趙炎斌，劉方舟，張園，虞同華

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，江蘇 南京 210009)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床檢查中檢出率很高，約7%～20%的無(wú)癥狀患者常規(guī)體檢觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，但往往性質(zhì)難以判斷。診療技術(shù)的進(jìn)步使得臨床甲狀腺結(jié)節(jié)檢出明顯增多[1]。判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的非侵入性的常規(guī)檢查手段包括超聲多普勒、CT等。超聲多普勒檢查因其無(wú)創(chuàng)、快速等優(yōu)點(diǎn)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方面應(yīng)用廣泛，但由于甲狀腺腫塊的多源性、聲像圖的復(fù)雜性使得普通超聲對(duì)腫瘤性質(zhì)的判定具有很多障礙[2]。隨著新技術(shù)的開展，超聲彈性成像技術(shù)得到不斷發(fā)展。它作為一種全新的成像技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，能更準(zhǔn)確地對(duì)病灶進(jìn)行定位和定性診斷[3]。近年來(lái)超聲彈性成像技術(shù)主要應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、前列腺、血管等疾病的檢查，其中對(duì)乳腺疾病研究較為深入[4- 5]。筆者應(yīng)用超聲彈性成像及CT成像對(duì)62例患者共75枚甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床資料進(jìn)行了對(duì)比研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月至2013年6月江蘇省腫瘤醫(yī)院住院并行術(shù)后病理學(xué)檢查的62例患者共75枚結(jié)節(jié)，男15例，女47例，年齡19～69歲，中位年齡47歲。其中左葉結(jié)節(jié)32枚，右葉結(jié)節(jié)41枚，峽部結(jié)節(jié)2枚。

分別對(duì)甲狀腺超聲彈性成像、CT檢查結(jié)果及術(shù)后病理數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，根據(jù)彈性分級(jí)及CT影像初步判斷甲狀腺腫物的良惡性，并與術(shù)中對(duì)結(jié)節(jié)性狀的觀察及術(shù)后的病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

1.2.1 超聲彈性成像 患者仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)二維超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲情況、血供及內(nèi)部有無(wú)鈣化。后切換為彈性成像模式，探頭縱切甲狀腺，并與結(jié)節(jié)垂直，將結(jié)節(jié)對(duì)位于取樣框中央，調(diào)整取樣框?yàn)榻Y(jié)節(jié)大小2～3倍，探頭做微小振動(dòng)并使壓力指數(shù)控制在3～4范圍，用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能進(jìn)行彈性分級(jí)。

1.2.2 彈性成像圖分級(jí)[6]硬度分級(jí)從低到高分為5級(jí)。0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)紅綠藍(lán)三色相間;1級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)呈均勻綠色；2級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)以綠色為主(面積>50%)；3級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)以藍(lán)色為主(面積介于50%～90%)；4級(jí):結(jié)節(jié)內(nèi)幾乎為藍(lán)色覆蓋(面積>90%)；以彈性分級(jí)3級(jí)為界，低于3級(jí)診斷為良性，等于或高于3級(jí)診斷為惡性。

1.2.3 頸部螺旋CT平掃+增強(qiáng)掃描 所有患者術(shù)前行螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描。范圍自顱底至胸廓入口，甲狀腺全部包括在內(nèi)，患者頭后仰，頸部墊一10 cm高小枕，雙肩自然下垂，順利暴露頸部甲狀腺區(qū)，層厚5 mm/層距5 mm掃描。增強(qiáng)造影劑為碘海醇或碘佛醇，靜脈注入后1 min再次掃描，對(duì)甲狀腺病變的形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度、包膜、鄰近組織及周圍淋巴結(jié)圖像情況予以記錄和數(shù)字化保存。通過(guò)CT影像學(xué)檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

2 結(jié) 果

75枚甲狀腺結(jié)節(jié)病理學(xué)結(jié)果:良性30枚，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19枚，腺瘤性甲狀腺腫4枚，濾泡性腺瘤3枚，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎4枚;惡性45枚，其中微小乳頭狀癌21枚，乳頭狀癌20枚，濾泡性乳頭狀癌4枚。

良性結(jié)節(jié)普通超聲檢查可見(jiàn)包膜完整，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)。惡性結(jié)節(jié)普通超聲表現(xiàn):不規(guī)則形實(shí)質(zhì)性低回聲暗區(qū)，包膜不完整，邊界蟹足樣改變，且浸潤(rùn)周圍軟組織，內(nèi)部見(jiàn)不均質(zhì)密集小光點(diǎn)。超聲彈性成像判斷良性結(jié)節(jié)中4枚0～1級(jí)，15枚2級(jí)，5枚3級(jí)，6枚4級(jí)，誤診率為36.67%；惡性結(jié)節(jié)中7枚2級(jí)，15枚3級(jí)，23枚4級(jí)，誤診率為15.56%?？傉`診率為24.0%。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性分級(jí)與病理檢查結(jié)果比較 枚

