廖家新，劉曉峰，王建偉，嚴(yán)松鶴，蔡建平，王宸

(1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，江蘇 無錫 214000; 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210009)

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方2.0～3.0 cm的骨折，是常見的一種兒童骨折，發(fā)生率占肘部小兒骨折第2位[1- 2]。6～7歲為發(fā)病率高峰年齡[2]，72.4%的病例發(fā)生于10歲以下的兒童，占上肢骨折的第3位，肘部骨折之60%,其中95%為伸展型[3]。肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥之一，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此做了大量的研究工作，但肘內(nèi)翻的發(fā)生率一直居高不下，無論保守治療或手術(shù)治療都無法完全避免肘內(nèi)翻并發(fā)癥，成為臨床未解決的難題之一。在去除外固定或內(nèi)固定后康復(fù)期行支具干預(yù)是否能影響肘內(nèi)翻畸形發(fā)生程度，文獻(xiàn)未見報(bào)道。我科于2010年3月至2011年2月選擇性地對(duì)48例兒童肱骨髁上骨折進(jìn)行1年隨訪，現(xiàn)將治療情況總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2011年2月來我科就診的肱骨髁上骨折患兒48例，受傷至開始治療時(shí)間平均4.6 h。保守治療組和手術(shù)治療組(閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定)各24例，兩組間性別、骨折類型、平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保守治療組隨機(jī)分兩亞組，每組12例：保守治療1組，男4 例，女8例，年齡2～13歲，平均(5.4±0.3)歲，拆除夾板或石膏后佩戴矯正支具；保守治療2組，男9例，女3例，年齡2～13歲，平均(7.3±0.5)歲，拆除夾板或石膏后不佩戴矯正支具。手術(shù)治療組也隨機(jī)分兩亞組，每組12例：手術(shù)治療1組，男6例，女6例，年齡2～13歲，平均(7.2±0.2)歲，其中GartlandⅡ型6例，GartlandⅢ型6例，術(shù)前有尺神經(jīng)損傷1例，拔出克氏針后佩戴矯正支具；手術(shù)治療2組，男7例，女5例，年齡2～11歲，平均(6.4±0.4)歲，GartlandⅡ型7例，GartlandⅢ型5例，術(shù)前有尺神經(jīng)損傷2例，均無血管損傷,拔出克氏針后不佩戴矯正支具。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片確診為肱骨髁上骨折。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：按Gartland分型，保守治療組以Ⅰ型入選，手術(shù)治療以Ⅱ、Ⅲ型入選[2]。排除合并內(nèi)、外髁及全骨骺分離的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療方法 GartlandⅠ型行手法整復(fù)夾板或石膏固定。

1.3.2 手術(shù)治療方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氯胺酮麻醉，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，手術(shù)在C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。首先牽引復(fù)位，保持患肢肘屈50°前臂中立位，沿著患肢上臂的縱軸方向進(jìn)行牽引，矯正重疊短縮移位和成角移位，然后在牽引下矯正尺偏或橈偏移位，最后矯正前后移位，在C型臂X線機(jī)輔助下盡量達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)位后“8”字繃帶固定肘關(guān)節(jié)于屈曲120°位，助手維持前臂旋前位，以確保復(fù)位后骨折位置不變[2]。術(shù)后行管型石膏固定旋后位。

1.3.3 支具設(shè)計(jì)、制作 該支具為一種可調(diào)節(jié)支具，具有根據(jù)需要調(diào)節(jié)前臂旋轉(zhuǎn)和內(nèi)、外翻角度的功能，由作者設(shè)計(jì)(已獲國(guó)家專利，專利號(hào)：201220045638.3)，上海義肢公司制作。

1.3.4 支具固定方法 拆除管型石膏或夾板后或拔出克氏針后，佩戴支具，將支具外翻角度調(diào)至與健側(cè)相同，將患肢前臂固定于最大伸直與旋后位，并每天調(diào)整伸直與旋后角度。佩戴時(shí)間為1年。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于3、6、12個(gè)月拍X線片測(cè)量Carrying角、Baumann角，并觀察此時(shí)的肘關(guān)節(jié)伸屈情況。按Flynn臨床功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5- 6]判斷臨床功能恢復(fù)情況。優(yōu):肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限10°以內(nèi)，肘攜帶角丟失≤5°；良:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限11°～20°，肘攜帶角丟失6°～10°；可:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限21°～30°，肘攜帶角丟失11°～15°；差:肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限30°以上，肘攜帶角丟失>15°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。Carrying角、Baumann角比較采用t檢驗(yàn)，F(xiàn)lynn臨床功能評(píng)定比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患兒平均住院5 d(4～7 d),48例患兒全部獲得隨訪，隨訪12個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間6～8周，無一例發(fā)生感染，無一例出現(xiàn)Volkmann缺血性攣縮。術(shù)后無尺神經(jīng)麻痹，術(shù)前尺神經(jīng)損傷3例，2～10周完全恢復(fù)，1例骨化性肌炎。保守治療組和手術(shù)治療組內(nèi)使用支具組Carrying角、Baumann角均較對(duì)照組丟失明顯減少(P<0.05);Flynn臨床功能評(píng)定優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1各組肘關(guān)節(jié)伸屈功能丟失情況、Carrying角、Baumann角、Flynn臨床功能評(píng)定

