賴思強(qiáng)

近年來，隨著診斷技術(shù)提高及體檢的普及，早期宮頸癌檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)，為婦科腫瘤醫(yī)生及及年輕患者所關(guān)注。宮頸錐形切除術(shù)是治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 和宮頸微小浸潤(rùn)癌的重要手段[1-2]。為減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，我院對(duì)有明確指征的早期宮頸病變患者行改良宮頸冷刀錐切術(shù)，并與同期進(jìn)行傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)的患者臨床效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月-2012年6月我院收治的、行冷刀宮頸錐切術(shù)治療的 120 例CINⅡ～Ⅲ患者，年齡 23 ～ 42 歲，有生育需要者10例。其中行改良冷刀錐切術(shù)者60 例，中位年齡31歲。行傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)者60 例，中位年齡34歲。兩組患者在月經(jīng)、生育方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

改良式宮頸錐切術(shù)：患者硬麻下取截石位，常規(guī)外陰陰道消毒鋪巾，暴露宮頸;涂以 碘液顯示宮頸病變范圍，確定手術(shù)范圍:在宮頸與陰道連接水平靠近中線鉗夾左側(cè)宮頸組織。用冷刀在宮頸碘染色不著色區(qū)域外3～5 mm 處做左半環(huán)形切口，深達(dá)宮頸間質(zhì)5～10 mm，用巾鉗將宮頸錐體向右側(cè)牽拉，用電刀斜向?qū)m頸內(nèi)口半錐形切除左側(cè)宮頸錐。用薇喬線在靠近中線貫穿縫扎左側(cè)宮頸，在宮頸左側(cè)打結(jié)。同法切除右側(cè)宮頸錐體，縫扎右側(cè)宮頸。碘仿紗條填塞新形成的宮頸管(可以起到壓迫止血、吸收滲液和預(yù)防感染的作用)。術(shù)后 24～48 h 拔出紗條。傳統(tǒng)組手術(shù)方式：用冷刀切除宮頸病變范圍，采用電凝止血后縫合成宮頸形，碘仿紗條填塞宮頸管。術(shù)后24～48 h 拔出紗條，圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除錐體高度，宮頸穿透率，術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后出血情況，切緣陽(yáng)性率。手術(shù)后如果須行子宮全切術(shù)或廣泛切除術(shù)者于術(shù)后 2～4周后進(jìn)行，其余患者于術(shù)后 4～8周開始隨訪宮頸愈合情況，有宮頸狹窄者給予擴(kuò)張宮頸。宮頸穿透是指術(shù)中錐尖偏離宮頸管，切除過程中切穿了宮頸筋膜。術(shù)后發(fā)熱指術(shù)后體溫在 38.5℃ 以上。術(shù)后出血指術(shù)后宮頸創(chuàng)面有活動(dòng)性出血需要采取壓迫、縫扎等措施止血。

1.4 評(píng)價(jià)方法

參照樂杰《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]進(jìn)行療效判定。殘留：術(shù)后切除標(biāo)本切緣發(fā)現(xiàn) CIN；治愈：術(shù)后半年復(fù)查未發(fā)現(xiàn) CIN病變；持續(xù)存在：術(shù)后半年內(nèi)仍有 CIN 病變；復(fù)發(fā)：術(shù)后無 CIN 殘留，但術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn) CIN。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

兩組術(shù)后半年均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)療效比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較/例

2.2 兩組術(shù)中情況比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000)；實(shí)驗(yàn)組錐體高度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后情況比較

常規(guī)宮頸錐切術(shù)術(shù)后出血率為30.0%，改良宮頸錐切術(shù)術(shù)后出血率為5.0%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.000)。兩組術(shù)后發(fā)熱率、切緣陽(yáng)性率、宮頸狹窄率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)宮頸錐切組獲得隨訪49例，有5例術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸狹窄；改良宮頸錐切組獲得隨訪51例，有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸狹窄，均給予擴(kuò)張宮頸治療后治愈，見表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較/%

3 討論

3.1 常用宮頸錐切方法的優(yōu)缺點(diǎn)

目前常用的宮頸錐切法主要為傳統(tǒng)的冷刀錐切術(shù) (CKC)和 宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。其中，宮頸冷刀錐切因其切緣清晰、沒有熱效應(yīng)、利于病理檢查仍是目前廣泛采用的宮頸錐切方式,而且切緣沒有熱效應(yīng)的影響,但冷刀錐切的創(chuàng)傷相對(duì)大一些,切割的深度具有主觀隨意性,創(chuàng)面出血偏多,縫扎止血后形成的子宮頸形狀往往不規(guī)則,欠光滑;存在易感染和宮頸機(jī)能不全等缺陷。LEEP 手術(shù)具體手術(shù)時(shí)間短、安全、快捷等特點(diǎn)，但這一手術(shù)方法最大的缺點(diǎn)是切除范圍不夠大，切緣陽(yáng)性率高，從而導(dǎo)致患處復(fù)發(fā)，從而行二次手術(shù)，給患者帶來了極大的痛苦。LEEP 手術(shù)還因由于電流對(duì)組織有炭化作用，因此可能會(huì)影響術(shù)后切緣的病理結(jié)果[4-5]。進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥是我們進(jìn)行了改良宮頸錐切術(shù)的研究，以最大效果的減輕患者的痛苦和提高其生活質(zhì)量。

