術(shù)后鎮(zhèn)痛。由此可見(jiàn)，低劑量嗎啡在骶管阻滯應(yīng)用應(yīng)該是安全有效的。

本研究將0.25%羅哌卡因0.5mL/kg聯(lián)合嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于單純0.25%羅哌卡因0.5mL/kg組，而且兩組患兒術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。因此，0.25%羅哌卡因0.5mL/kg聯(lián)合嗎啡7.5μg/kg用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全有效，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2014-03-31）