組別Carrying角/°Baumann角/°Flynn臨床功能評(píng)定/例優(yōu)良可差保守治療1組 3個(gè)月8.23±1.5671.24±2.122262 6個(gè)月5.41±1.6114±2.242361 12個(gè)月-4.24±1.2682.56±2.132262保守治療2組 3個(gè)月10.48±1.3672.56±1.253441 6個(gè)月12.72±1.2771.25±1.284440 12個(gè)月13.69±1.5165.34±1.376330手術(shù)治療1組 3個(gè)月9.24±1.1772.78±2.423441 6個(gè)月7.23±1.2376.38±2.164431 12個(gè)月5.14±1.5280.55±2.285430手術(shù)治療2組 3個(gè)月10.08±1.4373.46±2.464431 6個(gè)月12.34±1.2375.24±2.525421 12個(gè)月16.54±1.4777.16±1.265430

3 討 論

肱骨髁上骨折是常見的一種兒童骨折，按Gartland分類標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型:無移位;Ⅱ型:移位但骨片有接觸;Ⅲ型:嚴(yán)重移位骨片無接觸[4]。GartlandⅠ型骨折及Ⅱ型骨折有移位但有連續(xù)的后側(cè)皮質(zhì)，采用石膏外固定通常能獲得很滿意的結(jié)果[5]。Ⅱ型骨折若出現(xiàn)肘部腫脹嚴(yán)重，經(jīng)反復(fù)多次手法復(fù)位位置仍欠佳，開放性骨折合并血管、神經(jīng)損傷，陳舊性骨折首先考慮手術(shù)。Ⅲ型骨折也首選手術(shù)治療，通常采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥，其肘內(nèi)翻畸形形成的機(jī)制，目前大多數(shù)小兒骨科醫(yī)生認(rèn)為有下列幾種觀點(diǎn)：(1) 遠(yuǎn)折端尺偏移位向內(nèi)傾斜;(2) 尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷;(3) 遠(yuǎn)折端旋轉(zhuǎn);(4) 骨骺損傷;(5) 前臂重力的剪力和力矩作用;(6) 骨折斷端間持續(xù)存在的內(nèi)傾和內(nèi)旋相對(duì)運(yùn)動(dòng);(7) 內(nèi)外肌力不平衡及軟組織的鉸鏈作用。近年來在減少肘內(nèi)翻發(fā)生方面的研究多集中在骨折復(fù)位和固定的方法，但在恢復(fù)期的干預(yù)研究較少。臨床上很多病例骨折復(fù)位很好，但仍發(fā)生嚴(yán)重肘內(nèi)翻，本研究發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)期干預(yù)，無論保守治療還是手術(shù)治療均可有效減少肘內(nèi)翻。本研究使用的支具可降低內(nèi)側(cè)應(yīng)力，產(chǎn)生張力，使外側(cè)產(chǎn)生應(yīng)力，前臂有外翻趨勢(shì)。參照Satler的“鉸鏈”理論，結(jié)合臨床中小兒肱骨髁上骨折肘外翻的發(fā)生率低，遵循橈側(cè)嵌插尺側(cè)分離的原則[6]，為本研究的理論基礎(chǔ)。浦立勇等[7]從實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析結(jié)果來看，肱骨髁上區(qū)在軸向壓縮載荷下內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力、應(yīng)變明顯較外側(cè)大。說明髁上區(qū)內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中且容易被壓縮，同時(shí)由于髁上區(qū)處于肱骨干由圓柱形向干骺端的扁平形的過度區(qū)，該部位的骨皮質(zhì)薄。基于這樣的解剖特點(diǎn)再結(jié)合髁上區(qū)內(nèi)側(cè)應(yīng)力集中、易被壓縮的生物力學(xué)特性，肱骨髁上骨折髁上區(qū)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)易發(fā)生壓縮的現(xiàn)象為本研究提供生物力學(xué)基礎(chǔ)。浦立勇等[7]認(rèn)為髁上區(qū)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)易發(fā)生程度不同的塌陷，如塌陷的程度較大而在骨折復(fù)位中忽視或不考慮這種因素，往往可導(dǎo)致復(fù)位后提攜角的減小，從而形成肘內(nèi)翻。

我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)嚴(yán)重肘內(nèi)翻畸形行手術(shù)治療的病例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端旋前旋轉(zhuǎn)畸形，也證實(shí)肘內(nèi)翻畸形與旋轉(zhuǎn)畸形有關(guān)。方洪松等[8]認(rèn)為旋后位固定有利于糾正肘內(nèi)翻畸形。日常生活中，我們前臂大多位于旋前位，骨折未完全愈合時(shí)仍有可塑性，這時(shí)使用支具固定前臂于旋后位可預(yù)防骨折遠(yuǎn)端旋前畸形，本研究使用的支具將前臂旋后位固定，緩慢糾正旋前畸形，起到糾正肘內(nèi)翻畸形作用。

該方法簡(jiǎn)單、有效、無創(chuàng)，為臨床上預(yù)防肘內(nèi)翻畸形提供了一種新的方法，但支具的最佳佩戴時(shí)間及佩戴周期仍需進(jìn)一步研究。

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