李斌,邱曉東,彭貞丹,尹寧

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210009)

喉罩(laryngeal mask airway,LMA)是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉，然而喉罩對(duì)咽喉的刺激仍不可避免[1- 2]。術(shù)后可能出現(xiàn)咽喉痛、聲音嘶啞甚至吞咽困難等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不等，盡管是一個(gè)小的并發(fā)癥，但這同樣給病人帶來很多不適也導(dǎo)致一些醫(yī)療糾紛。本研究觀察使用布地奈德混懸液噴喉對(duì)于乳腺和婦科手術(shù)患者喉罩拔除后咽痛的緩解作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行全麻插喉罩的擇期婦科和乳腺手術(shù)患者90例，手術(shù)過程均為仰臥位，患者均為女性，年齡22～65歲,體重(45～70) kg,隨機(jī)分為布地奈德組(A組)、生理鹽水組(B組)和利多卡因組(C組)，每組30例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)估的困難氣道，張口度小于2.5 cm；肥胖患者，BMI>30；頸部及上呼吸道、上消化道有病理性改變；有頸椎病或頭頸部手術(shù)史；3次及以上喉罩置入次數(shù)，拔除喉罩后患者不愿意行噴喉治療或者嚴(yán)重咽痛需給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.2 方法

所有患者常規(guī)肌注術(shù)前藥(魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg)，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，建立外周靜脈通道，采用咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，均選用4號(hào)的一次性喉罩(駝人)，預(yù)先使用生理鹽水潤滑喉罩通氣罩背面，操作均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行，喉罩囊內(nèi)壓均控制在60 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，而后接麻醉機(jī)行IPPV通氣，呼吸頻率12～14次·min-1,吸呼比為1∶2，潮氣量8 ml·kg-1,氧氣流量為2 L·min-1,采用七氟醚為主，瑞芬太尼和丙泊酚靜脈泵入維持，術(shù)中間斷追加阿曲庫銨，術(shù)畢使用潤滑過的吸痰管輕輕吸凈喉罩內(nèi)及口腔內(nèi)分泌物。等待患者完全清醒后拔除喉罩，同時(shí)A組給予布地奈德1 ml+生理鹽水1 ml噴喉，B組給予生理鹽水2 ml噴喉，C組給予2%利多卡因2 ml噴喉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄氣管導(dǎo)管拔除后的咽痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度，術(shù)后咽痛分為4級(jí)：0級(jí)無咽部不適，1級(jí)咽部有輕微不適，2級(jí)有明顯咽部不適或者有咽痛，3級(jí)有嚴(yán)重咽痛甚至聲嘶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者的一般情況

3組患者年齡、體重、插管次數(shù)、插管至拔管時(shí)間等參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1患者基本資料及喉罩置入情況

組別年齡/歲體重/kg置入次數(shù)喉罩置入至拔除時(shí)間/minA組49.23±9.57656.07±5.2651.17±0.379118.17±57.648B組46.27±8.24257.73±6.3951.13±0.346135.50±50.367C組44.93±8.91357.57±5.7701.13±0.346122.67±52.106

2.2 3組間咽痛發(fā)生率及咽痛程度的比較

術(shù)后3組患者咽痛發(fā)生率、咽痛程度的評(píng)分比較，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)A組患者咽痛的發(fā)生率、咽痛程度的評(píng)分均明顯低于B、C兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組間無明顯差異(P>0.05)；T4時(shí)間點(diǎn)3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3 討 論

目前認(rèn)為喉罩拔除后咽喉疼痛是由于各種操作或者刺激導(dǎo)致的咽喉炎性反應(yīng)所引起，由于放置喉罩操作過程中對(duì)咽喉部黏膜會(huì)產(chǎn)生不同程度的擦傷，另外喉罩套囊充氣后也會(huì)對(duì)氣管黏膜產(chǎn)生擠壓作用，這些刺激均可能造成咽喉部不同程度水腫，導(dǎo)致疼痛不適[3]。喉罩拔除后咽喉痛一般在拔除喉罩后4 h內(nèi)較明顯，4 h后開始逐漸緩解，24 h后大多數(shù)病人可恢復(fù)正常，因此治療效果需要維持較長的一段時(shí)間。

表2術(shù)后隨訪咽痛情況

例

既往處理喉罩拔除后咽喉痛多使用局麻藥尤其是利多卡因噴喉[4]，主要通過利多卡因的表面麻醉作用產(chǎn)生效果，但其持續(xù)效果比較短暫，一般最多僅能持續(xù)1 h左右，而長效的局麻藥丁卡因由于其毒性較大，使用后可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)故并不常用。因此，使用利多卡因噴喉并不能明顯減少術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率，也不能改善咽喉疼痛的程度。