良性結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為包膜光整的等密度或低密度結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)無(wú)強(qiáng)化影。惡性結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)：(1) 腫塊邊界模糊、不規(guī)則，包膜不完整；(2) 瘤體外緣見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)外向突出瘤結(jié)節(jié)，瘤結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清；(3) 瘤灶結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)顆粒狀、蛋殼樣、斑片樣鈣化，小片狀壞死等；(4) 腫瘤呈非均勻強(qiáng)化，囊變者可見(jiàn)“半月征”；(5) 周圍組織受侵。本次研究中CT檢查29枚結(jié)節(jié)判斷錯(cuò)誤，誤診率38.6%。值得注意的是，在本組中，CT檢查對(duì)21枚微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)的影像學(xué)判斷中有12枚結(jié)節(jié)判斷錯(cuò)誤，誤診率為57.14%，部分結(jié)節(jié)CT影像學(xué)檢查中描述為未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。

3 討 論

由于甲狀腺腫塊的多源性、聲像圖的復(fù)雜性使普通B超對(duì)腫瘤性質(zhì)的判定具有很多障礙。超聲彈性成像是一種在體外測(cè)定組織機(jī)械特性的超聲檢查方法，它通過(guò)采集組織壓縮前后的射頻信號(hào)，利用相關(guān)方法對(duì)信號(hào)進(jìn)行分析，得到組織內(nèi)部的應(yīng)變分布，即獲取組織的硬度信息[7- 8]。超聲彈性成像技術(shù)的理論基礎(chǔ)是根據(jù)各種不同組織的彈性系數(shù)不同，推加外力后其應(yīng)變也不同[9]。不同深度的位移量由組織變形前后超聲反射信號(hào)作測(cè)定，通過(guò)計(jì)算出的相應(yīng)的位移以彩色編碼表示，而組織的軟硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性結(jié)節(jié)的彈性分級(jí)多為0～2級(jí)，而惡性結(jié)節(jié)的分級(jí)多為3～4級(jí)，表明甲狀腺惡性腫瘤的硬度大于良性腫瘤，這與腫瘤病理學(xué)相關(guān)。且根據(jù)術(shù)中探查腫塊情況可知45枚惡性甲狀腺腫瘤中有近1/3腫瘤術(shù)中探查見(jiàn)有鈣化灶存在，硬度高，超聲彈性成像硬度增加，彈性分級(jí)增高，誤診率相對(duì)較低。1例濾泡性乳頭狀癌超聲彈性成像判斷為2級(jí)，術(shù)中見(jiàn)結(jié)節(jié)為囊實(shí)性，包膜尚光整，切面黃白實(shí)性，似有部分突破包膜。這與腫瘤病理(癌腫組織中由一部分分化程度不同的濾泡組織組成，間質(zhì)內(nèi)含有豐富的血管)符合，組織硬度與正常甲狀腺組織相似，彈性分級(jí)偏低，對(duì)甲狀腺濾泡性乳頭狀癌較難做出診斷。

本次研究中3枚結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查提示為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中見(jiàn)結(jié)節(jié)為囊實(shí)性，剖面有沙粒樣鈣化，超聲彈性成像提示彈性4級(jí)，符合惡性腫瘤，其判斷錯(cuò)誤。思考原因：部分良性病變伴隨鈣化、纖維化等相關(guān)繼發(fā)性改變時(shí)硬度亦有增加，彈性分級(jí)也相應(yīng)增高[10]，干擾彈性超聲檢查結(jié)果判斷，應(yīng)結(jié)合CT檢查綜合判斷。

在直徑大于1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷上，彈性超聲與CT檢查判斷準(zhǔn)確率上并無(wú)明顯差別，在直徑小于1 cm的21枚甲狀腺微小乳頭狀癌結(jié)節(jié)判斷上，超聲彈性成像準(zhǔn)確率達(dá)80.95%(17/21)，CT準(zhǔn)確率為42.86%(9/21)，甚至其中一枚結(jié)節(jié)CT影像未能發(fā)現(xiàn)(術(shù)中見(jiàn)右葉下極0.4 cm實(shí)性結(jié)節(jié)，鈣化明顯，超聲彈性成像提示彈性4級(jí))，在這種患者無(wú)明顯臨床癥狀且甲狀腺結(jié)節(jié)較小的情況下，普通聲像圖及CT特

征并不明顯，出現(xiàn)了誤診及漏診。超聲彈性成像對(duì)判斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有較高的敏感度和特異度，對(duì)惡性腫瘤的判斷，特別是甲狀腺微小癌[11](最大直徑<1 cm)判斷的準(zhǔn)確率要明顯高于CT檢查。

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，彈性超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷，尤其是微小癌判讀方面要優(yōu)于CT檢查和普通超聲檢查，因此，我們推薦甲狀腺腫物超聲彈性成像作為甲狀腺術(shù)前結(jié)節(jié)尤其是小結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的常規(guī)檢查。

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