王娟

[摘要]目的 探討13例剖宮術(shù)后瘢痕妊娠臨床分析。 方法 采用B超檢查及各項生化指標(biāo)檢查的方法或技術(shù)手段來分析13例剖宮術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床特點(diǎn)，早期診斷，治療方法及預(yù)后。 結(jié)果 13例患者均有剖宮術(shù)史及停經(jīng)后陰道流血史；診斷依據(jù)經(jīng)陰道彩超提示剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可能；8例行甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療，4例子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)（2例行經(jīng)陰道，2例經(jīng)腹部），1例外院清宮術(shù)后大出血，急診行次全子宮切除術(shù)。 結(jié)論 剖宮術(shù)后瘢痕妊娠早期運(yùn)用B超檢查能明確診斷，并確定治療方案，能有效降低大出血的風(fēng)險，有積極的臨床意義；經(jīng)陰道子宮下段瘢痕病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，住院時間短，血β-HCG下降快等優(yōu)點(diǎn)，是治療本病的首選方法。

[關(guān)鍵詞]剖宮術(shù)；瘢痕妊娠

[中圖分類號] R714.2???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）11-200-03

Clinical analysis of 13 cases of cesarean scar pregnancy after cesarean section

WANG?Juan

Department of Gynecology and Obstetrics, Huainan Women and Children's Health Care Centre, Huainan 232007, China

[Abstract] Objective To clinically analyze 13 cases of cesarean scar pregnancy after cesarean section. Methods Type-B ultrasound, tests of biochemical indices and other technologies were applied to analyze the clinical characteristics, early diagnosis, treatment method and prognosis of 13 patients of Cesarean scar pregnancy. Results All 13 patients had a history of Cesarean section and post-menopausal vaginal bleeding; the diagnosis, based on vaginal color Doppler ultrasound, showed the possibility of Cesarean scar pregnancy; 8 patients received a conservative treatment of methotrexate plus mifepristone plus uterus cleaning. 4 patients received resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair (2 trans-vaginal, 2 trans-abdominal). 1 patient had hemorrhea after uterus cleaning in another hospital and received subtotal hysterectomy in the emergency clinic. Conclusion Early application of B-type ultrasound helps confirm the diagnosis of cesarean scar pregnancy, determine the treatment method and effectively reduce the risk of hemorrhea, which has a positive clinical significance; trans-vaginal resection of scar lesions in lower uterine segment plus uterus repair has advantages of smaller amount of bleeding, minor injuries, shorter hospitalization and faster decrease of blood β-HCG, which is a preferred method for the disease.

[Key words] Cesarean section; Scar pregnancy

剖宮術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scarpregnancy，CPS）是一種危險的異位妊娠，孕囊種植在前次剖宮產(chǎn)瘢痕凹陷處，臨床較為少見[1]，是剖宮產(chǎn)的嚴(yán)重發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，CSP的發(fā)生率也有所增加，臨床危害巨大[2]。CSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要認(rèn)為是剖宮產(chǎn)術(shù)后損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致其修復(fù)不全，血液循環(huán)不暢，血供減少，子宮切口瘢痕愈合不良[3]。由于子宮瘢痕處肌層較薄，血流豐富，肌纖維收縮力差[4]，妊娠早期易出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，孕囊或胚胎剝離可引起瘢痕處破例發(fā)生陰道大出血而威脅生命[5]。本研究探討13例剖宮術(shù)后瘢痕妊娠臨床分析，選擇合適的治療方法，觀察預(yù)后，防治并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

回顧性分析2012年6月~2013年12月入住我院婦產(chǎn)科的13例剖宮術(shù)后瘢痕妊娠的患者，年齡22~42歲，平均（31.2±2.4）歲，孕2~6次，平均（2.91±1.36）次，均為子宮下段橫行切口，剖宮產(chǎn)1次的有10例，剖宮產(chǎn)2次的有3 例。13例患者均有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則流血史，無明顯腹痛，停經(jīng)時間為35~72d，平均（46.7±23.4）d。無其他器質(zhì)性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血史；（2）血、尿β-HCG均陽性；（3）B超檢查：宮腔、宮頸管內(nèi)空虛，孕囊位于瘢痕處子宮峽部前壁，在子宮與膀胱之間的子宮肌層組織有缺陷，孕囊與膀胱之間子宮肌層變得極薄或不連續(xù)，后者用于宮頸峽部妊娠鑒別[2]。

1.2?方法

1.2.1?實驗室檢查?（1）婦科檢查：陰道流血，顏色呈深紅色或鮮紅色，宮頸柔軟，宮頸外口著色并緊閉，子宮體飽滿。（2）實驗室檢查：所有患者血、尿β-HCG均呈陽性，血β-HCG數(shù)值在301~82853mil/L 之間。B超檢查：12例B超提示子宮增大，原妊娠瘢痕處有孕囊，可見胚芽，胚囊周圍有豐富血流，其中7例有胎心搏動。5例顯示子宮前峽部不均質(zhì)回聲，其內(nèi)可見回聲增強(qiáng)的不規(guī)則暗區(qū)。3例藥流清宮后B超提示子宮前峽部不均質(zhì)回聲向外凸出與肌層分布不清。

