大量輸血對(duì)凝血功能影響的臨床分析

梁 智，方 芳 (廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

輸血對(duì)于急性大失血、病情危重患者，是必不可少的搶救手段之一。大量輸血的定義為:成人患者在＜24 h輸注紅細(xì)胞懸液≥18 U(我國(guó)1 U紅細(xì)胞懸液為200 ml全血制備)或者＜24 h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3 U/(kg體重)［1］。大量紅細(xì)胞懸液在短期內(nèi)輸入，可引起諸多不良反應(yīng)，如凝血因子的稀釋、血小板的減少，出現(xiàn)凝血功能障礙。為了解大量輸血后凝血機(jī)制的變化，回顧性分析我院2006～2012年104例大量輸血患者病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本院2006～2012年104例大量輸血患者，男72例，女32例，男女比例2.25∶1，年齡16～65歲。

1.2 輸血前疾病:急性創(chuàng)27例，心臟手術(shù)16例，骨科手術(shù)17例，婦科手術(shù)13例，膽道手術(shù)15例，消化道大出血11例，肺癌5例。排除彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)及血液科疾病和肝硬化等可引起凝血機(jī)制異常的疾病。

1.3 方法:患者輸血前、輸血后均查凝血酶原時(shí)間(PT)、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和血小板。將患者分為單純紅細(xì)胞組(n=32例，A組)，輸注紅細(xì)胞及少量血漿組(血漿400～1 000 ml)(n=35例，B組)，輸注紅細(xì)胞及超過1 000 ml的血漿組(n=37，C組)等三組。

1.4 輸注的血液成分:成分血中紅細(xì)胞18～39 u，血漿最少400 ml，最多5 200 ml，冷沉淀10 u ～20 u，血小板 1 ～3 人份。單純紅細(xì)胞組僅輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞及少量血漿組和輸注紅細(xì)胞及超過1 000 ml的血漿組之中，同時(shí)輸注冷沉淀16例(每個(gè)冷沉淀10～20 U)，12例輸注血小板。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以s)表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異性比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者輸血前凝血功能基本正常，輸血后凝血機(jī)制變差，以A組最明顯，其次為B組，改變最小的C組。三組輸血前 PT、INR、APTT、FIB、PLT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，輸血后PT、INR、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低，A組最明顯，與B組、C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。三組輸血后PLT低，與輸血前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但輸血后3組之間差異無統(tǒng)計(jì)這意義。詳見表1。A組輸血前后PT、INR、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組前后PT、INR、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C組前后 PT、INR、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組輸血前后各項(xiàng)比較(s)

表1 三組輸血前后各項(xiàng)比較(s)

注:三組輸血前各項(xiàng)比較，P ＞0.05，三組輸血后 PT、INR、APTT、FIB 組間比較，P ＜0.05，PLT 組間比較，P ＞0.05

組別PT INR APTT FIB PLT A組 輸血前 13.04±2.46 1.14±0.2 30.64±5.73 3.56±1.04 236.43±56.62輸血后 31.27±8.74 1.17±0.71 53.92±18.8 1.51±0.69 76.17±27.93 t值 11.00 11.66 6.49 9 13.9 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 B組 輸血前 12.56±1.99 1.17±0.23 29.85±4.16 3.3±0.71 227.09±57.53輸血后 27.31±6.53 2.3±0.43 42.9±10.17 1.89±0.58 75.48±25.88 t值 12.20 11.66 6.82 8.84 13.81 P值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 C組 輸血前 12.69±1.7 1.12±0.22 29.81±3.88 3.29±0.63 227.74±63.66輸血后 24.35±4.98 1.98±0.33 38.9±8.15 2.21±0.49 76.66±27.88 t值 13.45 12.82 5.96 8.01 12.86 P值0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 討論

