肌層浸潤性膀胱癌患者保留膀胱術(shù)后的預(yù)后狀況研究

梁烽揚(yáng) 鄭業(yè)輝 李化升 羅書峰 羅 超 黎 鋒

近年來，臨床上肌層浸潤性膀胱癌(muscle-invasive bladder cance，MiBC)的病發(fā)率有增無減，膀胱部分切除手術(shù)(partial cystectomy，PC)是1種MiBC的治療選擇[1-2]。采用PC治療法在選擇性病例的治療中能夠取得與RC相近的療效[3]。本研究旨在為PC的選擇性應(yīng)用于MiBC的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年7月至2008年7月期間，確診為膀胱癌患者共50例，男性38例，女性12例，年齡范圍35～80歲，平均年齡(63.52±5.65)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由于身體不適合或不愿意行RC治療；②腫瘤尚未累及后尿道、三角區(qū)，且腫瘤個(gè)數(shù)≤3個(gè)，未見原位癌著；③肌層浸潤性膀胱癌。

1.2 方法

50例患者均進(jìn)行膀胱部分切除術(shù)配合輔助化療治療，具體方法：取平臥體位后，清掃盆腔淋巴結(jié)，于腫瘤邊緣2 cm處，對部分膀胱壁進(jìn)行充分切除，注意防止腫瘤的殘留與腫瘤種植，隨后于腫瘤床取活檢，對于腫瘤距離輸尿管口小于2 cm的患者，進(jìn)行輸尿管再植手術(shù)。術(shù)后按照GC方案或MVAC方案進(jìn)行輔助化療。

術(shù)后定期對患者進(jìn)行胸部X線片、膀胱鏡檢查、尿脫落細(xì)胞檢查、盆腔CT，并進(jìn)行隨訪，隨訪至記錄經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后發(fā)生肌層浸潤性復(fù)發(fā)的例數(shù)、PC術(shù)后發(fā)生局部單次或多次非肌層浸潤性復(fù)發(fā)等患者的例數(shù)以及存活例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

納入可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)以及生存的因素：年齡、性別、尿路上皮癌病史、腫瘤大小、病理分級、腫瘤數(shù)目、病理分期、是否侵犯淋巴管或血管、是否行輸尿管再植術(shù)等9個(gè)臨床病理特征，進(jìn)行Log-rank單因素分析，并采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后狀況及影響預(yù)后的單因素分析

隨訪至2013年7月，5年總生存率為60.00%(30例)，5年總復(fù)發(fā)率為46.00%(23例)，經(jīng)單因素分析后，不同的病理分期、是否侵犯淋巴管或血管以及是否行輸尿管再植術(shù)等患者的5年總生存率對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；是否出現(xiàn)尿路上皮癌病史、不同的腫瘤數(shù)目、是否侵犯淋巴管或血管以及是否行輸尿管再植術(shù)等患者的5年總復(fù)發(fā)率對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響預(yù)后的單因素分析(例，%)

2.2 影響術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率的多因素分析

采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，尿路上皮癌病史、淋巴血管侵犯、輸尿管再植術(shù)等是影響術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率的多因素分析

2.3 影響術(shù)后5年的總生存率的多因素分析

采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，淋巴血管侵犯、輸尿管再植術(shù)等是影響術(shù)后5年的總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響術(shù)后5年的總生存率的多因素分析

3 討論

目前，臨床上對于晚期膀胱癌患者，往往提倡保留其膀胱、提高其晚期癌癥的生活質(zhì)量水平，同時(shí)，該提倡方案也是治療膀胱癌晚期患者的臨床發(fā)展方向。而部分患者在追求生活質(zhì)量的前提下，往往選擇進(jìn)行膀胱部分切除術(shù)治療，但該手術(shù)的適應(yīng)證以及圍手術(shù)期輔助治療方式等方面，一直是臨床上爭論的焦點(diǎn)。Koga等[4]的研究中報(bào)道了46例行膀胱部分切除術(shù)治療的膀胱內(nèi)孤立或局限性腫瘤患者，術(shù)前均進(jìn)行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)與誘導(dǎo)劑量的放化療，中位隨訪時(shí)間45個(gè)月，15.00%患者出現(xiàn)局部表淺復(fù)發(fā)，低于本研究的5年總復(fù)發(fā)率為46.00%，這可能與隨訪時(shí)間有關(guān)。實(shí)際上，在本研究中50例肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行膀胱部分切除術(shù)配合輔助化療治療后，亦獲得比較滿意的臨床療效，隨訪至2013年7月，5年總生存率為60.00%，略高于馬寶杰等[5]報(bào)道的58.00%，此外，本研究中還納入了10例具有尿路上皮癌病史與11例發(fā)生淋巴血管侵犯的患者，而尿路上皮癌病史、淋巴血管侵犯等因素與膀胱部分切除術(shù)后的復(fù)發(fā)以及生存狀況均可能造成顯著的影響，因此，如果將具有尿路上皮癌病史以及發(fā)生淋巴血管侵犯等患者排除，則本研究中的5年總生存率可能還會上升，這將會達(dá)到與根治性膀胱切除術(shù)的治療效果。

本研究中納入9個(gè)可能影響術(shù)后復(fù)發(fā)率與生存率的臨床病理特征，并進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，無論是術(shù)后5年的總生存率還是術(shù)后5年的無復(fù)發(fā)率，侵犯淋巴血管、行輸尿管再植術(shù)等均是顯著影響因素，兩者的5年的總生存率與5年的無復(fù)發(fā)率對比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]結(jié)果相符，有研究指出，膀胱部分切除手術(shù)是一種保留膀胱的手術(shù)治療方式，術(shù)后往往會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，尤其是對于具有尿路上皮癌病史患者，術(shù)后的復(fù)發(fā)率將更高[7]，因此，在臨床實(shí)踐過程中，尿路上皮癌病史已經(jīng)成為肌層浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行保留膀胱手術(shù)的禁忌癥之一。本次研究分別對影響術(shù)后5年無復(fù)發(fā)率、5年的總生存率等進(jìn)行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，淋巴血管侵犯、輸尿管再植術(shù)等均是影響術(shù)后無復(fù)發(fā)率與總生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)的王平等[8]報(bào)道的結(jié)果一致。

在Bolenz等[9]的報(bào)道指出，肝血管指數(shù)(liver vascular index，LVi)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或根治性膀胱切除術(shù)后的疾病進(jìn)展以及預(yù)后狀況等方面，均具有顯著的相關(guān)性，但在盆腔淋巴結(jié)陰性患者中肝血管指數(shù)與根治性膀胱切除術(shù)后患者預(yù)后狀況的影響并不顯著[10，因此，在本研究中并未發(fā)現(xiàn)肝血管指數(shù)對患者預(yù)后狀況的影響。此外，在本研究中單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，病理分期對5年總生存率的影響顯著，但經(jīng)Cox回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，病理分期并未達(dá)到顯著性，這可能是由于本研究樣本容量較小有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大容量進(jìn)行研究。

綜上所述，肌層浸潤性膀胱癌患者保留膀胱術(shù)后的預(yù)后狀況，與淋巴血管侵犯、輸尿管再植術(shù)等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

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