1.2.2?治療方法?根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，孕囊的著床部位及大小，血β-HCG 值、患者年齡、身體狀況及是否有生育要求等采取相應(yīng)的治療方案。（1）甲氨蝶呤+米非司酮+B超引導(dǎo)下清宮治療：肌注甲氨蝶呤50mg，隔一天一次，共4次，停藥1周后復(fù)查血β-HCG，若2周后下降不明顯，再注射50mg，qod，共4次。米非司酮50mg，2次/d，使用1周；（2）子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)4例，2例經(jīng)陰道，2例經(jīng)腹部，首選經(jīng)陰道的，一次剖宮產(chǎn)術(shù)史，婦診子宮輪廓清楚，不粘連即可此方案；（3）全麻或硬膜外麻下開腹行子宮瘢痕組織切除并修補(bǔ)子宮1例大出血，沒有生育要求的，2次剖宮產(chǎn)史的，行子宮次全切除術(shù)。

1.3?觀察指標(biāo)

各種治療方法的病患情況比較，各種治療方法的效果，甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療方法治療前后血β-HCG值、瘢痕局部子宮肌層厚度、局部包塊比較等。

1.4?統(tǒng)計學(xué)分析

所有臨床資料輸入計算機(jī)，采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件包。計量資料屬正態(tài)分布的采用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采取x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

13例患者治療方法比較，見表1。8例行甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療的效果，見表2。本方法適用于病情較輕，陰道出血量較少，孕周較小，血β-HCG數(shù)值在5000U/L 以下，且B超顯示瘢痕處包塊＜3cm，周圍血供少，瘢痕處子宮肌層厚度＞3mm的患者，均治愈出院。8例甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療和4例子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)治療效果比較，見表3。1例外院清宮術(shù)后大出血，急診行次全子宮切除術(shù)，治愈出院。

表1??治療方法比較

治療方法 孕周 例數(shù) 構(gòu)成比（%）

甲氨蝶呤+米非司酮+清宮

子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù) 6~8

6~9 8

4 61.5

30.8

次全子宮切除術(shù) 12 1 7.7

表2??行甲氨蝶呤+米非司酮+中藥+清宮保守治療的效果

組別 血β-HCG值

（U/L） 瘢痕局部子宮肌層厚度

（mm） 局部包塊

（cm）

治療前 4720±250 ＞3 ＜3

治療后 615±150* ＜2 ＜1

注：與治療前比較，*t=58.05，P＜0.05

3?討論

剖宮術(shù)后瘢痕妊娠一種高危妊娠類型，嚴(yán)重者可引起子宮破裂大出血[6]，危及生命，因此對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的早孕婦女，應(yīng)在孕早期行B超檢查，早期診斷，采取措施，防止因子宮大出血而緊急剖腹探查時失血過多，不得不切除子宮[7]。本研究中1例子宮次全切除術(shù)就是由于沒有早期檢查，導(dǎo)致外院清宮時子宮破裂大出血，無法保留子宮，喪失生育能力。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有兩種生長方式，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，為內(nèi)生型，可發(fā)展為活產(chǎn)，但也增加了大出血的風(fēng)險[8]；另一種則植入瘢痕深處向子宮外、膀胱及腹腔內(nèi)生長，為外生型[9]，在孕早期就有可能發(fā)生子宮破裂或大出血，病情更為嚴(yán)重[10]。目前，對于子宮瘢痕妊娠的治療方法目前尚未統(tǒng)一，以保守治療為主，盡量保留患者生育能力，治療原則為殺胚、清理病灶、防治出血[11]。治療根據(jù)孕周、血β-HCG值、胚胎大小、胚胎位置、

表3??8例甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療和4例子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)治療效果比較（）

治療方法 例數(shù) 住院時間（d） 出血量（mL） 血β-HCG下降到正常時間（d）

甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療 8 6.8±1.2 43.6±10.2 20±6

子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù) 4 3.8±1.5 45.5±27.6 14±5

t 5.44 0.24 18.4

P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

（下轉(zhuǎn)第頁）

（上接第頁）

出血量多少等。治療方法包括藥物治療，吸宮術(shù)，病灶切除和子宮切除術(shù)[12]。本研究中，8例為內(nèi)生型行甲氨蝶呤+米非司酮+清宮保守治療，米非司酮和甲氨喋呤殺胚效力強(qiáng)，監(jiān)測血β-HCG，待胚胎活力下降，在B超指導(dǎo)下行清宮術(shù)，保留生育功能，均取得良好效果，治愈出院。5例為外生型，4例子宮下段瘢痕病灶切除子宮修補(bǔ)術(shù)，能有效地減少損傷，保留患者生育功能。尤其經(jīng)陰道手術(shù)術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，住院時間短，血β-HCG下降快等優(yōu)點(diǎn)，是治療本病的首選方法；1例行子宮次全切除術(shù)。

綜上所述，剖宮術(shù)后瘢痕妊娠危害巨大，早期診斷顯得尤為重要，根據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的生長類型，選擇合適的治療方案，盡量保全患者的生育功能。

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（收稿日期：2014-04-10）