各種原因引起的大出血，可出現(xiàn)大量失血，引起失血性休克，對(duì)于這類患者，需迅速補(bǔ)充血容量，使血壓及其他生命體征的平穩(wěn)得以維持，紅細(xì)胞壓積維持于30%。補(bǔ)充大量的血容量主要是大量紅細(xì)胞和部分晶體液、人造膠體?；颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)輸入大量紅細(xì)胞，可造成諸多不良反應(yīng)，如凝血因子的稀釋、血小板的減少，出現(xiàn)凝血功能障礙，如果得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正，會(huì)引起DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道大量輸血 ＞2 500 ml者可能引起出血傾向;大量輸血＞5 000 ml時(shí)約1/3的患者有出血傾向［2－3］。大量輸血之后的凝血機(jī)制異常，原因較復(fù)雜，考慮有以下幾個(gè)因素有關(guān):①大量出血，機(jī)體大量的血小板及凝血因子流失，失血性休克，可引起持續(xù)的低血壓和低灌注，使組織嚴(yán)重缺氧和酸中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗。②輸注大量懸浮紅細(xì)胞，不含凝血因子和血小板，使患者機(jī)體內(nèi)的血小板和凝血因子被稀釋［4，5］。③庫(kù)存血溫度較低，大量輸注后可使患者血小板功能和凝血因子活性降低。另外大量輸血后血液被稀釋，導(dǎo)致纖維蛋白原缺乏，稀釋性血小板減少。本組3組都顯示大量輸血后凝血酶原時(shí)間(PT)、PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)率(INR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)和纖維蛋白原(FIB)及血小板下降。與輸血前差異有顯著性(P＜0.05)。與有關(guān)報(bào)道一致［6］。因此，大量輸血的同時(shí)改善凝血機(jī)制，防止出血繼續(xù)加重顯得非常重要。新鮮冰凍血漿(FFP)中含有多種凝血因子及生物活性物質(zhì)，主要用于補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙。冷沉淀主要含有Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子，另外還含有纖維結(jié)合蛋白(FN)以及Ⅸ、ⅩⅠ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等其他多種凝血因子，其Ⅰ因子(纖維蛋白原)、Ⅷ因子含量大約為血漿的10倍，在機(jī)體凝血過程中起重要作用。血小板在止血、凝血過程中發(fā)揮重要作用，血小板過低，可引起自發(fā)性出血和出血患者癥狀加重。本組病例顯示輸注400～1 000 ml新鮮冰凍血漿組的 PT、INR、APTT、FIB的變化，較單純輸血差異有顯著性(P＜0.05)，輸注新鮮冰凍血漿1 000 ml以上療效更明顯，差異有顯著性(P＜0.05)，并且輸注新鮮冰凍血漿超過1 000 ml組與輸注400～1 000 ml新鮮冰凍血漿組差異也有顯著性(P＜0.05)，說明新鮮冰凍血漿的用量與凝血機(jī)制的改變成正相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道早期高比例的FFP、血小板輸注可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。目前推薦輸注的RBC∶FFP∶血小板的比例為1∶1∶1，這一比例更加接近輸注全血，符合人體生理需求［7］。本組病例顯示輸注紅細(xì)胞及超過1 000 ml的血漿組凝血機(jī)制改變最小，考慮比較接近這個(gè)比例。但現(xiàn)在血源非常緊張，不僅不容易輸注高比例的 FFP、血小板，RBC∶FFP∶血小板的比例為1∶1∶1也不易達(dá)到，冷沉淀更不易得到。有文獻(xiàn)報(bào)道患者使用10～15 ml/kg的FFP，就可以維持30% 凝血因子，達(dá)到正常凝血狀況［8］。本組病例顯示輸注400～1 000 ml新鮮冰凍血漿組也能改善凝血功能障礙，與此相符。本組病例顯示冷沉淀、血小板用量偏少，考慮與血源緊張有關(guān)。因此，在大量輸血的同時(shí)及時(shí)輸注新鮮冷凍血漿和/或血小板，以及冷沉淀，特別是新鮮冷凍血漿，是預(yù)防和改善凝血功能障礙的重要措施之一，可避免出血加重。

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