布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，減少局部滲出、水腫，從而減輕咽喉部黏膜的紅、腫、熱、痛等癥狀，因此對(duì)于喉罩置入過程中咽喉部產(chǎn)生的不適具有一定的緩解和治療效果[5- 7]。另外，布地奈德理化性質(zhì)有別于其他劑型的糖皮質(zhì)激素，它直接作用于喉及呼吸道黏膜表面6 min內(nèi)即可溶解起效，可迅速減輕黏膜水腫，而且消除半衰期也較長，為3～4 h。由于其脂溶性較高，一方面進(jìn)入呼吸道后可以形成一種無活性的布地奈德- 脂肪酸復(fù)合物在局部沉積，當(dāng)游離狀態(tài)的布地奈德濃度下降時(shí)，布地奈德脂肪酸復(fù)合物緩慢釋放分解成游離狀態(tài)進(jìn)入組織保持局部較高的藥物濃度，從而延長局部抗炎作用時(shí)間；另一方面較高的脂溶性也會(huì)增加對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力，延長糖皮質(zhì)激素受體的占領(lǐng)時(shí)間，增加活性糖皮質(zhì)- 受體復(fù)合物的穩(wěn)定性，使該復(fù)合物的半衰期延長，從而增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的局部抗炎作用。這兩方面同時(shí)作用，使得布地奈德緩解咽喉疼痛的作用時(shí)間大大延長[8- 10]。

由于吸入用布地奈德能夠進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，存在全身吸收的可能，尤其在較高劑量時(shí)還可能出現(xiàn)HPA(下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì))抑制的情況[11]。不過本次研究使用劑量的為布地奈德說明書所推薦的安全劑量，且研究過程中也并未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)；但由于個(gè)體對(duì)于皮質(zhì)醇生成的影響的敏感性不同，應(yīng)當(dāng)對(duì)接受吸入用布地奈德混懸液治療的患者出現(xiàn)的任何全身類固醇作用進(jìn)行觀察，尤其是術(shù)后或者腎上腺功能不全的患者需要嚴(yán)密的觀察。

本研究結(jié)果顯示喉罩拔除后給予布地奈德混懸液噴喉可有效降低咽痛發(fā)生率，明顯減輕咽痛程度。

[1] ASAI T， BRIMACOMBE J.Cuff volume and size selection with the laryngeal mask[J].Anaesthesia,2000，55(12):1179- 1184．

[2] SEET E， YOUSAF F， GUPTA S， et al.Use of manometry for laryngeal mask airway reduces postoperative pharyngolaryngeal adverse events:a prospective， randomized trial[J].Anesthesiology，2010，112(3):652- 657.

[3] 陳燕青，王家東，徐雅男,等.布地奈德霧化吸入對(duì)全身麻醉氣管插管術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的緩解作用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012,32(12):1746- 1749．

[4] 宗酉明，周紅梅，杜炎芳,等.利多卡因霧化吸入對(duì)氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的預(yù)防作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(10):556- 557．

[5] 吳論，劉志群，郭能起,等.薄荷水或布地奈德霧化吸入對(duì)插管全麻患者喉部并發(fā)癥的影響[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,31(3):410- 411．

[6] 于健，王立冬，薛桂芬.布地奈德治療急性會(huì)厭炎[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(1):55- 56．

[7] 張念凱，萬秀明，黃沂傳,等.布地奈德在耳鼻咽喉科疾病治療中的應(yīng)用[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(2):100- 103．

[8] 吳海霞，孔靜.霧化吸入布地奈德混懸液預(yù)防氣管插管后咽喉部并發(fā)癥療效分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2011,11(8):1798．

[9] 朱毅，孫培莉.激素聯(lián)合支氣管舒張劑霧化吸入治療哮喘中重度急性發(fā)作療效評(píng)價(jià)[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(6):882- 885．

[10] 吳振忠，王鳳娟，楊濤.2%利多卡因霧化吸入預(yù)防氣管插管時(shí)心血管不良反應(yīng)的臨床體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(17):1459- 1460．

[11] 羅一鳴，黃志純，孫寶賓.抗神經(jīng)生長因子抗體對(duì)變應(yīng)性鼻炎大鼠鼻黏膜炎癥的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(3):495- 499．