陳 莉 張童茜

(蘭州大學第一醫(yī)院骨質(zhì)疏松科,甘肅 蘭州 730000)

2007～2008年在中華醫(yī)學會糖尿病學分會的組織下，在全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調(diào)查，通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20～30歲的成人患病率高10倍〔1〕。老年糖尿病患者多合并有心腦血管疾病，致使老年糖尿病患者的降糖安全性備受關(guān)注。本文擬分析基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療初診老年糖尿病患者的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2011年2月至2012年4月我科門診就診的初發(fā)老年糖尿病患者，經(jīng)葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查確診為老年糖尿病患者35例。男20例，女15例，年齡60～81〔平均(63.4±2.5)〕歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～30 kg/m2，空腹血糖(FPG)≥7.5 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)≥13.5 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.0，其中高血壓、冠心病及腦梗死患者占35%，合并心腦血管疾病及視力改變者23例(65%)。排除急性胰腺炎，肝腎功能不全者。

1.2研究方法 患者均從小劑量開始餐時服用阿卡波糖25 mg，3次/d及睡前皮下注射甘精胰島素(來得時)，從6 U起始，1 w后根據(jù)監(jiān)測FPG及2 h PG水平，調(diào)整阿卡波糖用量為50 mg，3次/d及甘精胰島素漸加量至8→10→12 U。預(yù)期血糖控制目標FPG 6～7 mmol/L，2 h PG 7～8 mmol/L，HbA1c為6.5%～7.5%。共觀察8 w，記錄每周監(jiān)測血糖結(jié)果及低血糖發(fā)生的次數(shù)及胃腸道不良反應(yīng)持續(xù)時間，出現(xiàn)的例數(shù)及嚴重程度。低血糖診斷參考標準為<4.5 mmol/L。

1.3統(tǒng)計學處理 采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血壓、血脂、BMI比較 治療前后血壓、血脂及BMI無顯著差異(P均>0.05)，見表1。

表1 治療前后血壓、血脂及BMI變化情況±s,n=35)

2.2主要指標觀察 與治療前比較，治療后2、4和8 w的FPG、2 h PG和HbA1c均明顯下降(P<0.05)，治療8 w后血糖和HbA1c完全達標(P<0.001)，見表2。

表2 治療前與治療后2、4和8 w FPG、2 h PG和HbA1c的比較±s,n=35)

2.3不良反應(yīng) 開始服用小劑量阿卡波糖后，8例腹脹與排氣增多，2例腹瀉，但程度較輕，不需要特別處理，隨用藥時間延長，癥狀逐漸減輕至消失；持續(xù)4 w左右，從開始至第8周僅1例輕度低血糖癥狀，分析原因后認為與進食不規(guī)律有關(guān)，調(diào)整進食時間后未再出現(xiàn)。

3 討 論

老年糖尿病患者絕大多數(shù)為2型糖尿病，異質(zhì)性較大，其年齡、病程、基本健康狀態(tài)、并發(fā)癥及預(yù)期生存期不同；而且新診斷的老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)，部分是以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。老年糖尿病在制定治療方案上與一般成人糖尿病雖相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點，盡管血糖控制是主要的，但注意減少其心腦血管風險和低血糖事件的發(fā)生更為重要，同時也要將血脂、血壓的控制和阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處等同于血糖的控制。

根據(jù)新指南的要求，老年糖尿病在選擇口服降糖藥時，應(yīng)注意以下事項：(1)老年人隨著年齡的增長常伴隨有器官功能減退，伴心、腎、肝、肺功能不全者，應(yīng)注意口服降糖藥的適應(yīng)證和禁忌證；(2)因老年人對低血糖的耐受性差，特別在病程長，已有高危心血管風險的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此，在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖，而且血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人〔1〕。早期應(yīng)用胰島素治療確能保護和恢復(fù)胰島β細胞功能，能有效地控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展〔2〕。但在胰島素治療的過程中，低血糖的發(fā)生率會增加，使其治療的有效性和安全性降低，從而導(dǎo)致了患者的致殘率、致死率增加〔3〕。為此，本研究選擇了基礎(chǔ)無峰值的長效胰島素(來得時)，作為24 h的基礎(chǔ)胰島素的補充，基礎(chǔ)胰島素補充治療的目的是維持24 h接近生理基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島素濃度，能夠控制夜間高血糖和黎明現(xiàn)象而不增加夜間低血糖的危險性〔4〕。同時選擇了阿卡波糖作為降低三餐后的血糖用藥。阿卡波糖具有獨特的消峰去谷的作用，正好補充基礎(chǔ)胰島素的不足，而且阿卡波糖95%是通過胃腸道代謝的，對肝腎影響甚小，Enc等〔5〕研究報道，阿卡波糖可通過促進胰島素樣肽-1及膽囊收縮素的釋放，輕度抑制食欲，從而達到減輕體重的作用，所以，二者結(jié)合，能很好地降低血糖，而且低血糖發(fā)生率低，正符合新版指南對老年糖尿病的用藥要求。本研究提示，在口服降糖藥阿卡波糖加每日睡前一次注射長效無峰值基礎(chǔ)胰島素的方案，不僅能有效降低老年糖尿病患者的血糖，而且還可以提高HbA1c達標。同時減少低血糖事件，簡化了老年糖尿病的胰島素治療，提高了老年糖尿病患者的依從性，不增加體重，尤其適合于老年糖尿病合并心腦血管疾病者，以實現(xiàn)平穩(wěn)降糖、安全達標的終極目標。

4 參考文獻

1中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年報)〔J〕.中華糖尿病雜志，2012；20(1)：S1-37.

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3Fisman EZ，Motro M，Tenenbaum A，etal.Is hypoglycaemia a marker for increased long-term mortality risk in patients with coronary artery disease? An 8-year-follow-up〔J〕.Eur J Cardiorasc Prev Rehabil，2004;11(2)：135-43.

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