陳 晶 程立山 徐樹軍 宋宏杉 張立志 宋亞彬

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第5附屬醫(yī)院(大慶龍南醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科，黑龍江 齊齊哈爾 163453)

1 病歷摘要

患者，男，73歲，因間斷咳嗽、咳痰2個(gè)月，頭痛4 d，言語不清4 h于2012-1-6 入院治療。患者2個(gè)月前出現(xiàn)間斷咳嗽、咳黃痰，伴有發(fā)熱，偶有頭痛，體溫最高為38.3℃，同時(shí)食欲減退，消瘦，患者自行口服抗生素(種類、劑量不詳)治療，上述癥狀遷延未愈。入院前4 d患者頭痛加重，以雙側(cè)顳部為主，無惡心嘔吐。入院前4 h患者突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不清，不能理解他人問話，無肢體活動(dòng)不靈和抽搐，無惡心嘔吐。入院后第2天患者突然出現(xiàn)意識喪失，右側(cè)面部及肢體抽搐，右上肢屈曲，右下肢伸直，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，無舌咬傷，癥狀持續(xù)約1 min，給予患者安定注射液10 mg靜脈注射后患者抽搐停止。既往高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg，未系統(tǒng)服藥。否認(rèn)冠心病、糖尿病、中耳炎、鼻竇炎病史及手術(shù)外傷史。

入院查體：T：36.2℃，P：92次/min，R：20次/min，BP：146/80 mmHg，一般狀態(tài)可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作，淺表淋巴結(jié)無腫大，無皮下淤斑及出血點(diǎn)，結(jié)膜無蒼白，皮膚、鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，頸靜脈無充盈，胸廓對稱，雙肺呼吸音低，左下肺聞及少許水泡音，心率92次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，無腹肌緊張，肝、脾未觸及，murphy征(-)，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)?？茩z查：意識清，混合性失語，高級皮層功能檢查不合作。顱神經(jīng)系統(tǒng)：雙眼位居中，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如，無復(fù)視、無眼震，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3 mm，對光反射存在；雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌、示齒居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射對稱。雙側(cè)Babinski征(-)。頸強(qiáng)，頦下6橫指，克氏征(-)。余查體不配合。

輔助檢查結(jié)果見表1，表2。

表1 血常規(guī)

表2 腦脊液

腦電圖(2012-1-7)：導(dǎo)聯(lián)示兩側(cè)電活動(dòng)不對稱，左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)可見尖波、棘波及尖-慢綜合波反復(fù)爆發(fā)出現(xiàn)，爆發(fā)時(shí)間間隔1～3 s，伴隨同側(cè)大腦半球背景活動(dòng)中、高波幅δ活動(dòng)明顯增多，右側(cè)各導(dǎo)聯(lián)以低波幅8-11 cps α波為主，波形不整，調(diào)節(jié)不佳。各導(dǎo)聯(lián)可見較多量4～7 cps θ活動(dòng)，左側(cè)導(dǎo)聯(lián)著。被動(dòng)睜眼：基本背景活動(dòng)無明顯抑制。HV:不能配合未做。

磁共振成像(2012-1-9)：DWI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)、額葉、左頂葉，左側(cè)顳頂枕部可見片狀異常高信號。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)額頂葉、左側(cè)顳枕葉、腦干、雙側(cè)放射冠可見多發(fā)點(diǎn)片狀長T2信號，F(xiàn)LAIR為高及低信號，雙側(cè)腦室外可見片狀FLAIR高信號，腦溝裂增寬，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。增強(qiáng)示：右側(cè)額葉及左側(cè)枕頂葉見類圓形環(huán)形強(qiáng)化信號灶，邊界尚清，左顳枕頂部可見腦膜強(qiáng)化影。

肺部CT(2012-1-9)：左肺下葉可見條片狀密度增高影，部分實(shí)變，其內(nèi)可見小空腔樣改變，部分葉段膨脹不全，左側(cè)胸腔少量積液。

該病例從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確診斷為社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)感染性腦膿腫，給予利奈唑胺治療20 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

MRSA是典型的醫(yī)院獲得性感染病原體，社區(qū)獲得性MRSA(CA-MRSA)是皮膚和軟組織感染最常見的致病菌，也見于嚴(yán)重威脅生命的感染，如壞死性肺炎、壞死性筋膜炎和嚴(yán)重?cái)⊙Y〔1〕。目前國外報(bào)道CA-MRSA感染的比例有明顯增高趨勢，歐洲的發(fā)病率低于美國〔2〕，但是在國內(nèi)文獻(xiàn)未見報(bào)道。本例患者病程較長，有間斷發(fā)熱及咳嗽咳痰病史，未系統(tǒng)治療，肺部CT發(fā)現(xiàn)肺膿腫，因此該患者的原發(fā)感染病灶為肺部，經(jīng)過血行傳播進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦膿腫的發(fā)生，并經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)明確診斷為CA-MRSA。Pubmed共檢索出13例CA-MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例〔3～14〕，見表3。

表3 13例CA-MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例

利奈唑胺是新一代全合成的抗菌藥物，對MRSA、耐萬古霉素葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌均有抗菌活性 ，而且利奈唑胺作為少數(shù)能夠透過血腦屏障的抗生素之一，其低分子量、低蛋白結(jié)合能力、雙親性都使其能夠透過血腦屏障，保持其在中樞系統(tǒng)的藥物濃度，并且已有報(bào)道研究應(yīng)用利奈唑胺注射液治療中樞系統(tǒng)多重耐藥球菌感染以及開顱術(shù)后感染〔15〕。該患者給予利奈唑胺治療后痊愈出院未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

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