3.2 改良宮頸錐切術(shù)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的冷刀宮頸錐切術(shù)手術(shù)雖然看起來簡(jiǎn)單、快捷，但術(shù)中對(duì)出血不理想嚴(yán)重影響著手術(shù)的質(zhì)量。有文獻(xiàn)[6-8]指出，宮頸上段血供豐富，下段血供較少，且兩側(cè)血管在宮頸中線區(qū)域的連通不固定出現(xiàn)，這與我們?cè)谑中g(shù)中觀察到出血部位多見于錐切后創(chuàng)面的左右兩側(cè)相符合。本組研究資料顯示，我們采用了改良的宮頸錐切術(shù)比常規(guī)錐切術(shù)的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良后的錐切術(shù)兩大明顯的優(yōu)勢(shì):①止血效果明顯。我們根據(jù)宮頸的血供特點(diǎn)，切除前用止血鉗夾住一側(cè)宮頸，基本可以阻斷一側(cè)宮頸血供，使得創(chuàng)面出血很少，明顯比宮頸局部注射縮藥物效果好。②手術(shù)時(shí)間明顯縮短。其原因有二：一是夾住一側(cè)宮頸術(shù)野比較清晰，易于操作。手術(shù)中只需兩把鉗子就能很好暴露視野，使得操作更流暢，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；第二，減短錐切后的縫扎和止血的時(shí)間。改良手術(shù)只需在宮頸中線部位從前到后貫穿縫扎，即可成形；并且改良手術(shù)不需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)電凝止血。而常規(guī)宮頸錐切術(shù)往往需要在切除宮頸錐體后對(duì)創(chuàng)面反復(fù)止血。因此改良錐切較常規(guī)錐切手術(shù)時(shí)間大幅縮短。

3.3 改良宮頸錐切術(shù)切緣陽(yáng)性率及術(shù)后并發(fā)癥

常規(guī)宮頸錐切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以術(shù)后出血和發(fā)熱最常見。影響切緣陽(yáng)性率的主要因素有原位癌、絕經(jīng)狀態(tài)、病變過大、以及錐高、產(chǎn)次等[9]。有報(bào)道[10-11]指出LEEP 術(shù)后切緣陽(yáng)性率 24.1%，冷刀錐切后切緣陽(yáng)性率4.8%。本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)宮頸錐切術(shù)術(shù)后出血率30.0%，改良的宮頸錐切術(shù)術(shù)后出血率5.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000)。兩組術(shù)后發(fā)熱率、切緣陽(yáng)性率、宮頸狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上術(shù)后情況均提示改良宮頸錐切術(shù)能明顯減輕患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能從一定程度減輕患者的痛苦，進(jìn)一步說明其臨床實(shí)用價(jià)值。綜上所述，改良式宮頸錐切術(shù)是1種安全有效的治療CIN 及其宮頸病變的手術(shù)方法。本研究表明，改良改良式宮頸錐切術(shù)，能有效減少手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量，減少術(shù)后的發(fā)熱率、出血率，減輕了患者的痛苦，提高了其生活質(zhì)量，對(duì)早期宮頸癌患者的診斷和治療中有重要的價(jià)值，值得在臨床工作中大力推廣。

[1] 胡向榮,吳勤麗,刁路明,等.宮頸上皮內(nèi)瘤變的環(huán)形電切術(shù)和陰道鏡活檢病理分析〔J〕.中國(guó)臨床保健雜志,2010,13(1):56-58.

[2] 畢雪玲.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效及高危型HPV檢測(cè)在術(shù)后隨訪中的價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4):417-419.

[3] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008： 316.

[4] Kocken M，Helmerhorst TJ，Berkhof J，et al． Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment:a long-term multi-cohort study〔J〕.Lancet Oncol，2011，12( 5):441-450.

[5] 劉建琴,彭 靜.宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)71例臨床病理分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(5):526-527,534.

[6] 董麗霞,趙 超,趙 昀,等.宮頸CIN3的診斷與治療——附301例病例分析〔J〕.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2011,12(1):7-9.

[7] 石杏先,孔繁斗.高度宮頸上皮內(nèi)瘤變99例臨床分析〔J〕.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(4):372-374,377.

[8] 萬(wàn) 磊,李隆玉,曾四元,等.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸病變中的價(jià)值分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(6):1213-1215.

[9] 謝 芳,李微微,李 珍,等.宮頸原位癌27例分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(3):378-379.

[10] Herod JJ,Decruze SB,Patel RD.A report of two cases of the management of cervical cancer in pregnancy by cone biopsy and laparoscopic pelvic node dissection〔J〕.BJOG，2010，117 (12):1558-1561.

[11] Dai HY，Duan YY，LiN W，et al.Diagnostic and therapeutic cold knife conization for cervical intraepithelial neoplasia〔J〕.Clin Oncol Cancer Res，2010，7(1):18-21.